Во время первого визита к гинекологу для регистрации беременности женщине необходимо провести измерение таза. Эти данные заносятся в медицинскую карту беременной, но повторные измерения в роддоме обязательны до наступления родов. Измерение важно для своевременного обнаружения анатомически узкого таза и выбора соответствующей тактики родоразрешения.
Нормальные размеры
Женский таз представляет собой цилиндрический короткий костный канал, в отличие от мужского таза в форме усеченного конуса. Структура этой области такова, что ребенок может беспрепятственно родиться по доступному каналу. Именно по этой причине у самок широкий лобковый угол, мысок крестца немного вперед, а копчик не так изогнут.
Кости покрыты слоями мышц и скоплением жировой ткани, количество которой сильно варьируется от женщины к женщине. Таким образом, несмотря на внешние различия в размере бедра, нормальный размер таза находится в относительно узком диапазоне.
Объем измеряется с помощью специального прибора, напоминающего изогнутый циркуль с бусинками на концах — таз. При измерении учитываются следующие размеры и расстояния:
- Distantia spinarum — щель между верхними передними концами тазобедренных костей. Обычно это 25-26 см.
- Distantia cristarum — число, обозначающее расстояние между самыми дальними точками гребней подвздошной кости, составляет 28-29 см.
- Distantia trochanterica — это расстояние, которое отражает расстояние между большими вертелами бедренной кости. Это самая высокая точка его тела. Обычно расстояние между вертелами составляет 30-31 см.
- Conugata externa — внешняя конугата, означает простой размер. Измеряется в положении лежа на спине с согнутой вниз и вытянутой вверх ногой. Один конец тазомера прижимается к верхнему краю лобкового симфиза, а другой конец — к надостной мышце. Обычно это расстояние составляет 20-21 см.
- Conugata vera — настоящий конъюгат. Его размер определяется путем подсчета — от длины внешней стяжки вычитается 9 см. Другой способ определения — отнять 1,5-2 см от сопряженной диагонали. Норма 11-12 см.
- Conugata diagonalis — это длина сегмента между выступающей точкой мыса крестца и верхним краем крестцового симфиза. Он определяется на основании влагалищного исследования и обычно составляет 12,5-13 см.
Правильно проведенное измерение позволяет определить группу риска по развитию осложнений во время беременности и родов.
Что входит в понятие узкого таза?
Если размер таза по любому из показателей отклоняется от нормы на 2 см и более, он считается анатомически узким. Однако основным показателем считается параметр истинного конъюгата. Оно должно быть больше 11 см.
Также существует понятие клинически узкого таза. Это функциональное состояние, которое развивается во время родов из-за несоответствия между размером головки плода и параметрами таза. Т.е. изначально результаты измерений могут быть в пределах нормы. Причины развития болезни:
- Самая частая причина — большой вес плода;
- неправильное положение головы малыша;
- Перенесенная беременность, в результате которой голова не может принять желаемую конфигурацию для родов
С клинико-анатомической точки зрения узкий таз требует особого подхода. Часто такие беременности заканчиваются родами путем кесарева сечения. Однако, хотя сужение, диагностированное во время родов, является абсолютным показанием к операции по спасению жизни ребенка и матери, анатомические особенности можно разделить на степени. Ведение беременных зависит от тяжести заболевания.
Заболевание встречается нечасто — выявляется в 3% случаев, а клинически только в 1,5–1,7% всех родов.
Какие формы сужения встречаются?
Единой классификации стриктур не разработано, поэтому используются разные подходы. В постсоветских странах это основано на форме и степени изменения размеров. Что касается формы, то конусность может быть частой или редкой.
К наиболее распространенным относятся:
- поперечно-конический;
- плоские, в том числе прямые, плоско-конические и с уменьшением диаметра прямой широкой части;
- в целом равномерно сужен.
Редкие формы составляют всего 4,4% от общего числа изменений. К ним относятся:
- косо смещенные и косые;
- изменения таза через наросты, опухоли костей, после переломов со смещением;
- другие формы.
Некоторые формы узкого строения таза у женщин, принятые классификацией видов на постсоветском пространстве.
Также используется другой подход к классификации патологии — по размеру истинной муфты. Частота появления также варьируется. Если при 1-й степени стеноза выявляется до 96% случаев, 2-я степень менее 4%, а 3-й и 4-й степени стеноза практически не возникает. Эта классификация включает следующие параметры:
- 1-я степень — 11-9 см;
- 2-я степень — 9-7,5 см;
- 3-я степень — 7,5-5 см;
- 4-я степень — менее 5 см.
Однако такой подход к определению степени стеноза не всегда информативен. Иногда поперечные размеры уменьшаются, а истинная конъюгата остается в пределах нормы. Затем используется классификация по степеням поперечно-крестцового таза:
- 1 класс, если поперечный размер входа 12,5-11,5 см;
- 2 сорт, если диаметр 11,5-10,5 см;
- 3 класс, когда диаметр входа уже 10,5 см.
Такой подход к классификации используется не везде. На Западе и в английской литературе существует разделение на тазовые формы, которые определяются в зависимости от результатов рентгенологических исследований:
- Гинекоид — соответствует строению нормального женского таза.
- Андроид — имеет особенности расположения и формы костей, как у мужчин — сужение книзу, выступающая точка крестца.
- Платипелоид — плоскоконический, таз выглядит уплощенным переднезадним.
- Антропоид — характерная для приматов форма, сужающаяся по бокам.
Особенности строения женского таза по западной классификации
На фотографиях по поперечному размеру проведена плоскость, разделяющая вход на две части — верхнюю и нижнюю. В зависимости от сочетания их форм создается 12 дополнительных конфигураций. Также существует различие между большим, средним и малым тазом, последний соответствует узкому тазу.
Причины неправильной формы
Тазовая кость образует связку для нижних конечностей. Он образуется в результате соединения нескольких костей: седалищной, лобковой и подвздошной. Сзади они связаны с крестцовым отделом позвоночника и используются для удержания вместе нижних конечностей.
Кости пояса нижних конечностей развиваются неравномерно. Ребенок рождается с костями, которые еще не срослись между собой хрящами. Самый интенсивный рост происходит в первые 3 года. Однако они не отрастают одним куском. Первое слияние происходит в возрасте 5-6 лет. К 7-8 годам седалищная кость и лобковая кость должны полностью зажить. К 14–16 годам все кости должны быть почти сросшимися, а к 20–25 годам между костями не должно оставаться хрящей.
Этапы роста пояса нижних конечностей также растягиваются со временем. У девочек поперечный размер входа очень быстро увеличивается в возрасте 8-10 лет, затем замедляется в возрасте 10-12 лет и снова интенсивно увеличивается в возрасте 14-16 лет. Переднезадний размер увеличивается постепенно.
Эти результаты должны быть приняты во внимание мамами девочек, учителями и спортивными тренерами. Если в период интенсивного роста действуют негативные воздействия, это приведет к смещению еще не сросшихся костей и образованию неправильной формы. К таким влияниям относятся:
- Тяжелая атлетика;
- неравномерное распределение нагрузки между правой и левой сторонами;
- неправильное сидение или стояние;
- прыжки с большой высоты;
- Прогулка на высоких каблуках.
Также отмечается, что роль играет правильно подобранная одежда. Узкие джинсы, сдавливающие бедра и ягодицы, подростку не пойдут на пользу.
Период внутриутробного развития также влияет на формирование костной и хрящевой ткани. Если у плода наблюдается дефицит необходимых веществ, наблюдается нарушение минерального обмена, это может сказаться на состоянии костного аппарата.
Причины изменений могут заключаться в характере питания, условиях жизни и социальной среде, перенесенных инфекциях. Полиомиелит, туберкулез костей и остеомиелит также могут иметь последствия для здоровья. Опасны также кости пояса нижних конечностей, позвоночник или сами ноги.
Благоприятные социально-бытовые условия, уровень медицинского обслуживания и отсутствие детского труда привели к исчезновению кривых, кифотизма, косого таза и тяжелых степеней искривления.
По каким признакам можно заподозрить сужение?
Внешний осмотр без определения размеров анатомически узкого таза не сможет точно определить степень сужения. Женские бедра отличаются высокой летучестью, а степень отложения жира не позволяет оценить параметры костей. Только использование тассометра обеспечивает точную оценку.
Анализ истории жизни может предложить изменение в размере. При травмах ног или позвоночника в детстве, диагностированном рахите, своевременно не пролеченном, патологии не избежать.
Акушерское интервью проводится на основе следующих показателей:
- время начала менструации, ее характер;
- История предыдущих беременностей и родов;
- Вес детей при рождении;
- Есть ли трещины и травмы, не расходится ли шов.
Это позволяет оценить репродуктивные функции, возможность естественных родов. Состояние скелетной системы, подвижность суставов, вес и рост, также необходимо оценить состояние беременной женщины. Поздний внешний осмотр позволяет заподозрить изменения в размерах. Анатомически узкий таз определяется углом его наклона. В норме это 45-55 °, а при патологическом стенозе намного больше. В этом случае крестец наклонен назад и поясничный лордоз более выражен.
Но одного измерения размера недостаточно. Параметры большого таза не всегда могут указывать на состояние родовых путей. В связи с этим используются дополнительные показатели:
- Боковое сопряжение — это зазор, равный 14,5-15 см. Измеряется между верхними концами тазовых костей с каждой стороны.
- Высота лобкового симфиза — это длина компактной костной части лобковой кости. Обычно это 5-6 см. Если это расстояние короче, истинный конъюгат также будет короче. Значит, таз узкий.
- Окружность таза — показатель условный, но нормой считается 85 см.
- Индекс Соловьева. Определяется исходя из окружности запястья. Нормальным считается 1,4-1,5 см. Повышенное значение указывает на большую толщину кости, что приводит к уменьшению емкости родовых путей.
- Крест Михаэлиса. Это хорошо видно на крестце. Обычно она правильной формы с почти ровными сторонами. При изменении формы костей пояса нижних конечностей происходит смещение мышц, составляющих ромб, и изменяется его конфигурация. Размеры диагоналей ромба в стандарте равны 10 и 11 см по ширине и высоте. Если разделить его пополам горизонтальной линией на 2 треугольника, высота вершины составит 4,5 см.
- Измеряется расстояние между внутренними частями седалищных бугров. Обычно это расстояние составляет 9,5 см.
Дополнительные исследования
Диагноз и степень сужения анатомически узкого таза не устанавливается с помощью единого метода обследования. Врач учитывает не только данные многочисленных измерений. При осмотре влагалища также необходима тщательная пальпация внутренних поверхностей кости. Они должны быть гладкими, без неровностей, шероховатостей и кривизны (экзостозов). Опытный врач может оценить емкость родовых путей.
Результаты акушерского осмотра дополняются рентгенологическим или ультразвуковым обследованием. Радиологическая визуализация противопоказана в начале беременности. Все органы и макеты расположены и отлиты. Поэтому воздействие радиации может привести к серьезным последствиям. Но этот метод безопасен, если ребенок уже находится в 38 неделе беременности: все органы уже сформированы, а краткосрочное облучение не может повредить их функцию.
Другая возможность реализации рентгеновского исследования состоит в том, чтобы исследовать строительство таза при подготовке к беременности. Перед запланированной концепцией важно оценить возможности вашего тела, чтобы скрыть здоровый плод и снизить риск нежелательных осложнений.
Радиологические испытания во время беременности не часто используются. У женщин, у которых нет неровностей во внешних измерениях и дополнительных параметрах и тех, в которых в прошлом не было заложенности, вы можете отказаться от рентгеновских фотографий. Поздние рентгеновские фотографии рекомендуются в следующих случаях:
- Существуют неровности в области таза и больших измерений таза;
- Согласно ультразвуковым испытаниям и способу подсчета плода, его размер превышает 4 кг;
- Если роды расширены;
- Клинически узкий таз был создан во время доставки;
- осложнения в виде ран, травмы пищевых продуктов;
- История использования акушерских клещей;
- Ранее травма плода;
- Презентация таза в настоящей беременности.
Ультрасонография — это безопасное исследование. Следовательно, его можно использовать для определения размера таза в любом возрасте беременности.
Вероятные осложнения
Роды с анатомически узким тазом могут вызвать осложнения, угрожающие жизни матери и плода. Такое состояние репродуктивного канала чаще вызывает неправильное расположение плода, которое остается до доставки. Это поперечное, наклонное или бессмысленное презентация. Даже в нормальном положении головки остается в течение длительного времени эластичной и не может нажать ввод в небольшой таз.
Роды с анатомически узким тазом на 3 градуса стеноза происходят имперской резкой.
Результат беременности зависит от степени стеноза. Если это степень 1, в отсутствие других противопоказаний возможна естественные роды. Если это степень 2, доставка может быть расширена. Более длительная продолжительность связана с риском предварительного загрязняющего плода. Укрепление 3 является абсолютной индикацией для имперской резки.
Если вы приняли решение о доступе к природе, обратитесь к следующим осложнениям:
- пренатальное или раннее высыление амниотической жидкости;
- Они выпадают из мелких частей плода;
- преждевременное размещение подшипника;
- Педальный лицемерие во время родов или травмы внутри травмы;
- аномалии во время доставки;
- хориамнионизма;
- Переход от анатомически узкого таза к клинически узкому тазу;
- Трещина лобкового потребления;
- напрягать нижний сегмент и растрескивание стебля матки;
- Урчо-секс и внутриобразные свищи, которые возникают в результате угнетения тканей до-плодовой частью;
- Риск кровотечения на третий период родов и в раннем слитке.
Анатомически узкий таз в акушерстве приводит к опасным на жизнь осложнениям. Механизм их образования связан с механическим дефицитом репродуктивного таза. Следовательно, вода, выходящая до того, как крайний срок не допускает вставку головы и создания контактного ремня. И большое количество амниотической жидкости может заключать в тюрьму свои руки или ногу ребенка, заставляя их выпадать из репродуктивного канала. В этом случае биомеханизм родов будет нарушен, они могут стремиться к ненормальной доставке.
Расхождение лонного сочленения
В период штамповки неверный выбор тактики труда может привести к симптомам восстановления лобковой связки. Разрыв этой связки крайне редко. Фактор, вызывающий это явление, расслабляется, который ослабляет картриджи и расслабляет камеру свободы. Вы можете подозревать трещину или список, когда вы не можете изменить положение тела в постель самостоятельно, и в лобковой области существует сильная боль. Однако точный диагноз определяется на основе рентгеновских изображений.
Лечение в этом случае заключается в строгой перевязке бедер и ягодиц и строгом постельном режиме. У некоторых женщин традиционная кровать заменяется гамаком, чтобы под действием собственного веса приблизить лобковые кости друг к другу. Если трещина диагностирована рано, на лечение хватит 2-3 недель. Если симптомы проявятся поздно, на выздоровление уйдет 3-4 недели.
Свищи
Механизм его образования связан с длительным давлением на ткани головки плода. В данном случае мы имеем дело с участком с нарушенным кровоснабжением. Ткани подвергаются гипоксии — кислородному голоданию и механическим травмам. Следовательно, позже на месте давления образовался свищ.
Эта патология диагностируется не сразу после родов, а намного позже. Сопровождается выделением кала, газов, гноя в связи с прямой кишкой и мочой в связи с мочевым пузырем из влагалища. Лечение в этом случае только хирургическое. Объясняется это тем, что в полости свищевого канала появляется выстилающий эпителий, который больше не сможет слипаться. Поэтому необходимо его иссечь, разделить вагинальный и ректальный каналы или каналы мочевого пузыря.
Опасность для ребенка
При узком тазе новорожденный также подвержен высокому риску травмы черепа. Особенно, если доставка задерживается. Специфическая структура человеческого черепа такова, что к моменту рождения он содержит только костные пластинки, соединенные между собой хрящом. Местами хрящ отсутствует, только плотная оболочка — родничок. После рождения они постепенно закрываются — хрящ прорастает, а затем заменяется костью.
При узком тазе новорожденный подвержен высокому риску травмы черепа.
Однако, если доставка задерживается на несколько или десяток дней, хрящ успевает немного подрасти. Поэтому головка плода не сможет принять конфигурацию, она будет испытывать сильное давление, что может сказаться на неврологическом состоянии малыша и характере созревания нервной системы.
Поэтому за такими малышками после родов следует наблюдать у невролога. В родильном зале при подозрении на черепно-мозговую травму у новорожденного обязательно присутствие педиатра-реаниматолога. При необходимости ребенок помещается под наблюдение в реанимационное отделение.
Какая тактика выбирается врачом?
Течение беременности при анатомически узком тазе не отличается от нормы. Трудности могут возникнуть ближе к дате доставки. Протокол требует проведения ультразвукового исследования в третьем триместре беременности. Это определяет часть плода до беременности. До 35-36 недели он находится в финальном положении. Это предел времени для внешней акушерской ротации. Однако при наличии других факторов риска этот метод не используется.
План родов составляется для каждой женщины индивидуально. Стеноз 1 степени не является показанием к операции. Однако при наличии отягчающих обстоятельств выбор делает врач. Факторами риска развития стеноза I степени являются:
- большие размеры плода, подтвержденные на УЗИ;
- анэнцефалическое предлежание;
- рубцевание матки после кесарева сечения или других операций;
- Хроническая гипоксия плода;
- Беременность после ЭКО;
- пожилой возраст роженицы;
- первая доставка;
- анамнез мертворождения;
- генитальные аномалии.
Если околоплодные воды прорываются преждевременно, проводят роды. Однако степень усадки не должна превышать первую, а других отягчающих факторов быть не должно.
Если выбрано вагинальное родоразрешение, всегда проводится функциональная оценка таза (определение Вастена, признаки Зангемейстера). Всегда делается партограмма (временная запись стадий раскрытия шейки матки), что предотвращает гипоксию плода. Большую часть времени женщину подключают к КТГ-монитору, чтобы оценить состояние плода и степень сокращений (см. Ссылку для получения дополнительной информации о процедуре).
Врач и акушерка должны быть готовы к выполнению эпизиотомии, щипцов или вакуум-экстракции. Должна быть обеспечена связь с педиатрическим отделением интенсивной терапии, чтобы новорожденному можно было оперативно оказать помощь в экстренных случаях.
Чтобы предотвратить кровотечение в послеродовом периоде, окситоцин вводят капельно. Этот гормон выделяется естественным путем и вызывает сокращение миометрия. Во время родов его применяют с осторожностью, чтобы не спровоцировать бурные роды и быстрые роды, опасные при узком тазе.
Уровень современной медицины привел к значительному уменьшению деформации костей таза. Поэтому матери девочек должны заботиться о репродуктивном здоровье дочерей в раннем детстве. Недаром дети проходят плановые осмотры у травматолога-ортопеда, который оценивает состояние тазобедренного сустава и других костей.
Правильное питание в детстве и прием витамина D в осенне-зимний период снизили заболеваемость рахитом, особенно в виде тяжелых форм, приводящих к деформации костей. По мере того, как вы становитесь старше, вам следует выбирать правильную обувь, следить за своей физической и профессиональной деятельностью, а в подростковом возрасте и за симптомами полового созревания. Тогда для девушки, планирующей беременность, состояние ее костного аппарата не будет препятствием для проведения родов.
