К сожалению, не все беременности заканчиваются родами. Репродуктивные потери могут быть вызваны множеством причин. Одна из них — неполная или замершая беременность. По медицинской статистике, на эту патологию приходится 15-20% репродуктивных потерь.
В настоящее время существует 2 варианта неудачной беременности: гибель эмбриона и отсутствие эмбриона. Важно понимать, что дифференциальный диагноз между ними не влияет на дальнейшую тактику лечения, но учитывается при оценке прогноза. Анэмбрионы выявляются чаще, и во многих случаях это состояние не связано с самопроизвольным абортом и поэтому требует искусственного прерывания замороженной беременности.
Анэмбриония – что это такое и почему развивается?
Эмбрион — это отсутствие эмбриона в развивающемся плодном яйце. Это состояние также называется синдромом пустого яйца. Это не редкая патология, которую можно диагностировать у первородящих женщин и женщин, уже имеющих здоровых детей.
В настоящее время выявлено довольно много возможных причин возникновения эмбриона. К ним относятся:
- Генетические аномалии обнаруживаются почти в 80% патологических состояний. Обычно они связаны с тяжелыми и / или множественными хромосомными аномалиями. Причем в случае анемии эмбриона эти аномалии являются качественными, а в случае гибели эмбриона и аборта — преимущественно количественными. Также возможны нежизнеспособные комбинации родительских генов или мутации в ключевых областях, ответственных за ранние стадии эмбриогенеза и синтез основных структурных белков в клеточных мембранах.
- Некоторые острые вирусные и бактериальные заболевания, возникающие на ранних сроках беременности и приводящие к повреждению тканей плода или трофобласта. Инфекции HST являются наиболее опасными в этом отношении, хотя другие патогены могут проявлять эмбриотрофию.
- Стойкие вирусные и бактериальные инфекции репродуктивной системы, приводящие к развитию хронического воспаления матки. В большинстве случаев данная патология протекает без выраженных клинических симптомов и выявляется после заморозки беременности.
- Воздействие радиации на развивающийся эмбрион.
- Экзогенное отравление: прием лекарств с эмбриотоксическим действием, злоупотребление лекарствоами, действие некоторых промышленных и сельскохозяйственных ядов (токсинов).
- Эндокринные нарушения у беременных. И наиболее критичным является дефицит прогестерона и нарушения его метаболизма, что является основной причиной патологии децидуализации эндометрия и неправильной имплантации плода.
В целом причины патологии в большинстве случаев остаются нераспознанными. Обычно можно установить только предполагаемую этиологию.
Генетическая диагностика абортированных тканей может выявить явные аномалии наследственного материала. Но, к сожалению, проверяется лишь очень небольшой процент случаев. Обычно он показан женщинам с акушерскими осложнениями в анамнезе, такими как преждевременный или самопроизвольный аборт в раннем гестационном возрасте. Однако даже этот диагноз не всегда достаточно информативен из-за ограничений современной генетики и высокой вероятности наличия других этиологических факторов.
Патогенез
Эмбрион — это следствие прекращения размножения и дифференцировки эмбриообласта, внутренней клеточной массы, группы клеток, которая в норме дает начало тканям плода. Причем это происходит на очень ранних сроках беременности (обычно 2-4 недели беременности), не нарушая развития мембран трофобластов. В результате так называемые пустое плодное яйцо, которое продолжает развиваться даже при отсутствии эмбриона.
К патогенетически важным факторам развития заболевания относятся:
- Унаследованные или приобретенные хромосомные аберрации и другие генетические аномалии. Они могут привести к серьезной десинхронизации развития эмбриональных тканей, критическим изменениям структуры коллагена и других белков, нарушению индукции дифференцировки и миграции делящихся клеток. Наиболее распространены аутосомные трисомы, моносомы, триплоидия и тетраплоидия.
- Чрезмерное образование циркулирующих иммунных комплексов в организме женщины. Их отложение в стенках мелких сосудов приводит к тромбоэмболии и другим критическим нарушениям микроциркуляции в области имплантируемого яйца. Наибольшее клиническое значение имеют антифосфолипидные антитела.
- Чрезмерная активация Т-хелперов с повышенной концентрацией и агрессией их секретируемых цитокинов. Эти вещества могут оказывать прямое и косвенное вредное воздействие на ткани плода, нарушая их распространение и дифференциацию. Фактически плодное яйцо в этом случае выступает мишенью для клеточного иммунитета. Причиной такого аномального иммунного ответа женского организма может быть хроническая инфекция эндометрия, гормональные отклонения, другие эндогенные факторы.
Важно понимать, что из анембриона организм женщины вырабатывает вещества, способствующие продлению беременности. Таким образом, в большинстве случаев самопроизвольный аборт не происходит. У пациентки развиваются и сохраняются симптомы беременности, повышается уровень ХГЧ в сыворотке крови. Поэтому базальная температура у эмбриона обычно не имеет особых характеристик. А первое раннее ультразвуковое исследование подтверждает успешную имплантацию плода в полость матки. Хотя беременность наступает, она развивается без ключевого элемента — эмбриона.
Как следствие, появляется возможность отклонить аномальное плодное яйцо. Это может быть диагностировано как неизбежный выкидыш (включая образование отделяемых ретроорбитальных гематом) или самопроизвольный выкидыш (выкидыш). Однако часто эмбрион диагностируется только при обычном обследовании, и в этом случае диагноз оказывается совершенно неожиданным и шокирующим. Такая беременность требует искусственного прерывания.
Как это проявляется?
Анэмбрионы не имеют собственных клинических симптомов, все возникающие нарушения обычно связаны с угрозой прерывания такой патологической беременности. К тревожным симптомам можно отнести наличие клинических признаков относительной недостаточности прогестерона, что создает предпосылки для самопроизвольного аборта. Поэтому поводом для обращения за медицинской помощью могут быть боли в животе и кровотечение, а у эмбриона они могут появиться практически в любой момент первого триместра.
Однако часто женщина узнает о патологии только на УЗИ на 10-14 неделе.
Диагностика
Как и при других типах потерянных беременностей, эмбрион выявляется в первом триместре. И главный диагностический инструмент для этого — УЗИ, ведь именно это обследование может выявить имеющиеся отклонения.
Однако достоверно симптомы можно обнаружить только после 8 недель беременности. На более ранних сроках визуализации часто бывает недостаточно из-за слишком маленького размера плода, поэтому нельзя исключать ошибочный диагноз. Поэтому при подозрении на замершую беременность и эмбрион рекомендуется проводить обследование несколько раз, повторяя процедуру на аппаратах экспертного класса с интервалом в 6-8 дней. В этом случае первоначальный диагноз пустого плодного яйца можно снять, если при следующем ультразвуковом обследовании можно визуализировать эмбрион с признаками сердцебиения и с достаточной динамикой развития.
Основные эхографические симптомы:
- Отсутствие желточного мешка с диаметром плодного яйца 8-25 мм;
- Отсутствие эмбриона в плодном яйце диаметром более 25 мм.
Дополнительные симптомы замершей беременности — неправильная форма плодного яйца, недостаточное увеличение его диаметра с течением времени, слабая фолликулярная реакция, отсутствие сердцебиения при сроке беременности 7 недель и более. Симптомы приближающегося раствора — изменение тонуса матки и появление отслойки ворсинок хориона с подхорионической гематомой.
Заподозрить анембрионию можно также путем динамической оценки уровня ХГЧ в крови. Повышение уровня этого гормона до нижней границы нормы должно стать основанием для дальнейшего ультразвукового обследования женщины. Важно понимать, что ХГЧ также вырабатывается при синдроме полого яйца. И его уровень при данной патологии будет практически нормальным, в отличие от замершей беременности, при которой нормально развивающийся эмбрион погиб. Поэтому отслеживание косвенных симптомов беременности и повышение ХГЧ в анембрионе нельзя отнести к надежным методам диагностики.
Разновидности
Возможны разные варианты синдрома пустого плодного яйца:
- Тип I анембриона. Эмбрион и его останки не визуализируются, размеры плодного яйца и матки не соответствуют расчетному сроку беременности. Диаметр яйца обычно не превышает 2,5 мм, а матка увеличивается только до 5-7 недель беременности.
- Анембрионы II типа. Эмбриона нет, но плодное яйцо и матка соответствуют сроку беременности.
- Резорбция одного или нескольких эмбрионов при многоплодной беременности. При этом одновременно визуализируются нормально развивающиеся и регрессирующие плодные яйца. Этот тип часто является эмбрионом ЭКО, если женщине имплантировано несколько эмбрионов.
Все эти разновидности определяются только на основании ультразвукового исследования, характерных клинических признаков у них нет.
Что делать?
Подтвержденная анембриония — показание к искусственному прерыванию беременности. При этом не учитывается возраст беременности, самочувствие женщины и наличие признаков возможного самопроизвольного аборта. Исключение составляют случаи, когда эмбрион является вторым плодом при многоплодной беременности. В этом случае выжидательная тактика, оценивая динамику оставшегося эмбриона.
Прерывание замершей беременности проводится только в условиях стационара. После опорожнения плода женщина должна находиться под наблюдением врача. Во многих случаях после этого назначается дополнительное фармакологическое, а иногда и физиотерапевтическое лечение, направленное на нормализацию гормонального фона, предотвращение воспалительных и геморрагических осложнений и устранение выявленной инфекции.
Для медикаментозного аборта при данной патологии возможно использование нескольких методик, выбор зависит от технической оснащенности медицинского учреждения и срока беременности. Их можно использовать:
- Медикаментозный аборт — прерывание беременности гормональными препаратами, провоцирующими отторжение эндометрия при имплантированном плоде;
- Вакуумная аспирация содержимого полости матки;
- Кюретаж — процедура, предполагающая механическое удаление плодного яйца и эндометрия специальным инструментом (кюреткой) после принудительного расширения цервикального канала с бульканьем.
Медикаментозный аборт для эмбриона возможен только на 6-8 неделе. На более поздних сроках беременности предпочтение отдается механическим методам и требуется общая анестезия. Выбор метода искусственного прерывания беременности определяет боль в животе после аборта, продолжительность реабилитационного периода, вероятность ранних и поздних осложнений.
Обследование после аборта обязательно должно включать ультразвуковое исследование. Это позволяет подтвердить полное опорожнение плодных оболочек и эндометрия и исключить нежелательные симптомы, такие как гематомы, перфорации или эндометрит.
Прогноз
Может ли эмбрион повторяться? Могу ли я иметь детей? Эти вопросы часто задают женщины, сделавшие аборт. К счастью, в большинстве случаев недуги не повторяются, и в последствии женщина успевает забеременеть и родить ребенка. Однако она входит в группу риска возможных осложнений беременности и родов. Поэтому в первом триместре обычно рекомендуется проводить динамический ультразвуковой мониторинг развития плодного яйца, определение гормонального фона и оценку системы гемостаза.
Постэмбриональная беременность теоретически возможна в следующем овуляторном и менструальном цикле. Но желательно дать организму время на восстановление. Поэтому рекомендуется начинать планирование зачатия ребенка не ранее, чем через 3 месяца после искусственного аборта. Если было сложно, реабилитационный период с соблюдением репродуктивного покоя продлевается до шести месяцев. Если у женщины диагностирован хронический эндометрит и различные инфекции, через 2 месяца после окончания лечения проводится контрольное обследование, и только после этого можно определить время повторной беременности.
Для предотвращения беременности предпочтение отдается барьерным методам и гормональной контрацепции. Подбор средств производится индивидуально. Внутриматочную спираль нельзя использовать сразу после перенесенной беременности, чтобы избежать развития эндометрита.
Профилактика
Первичная профилактика заключается в тщательном планировании беременности и проведении комплексного обследования. Если обнаруживаются какие-либо нарушения, они исправляются. Конечно, такие препараты не позволяют на 100% исключить вероятность патологии, но снижают риск ее развития.
Вторичная профилактика проводится, когда у женщины в анамнезе есть самопроизвольные аборты и эмбрион. Первая беременность с синдромом полого яйца — повод для более позднего обследования женщины на инфекции и нарушения гемостаза. Если ситуация повторяется, рекомендуется также провести генетическое тестирование супругов, чтобы исключить ненормальный наследственный материал. В некоторых случаях позднее зачатие лучше всего проводить с помощью ЭКО, чтобы можно было провести доимплантационную диагностику для выявления хромосомных аномалий у эмбрионов.
Анембриония диагностируется довольно часто. И, к сожалению, на данный момент нельзя полностью исключить такую патологию на этапе планирования беременности. Ведь она может развиться даже у полностью здоровых и обследованных пациентов. В этом случае перенесенная беременность не означает невозможности снова успешно зачать ребенка, большинство женщин после эмбриологии могут спокойно родить здорового ребенка.
