Чем опасен цитомегаловирус во время беременности и когда необходимо лечение?

Цитомегаловирус — один из самых распространенных патогенов на Земле. При этом большинство людей не подозревают о своем заражении, поскольку заболевание носит латентный характер и долгое время не проявляет четких клинических симптомов.

Однако для женщин детородного возраста быть носителем ЦМВ (цитомегаловируса) — достаточно серьезная проблема и требует особого внимания. Это связано с возможным внутриутробным инфицированием развивающегося малыша. Поэтому тест на ЦМВ входит в список тестов, рекомендуемых для планирования и беременности.

Что важно знать о цитомегаловирусе

Возбудителем цитомегаловирусной инфекции является крупный ДНК-содержащий вирус семейства вирусов герпеса. Он имеет сферическую форму и покрыт двухслойным внешним защитным покрытием. На его поверхности есть многочисленные выступы шиповидной формы, образованные молекулами липопротеинов. Они необходимы для распознавания клеток макроорганизмов, прикрепления к ним и имплантации в них.

К особенностям жизненного цикла цитомегаловируса можно отнести:

• склонность к длительному скрытому существованию после заражения, возможность реактивации в благоприятных для возбудителя условиях;
• в спящем состоянии вирус находится внутриклеточно; его геном интегрирован в ДНК клетки-хозяина и делится с ней, что способствует пассивному распространению инфекции в пределах одного типа ткани;
• возможность заражения практически всех клеток организма человека, хотя цитомегаловирус реплицируется в основном в фибробластах, эпителиальных и эндотелиальных клетках различной локализации, слюнных железах и лимфоцитах;
• Начало синтеза вирусной ДНК происходит не ранее, чем через 24 часа после попадания вируса в клетку;
• низкая репродуктивная скорость: репликация и последующее образование новых вирусных частиц занимает в среднем 20 часов, а высвобождаются они только на пятые сутки;
• зависимость скорости гибели клеток от массивного инфицирования тканей цитомегаловирусом; многократное проникновение возбудителя способствует сокращению жизненного цикла
• цитопатический эффект вируса, возникающий в результате его влияния на функционирование мембран инфицированных клеток, приводящий к образованию так называемых цитомегаловирус — гигантские круглые клетки, напоминающие глаза совы;
• активное выведение вирусных частиц с различными биологическими жидкостями;
• внутриклеточное паразитирование, что делает вирус устойчивым ко многим лекарствам.

Цитомегаловирус не имеет гендерных или возрастных предпочтений и может поражать людей всех рас. Он довольно устойчив в естественной среде, что объясняет его повсеместное распространение.

Эпидемиология

Цитомегаловирусная инфекция передается в основном контактным, воздушным и половым путем, и источником инфекции может быть человек без явных клинических симптомов заболевания. Это объясняет высокий уровень инфицирования в этой популяции. По данным ВОЗ, почти 90% городских жителей в развитых странах и 60-70% сельских жителей инфицированы вирусом. Более половины здоровых новорожденных становятся носителями ЦМВ к школьному возрасту.

Вертикальный путь передачи имеет большое значение и способствует внутриутробному инфицированию плода. Тот факт, что цитомегаловирус может проникать через гемато-плацентарный барьер на любом сроке беременности, способствует развитию врожденной цитомегаловирусной инфекции. Ребенок также может заразиться от инфицированной матери в родовых путях или во время кормления грудью. Плод также может заразиться вирусом от отца, если его сперма содержит ДНК патогена.

ЦМВ может передаваться при трансплантации органов и переливании крови (и компонентов крови) от инфицированных доноров. Заражение от зараженных медицинских инструментов во время различных медицинских процедур встречается редко.

Основные проявления приобретенной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция у людей, инфицированных в течение жизни, может проявляться в нескольких формах:

• Скрытая форма волны, вирус не вызывает никаких внешних симптомов, но может быть обнаружен лабораторными методами;
• субклиническая стойкая инфекция, симптомы минимальны и неспецифичны, вирусные частицы обнаруживаются в различных биологических выделениях инфицированного человека;
• возникновение заболеваний, связанных с ЦМВ: пневмонит, гепатит, паротит, цитомегаловирусный мононуклеоз, энтерит, энцефалит, нефрит, хроническая патология мочеполовой системы;
• генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции с полиорганным поражением и тяжелым течением, развитие деменции из-за хронического энцефалита, с множественными кровоточащими язвами в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Заболевание скрыто у подавляющего большинства людей, инфицированных цитомегаловирусом. В этом случае инфекция выявляется при целевых обследованиях при подготовке к трансплантации, донорстве, планировании беременности и лечении бесплодия.

Чаще всего активация вируса происходит при изменении иммунного статуса с развитием иммунодефицита любого происхождения. Это может произойти при ВИЧ, после тяжелых инфекций, после иммуносупрессивной терапии трансплантата, при некоторых заболеваниях крови и во время химиотерапии. Все это может привести к ослаблению иммунного контроля над существующей цитомегаловирусной инфекцией и переходом возбудителя в активную фазу. Реактивация ЦМВ во время беременности также не редкость.

Устранение (или коррекция) иммунодефицитов и постоянное лечение способствуют подавлению репликации вирусов, значительной очистке биологических жидкостей от вирусных частиц. Однако внутриклеточные патогены не устраняются, и инфекция переходит в латентную фазу. Повторное нарушение иммунного статуса вызывает повторное обострение цитомегаловируса.

Опасен ли цитомегаловирус во время беременности?

Цитомегаловирусная инфекция во время беременности может быть результатом первоначального инфицирования женщины или реактивации вируса, который у нее уже присутствует. Выраженность симптомов зависит от функционального состояния иммунной системы, которое влияет на скорость повышения уровня патогена, свободно циркулирующего в крови.

Острая инфекция ЦМВ во время беременности может проявляться в виде отравления и синдрома лихорадки с симптомами подчелюстных и околоушных желез, почек, печени и легких. Могут появиться слизистые выделения из носа, что в сочетании с интоксикацией дает основание для ложных предположений об ОРЗ. Также часто встречается вагинит с увеличенными выделениями из влагалища, голубовато-белого цвета и довольно жидкой консистенции. Эти симптомы цитомегаловируса во время беременности указывают на поражение всех новых органов, но не представляют угрозы для жизни женщины и ее развивающегося ребенка.

Но цитомегаловирус может поражать и внутренние половые органы. Это создает риск для безопасного течения беременности и увеличивает риск самопроизвольного аборта на ранних сроках беременности и преждевременных родов. А при наличии на фоне артериальной гипертензии преждевременная отслойка плаценты, обычно локализованная внутриутробно, возможна гибель плода.

Серьезная угроза — поражение плаценты цитомегаловирусом. Когда он производит кисты, он регистрирует его преждевременное старение. А в случае инфицирования на ранних сроках беременности может возникнуть интимное прикрепление к хориону матки, что может привести к атонии матки и кровотечению в послеродовом периоде.

Последствия цитомегаловирусной инфекции для плода

Наличие ЦМВ у беременной представляет прямую угрозу для ребенка. Внутриутробное инфицирование подвержено риску развития врожденной формы заболевания с тяжелыми осложнениями. По этой причине эта инфекция включена в группу эмбриопатогенных TORCH, и женщины, планирующие беременность, должны пройти обследование на цитомегалию.

В зависимости от срока беременности у новорожденного могут развиться симптомы острой цитомегаловирусной инфекции, последствия эмбриогенеза или симптомы хронического полиорганного поражения. Младенцы часто рождаются недоношенными с симптомами недоношенности. При этом возможно бессимптомное (изначально) течение болезни с проявлением последствий заражения после первых шести месяцев жизни.

Основными клиническими признаками врожденной внутриутробной инфекции у младенцев являются:

• У новорожденных может появиться бледность и желтуха кожи, а также характерные синие пятна и многочисленные экхимозы;
• склонность к длительной желтухе;
• сонливость, вялость и малоподвижность детей даже при наличии явного физического дискомфорта;
• стойкое и диффузное снижение мышечного тонуса, тремор в конечностях, отставание в двигательном развитии по отношению к сверстникам;
• нарушение сосания и глотания, что приводит к стойкой гипотрофии и полиповитаминозу
• микроцефалия (при заражении на ранних сроках беременности);
• Гематологические нарушения: смешанная анемия и тромбоцитопения;
• Цитомегаловирусный ретинит с потерей остроты зрения;
• Нейросенсорная тугоухость с тенденцией к прогрессирующей тугоухости;
• умственная отсталость;
• Интерстициальная пневмония, нефрит, миокардит, колит, панкреатит и поражение других паренхиматозных органов и головного мозга.

Если младенец заразился непосредственно перед рождением или во время прохождения через родовые пути, у него не будет признаков повреждения органа. Однако в первые 20-50 дней развивается болезненное состояние с клинической картиной, напоминающей острую респираторную инфекцию. Обычно она быстро устраняется благодаря притоку защитных антител в материнское молоко, и инфекция переходит в скрытую форму. Но у недоношенных и гипотрофных младенцев, особенно если они в первую очередь находятся на искусственном вскармливании и страдают иммунодефицитными состояниями, возможно более тяжелое течение болезни с тенденцией к генерализации.

Когда и кому нужно обследоваться на ЦМВ?

При отсутствии иммунодефицита имеющаяся цитомегаловирусная инфекция не представляет потенциальной угрозы для жизни и обычно не влияет на ее качество. Поэтому не существует единого рутинного скрининга населения на цитомегаловирус, а наличие симптомов инфекции (которое обнаруживается почти у 90% людей) не является основанием для принятия активных терапевтических мер.

Направления на исследования выдаются:

• женщинам с привычным срывом беременности в анамнезе;
• Бесплодные пары, в том числе готовящиеся к ЭКО и другим вспомогательным репродуктивным методам;
• Людям, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовых органов;
• Матери младенцев, рожденных с симптомами внутриутробной инфекции;
• Людям с иммунодефицитом;
• предполагаемые доноры.

Однако тестирование на цитомегаловирус при планировании беременности рекомендуется всем женщинам. Определение наличия инфекции и степени активности процесса поможет дополнительно оценить риск заражения плода.

Диагностика

Цитомегаловирусная инфекция не имеет характерных симптомов, поэтому клиническая диагностика затруднена. А главное — лабораторные исследования.

В настоящее время для диагностики используются:

• Метод культивирования (культивирование вируса, взятого из биологических жидкостей или тканей на специальных средах);
• ПЦР — позволяет определить даже следовые количества вирусной ДНК в исследуемом биологическом материале (мазок из уретры, влагалища, цервикального канала, крови, мочи, спинномозговой жидкости или слюны);
• ИФА — наиболее широко используемый тест, основанный на обнаружении различных классов специфических антител в крови;
• Цитология, которая использует микроскопическое исследование образцов биопсии для выявления характерных клеточных изменений.

Тест ELISA используется в повседневной клинической практике. Он недорогой, относительно несложный в техническом отношении и не имеет возрастных ограничений. Их можно повторять любое количество раз, что позволяет динамически оценить течение инфекции и приблизительно определить ее продолжительность.

Расшифровка ИФА

Тест ELISA определяет наличие и титр иммуноглобулинов Ig M и Ig G. Это разные классы специфических защитных антител, продуцируемых иммунными клетками. Их соотношение обязательно оценивается в случае положительного теста на цитомегаловирус при беременности.

Присутствие Ig M указывает на продолжающийся инфекционный процесс, признак недавней цитомегаловирусной инфекции или активации. Для обнаружения таких антител необходимо принять решение о необходимости лечения, а в случае беременности — комиссионную оценку риска для плода. Антитела Ig G указывают на наличие стойкого иммунитета. Они появляются через некоторое время после заражения и сохраняются на протяжении всей жизни. Именно этот класс антител дает организму иммунный контроль над вирусом, подавляя его размножение и распространение.

Результат до 0,9 МЕ / мл является нормальным значением Ig G для цитомегаловируса и указывает на отсутствие контакта с вирусом. Значение 0,9–1,1 МЕ / мл считается сомнительным, а значение выше 1,1 МЕ / мл — положительным. У детей до 3 месяцев уровень IgG не измеряется, ведь у них еще не выработались собственные антитела, а циркулирующие в крови комплексы были получены внутриутробно от инфицированной матери.

Положительный Ig M у беременных с сомнительными результатами Ig G указывает на активную стадию первичной инфекции. Сочетание низкого титра антител класса M с хорошим уровнем G является признаком реактивации хронической инфекции. Однако, если только Ig G положительный, диагностируется неактивная фаза заболевания (ремиссия).

Определение возраста заражения является прогностическим. Когда у женщины во время беременности активизируется хронический цитомегаловирус, его распространение ограничивается уже присутствующими антителами. В этом случае риск внутриутробного инфицирования плода составляет 3-5%. В случае свежей инфекции трансплацентарный путь передачи наблюдается почти у 60% беременных, что объясняется отсутствием защитных антител и свободным распространением возбудителя.

Тест ELISA не всегда достаточно надежен для определения возраста заражения. Более надежный результат может быть получен при тестировании обнаруженных G-антител на авидность к цитомегаловирусу. Определяется сила их связывания с антителами.

Чем стабильнее образующиеся иммунные комплексы, тем больше времени прошло с момента заражения. Авидность выше 35% указывает на то, что заражение произошло более 3 месяцев назад. Значение 50-60% считается пороговым значением, указывающим на то, что болезнь перешла в хроническую стадию. Высокоактивные антитела указывают на носительство или продолжающуюся хроническую инфекцию.

Носитель ЦМВ при беременности: что это такое?

Носитель цитомегаловируса — наиболее часто диагностируемое заболевание. Ей ставят диагноз, когда женщина ранее была инфицирована, но возбудитель в ее организме находится в неактивной фазе. На ее теле нет внешних признаков болезни, и тесты ELISA показывают только наличие очень активного IgG.

Выносливость не представляет опасности ни для женщины, ни для ее внутриутробного ребенка. Тем не менее рекомендуется, чтобы беременные женщины проходили повторное тестирование каждые 4-6 недель, чтобы исключить вирусную активацию. К счастью, в большинстве случаев инфекция ЦМВ не ухудшается во время беременности.

Как лечить цитомегаловирус при беременности?

Будет ли проводиться лечение цитомегаловируса во время беременности, зависит от активности процесса, возраста инфекции и наличия подтвержденного иммунодефицита у женщины.

Если полученные лабораторные данные указывают на наличие инфекции непосредственно перед зачатием или в начале первого триместра беременности, принимается выжидательная тактика. Введен динамический мониторинг эмбрионального развития. При наличии признаков аномального эмбриогенеза и пороков развития принимается решение о наличии медицинских показаний для прерывания беременности. Процедура проводится только с согласия женщины. Амниоцентез может быть выполнен для сбора околоплодных вод для анализа для подтверждения инфекции плода.

Лечение ЦМВ при беременности проводится при наличии недавно перенесенной инфекции (острая фаза заболевания) или реактивации имеющегося вируса. Назначаются противовирусные, витаминные и иммуномодулирующие препараты. Также можно использовать иммуноглобулины и интерфероны. По мере необходимости используются симптоматические препараты для облегчения состояния женщины. При поражении внутренних органов схема лечения дополняется препаратами для коррекции образовавшихся функциональных нарушений.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных — отнюдь не редкость. Однако, несмотря на распространенность и относительную доступность тестов, многие женщины не знают о наличии заболевания и не могут адекватно оценить риск для своего будущего ребенка. Хотя ЦМВ относится к группе TORCH, даже недавнее инфицирование беременной женщины не всегда наносит вред плоду. Более того, если цитомегаловирус лечить на ранних сроках беременности, инфекция может быстро стать неактивной, и можно избежать повреждения плаценты и эмбриона.