Что такое эндометрит, каковы его симптомы и методы лечения

chto takoe endometrit kakovy ego simptomy i metody lecheniya Статьи

Диагноз хронического эндометрита имеет решающее значение при обследовании женщин с бесплодием. Он относится к группе воспалительных заболеваний органов малого таза (ПОЗ) и занимает первое место среди них.

ИППП встречаются у 46-90% (по разным данным) женщин детородного возраста (средний возраст 36 лет). На их долю приходится 24% всех причин синдрома хронической тазовой боли, 3% внематочных беременностей, 45% выкидышей и 40% бесплодия. Хронические воспалительные процессы вызывают нарушения менструального цикла в 40-43% случаев, а в 80% случаев приводят к бесплодию.

Эндометрит — что это такое

Эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия), которая морфологически состоит из двух слоев — функционального и базального. Первый направлен в полость матки и состоит из одного слоя клеток цилиндрического эпителия. Между ними расположены железистые клетки, вырабатывающие защитную слизь, и большое количество мелких ветвей спиральных артерий. Во время каждой менструации функциональный слой клеток разрушается и удаляется вместе с кровью и слизью, а затем восстанавливается из клеток базального слоя в первой фазе менструального цикла.

Такие естественные защитные механизмы, как анатомические особенности строения, защитная слизь полости матки и цервикального канала, содержащая иммуноглобулины и антитела, кислая среда влагалища, микробиокиноз этих отделов, местная иммунная защита в большинстве случаев могут предотвратить развитие инфекций. в половых органах. При их нарушении в данном конкретном случае развивается острое или хроническое воспаление матки, проявление которого зависит от степени выраженности воспалительной реакции.

Острый эндометрит

Чаще всего это вызвано инфицированием мочеполовой системы вирусами простого герпеса и Эпштейна-Барра, микоплазмой и хламидиозом, уреаплазмой и цитомегаловирусом, кишечной палочкой, стрептококками, менингококками, энтеровирусами и трихомонадами, микобактериями туберкулеза. Реже заболевание вызывается условно-патогенными микроорганизмами. Обычно в культурах обнаруживается смешанная микрофлора.

К факторам риска, создающим в матке благоприятные условия для развития и размножения инфекционного возбудителя, относятся:

  • естественные роды и кесарево сечение, провоцирующие развитие послеродового эндометрита в 4-20% и 45% соответственно;
  • диагностические и лечебные (в случае кровотечения, замершей беременности) выскабливание и другие диагностические манипуляции, такие как гистероскопия и гистеросальпингография, зондирование полости матки, аспирационная биопсия эндометрия;
  • Введение или удаление внутриматочной спирали (ВМС) и искусственное оплодотворение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в сочетании с ВМС;
  • Самопроизвольное или вынужденное прерывание беременности, особенно инструментальными методами;
  • Менструация, инфекции влагалища и придатков матки и мочевыделительной системы, полипы цервикального и эндометриального каналов, миома матки;
  • Гормональные нарушения или прием гормональных препаратов (глюкокортикоидов);
  • ослабление общей иммунной системы из-за продолжительных или частых стрессовых состояний, диабета и других распространенных хронических заболеваний;
  • передача возбудителей через кровь или лимфу из хронических очагов инфекции (очень редко).

Наиболее вероятные факторы риска перечислены в первых четырех пунктах.

Клинические проявления

Симптомы острого эндометрита появляются через 3-4 дня после заражения. Заболевание начинается остро, проявляясь:

  1. Боль и чувство тяжести внизу живота.
  2. Общее недомогание, лихорадка.
  3. Обильные серозные или сочные, иногда с неприятным запахом выделения из влагалища.
  4. Кровотечение, если эндометрит развился после родов или аборта.

Если произошла стафилококковая инфекция, развивается острое гнойное воспаление матки (пиометра), при котором состояние значительно тяжелее из-за общей интоксикации. Сопровождается ознобом, высокой температурой, выраженной спазматической болью внизу живота, появлением обильных серозных и гнойных выделений, возможно развитие септического состояния.

Диагноз острого эндометрита ставится на основании собеседования, которое позволяет определить фактор риска и частично установить план лечения, клиническое течение и симптомы заболевания, а также гинекологические данные. Кроме того, клиническое исследование крови и мочи, ультразвуковое исследование, клинико-бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки, посев содержимого половых путей на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, при необходимости гистероскопия.

Принципы лечения

Лечение эндометрита (острого нелегочного эндометрита) состоит из удаления уретры матки с последующим выскабливанием, выскабливанием после самопроизвольного или искусственного аборта для удаления остатков плода, после родов для удаления дольок или остатков оболочек плода.

Затем назначают антибиотики, противовоспалительные и антибактериальные средства, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. Основным способом лечения эндометрита антибиотиками является использование препаратов широкого спектра действия, а также их комбинаций между собой и в сочетании с антибактериальными препаратами. Например, цефалоспорины широкого спектра действия или антибиотики пенициллинового ряда используются в сочетании с аминогликозидами, а также в их комбинации с метранидазолом или орнидазолом.

Если в мазках обнаружена анаэробная микрофлора, обязательно добавляют Орнидазол или Метранидазол, а при смешанных инфекциях — дополнительно проводят санацию влагалища местными средствами в виде гелей или свечей с антибактериальными препаратами (Полигинакс, Тержинан), полоскания антисептическими растворами ( Бетадин, Гексикон).

Дополнительно после уменьшения интенсивности воспалительных процессов (понижения температуры) используются физиотерапевтические процедуры — ультразвук низкой интенсивности, магнитотерапия, лазер, индуктотермия.

При остром гнойном эндометрите дополнительно применяют внутривенную терапию растворами, уменьшающими явления интоксикации и улучшающими реологические свойства крови, растворами белков. Также может потребоваться более радикальное хирургическое лечение (суправагинальная ампутация или экстирпация матки).

После острого эндометрита, особенно гнойного воспаления, в полости матки могут образовываться синехии (спайки, соединительнотканная перегородка).

Хронический эндометрит

По данным разных авторов, его частота составляет 10-85%. Такой широкий статистический диапазон объясняется сложностью диагностики, а также клинико-морфологического подтверждения (строение ткани).

В настоящее время клинико-морфологический синдром считается хронической формой эндометрита, при которой функциональные и структурные изменения эндометрия происходят в результате поражения клеток эндометрия инфекционным агентом. Последние препятствуют его циклической трансформации (отслойке и восстановлению), рецепторному ответу слизистой оболочки матки и способности имплантировать оплодотворенную яйцеклетку.

Некоторые авторы считают, что хронический эндометрит — понятие вовсе не клиническое, а морфологическое, и руководствоваться клиническими симптомами сложно. Очень часто женщины не сообщают о каких-либо воспалительных симптомах, а только при бесплодии. Только при диагностировании причины бесплодия бессимптомный эндометрит.

Аутоиммунные процессы при хроническом эндометрите

В последнее время VZMT считается инфекционным заболеванием, а затем развивается как патологический, самоподдерживающийся аутоиммунный ответ. Важным фактором его развития является отказ иммунной системы в результате ее дезадаптации. Возникающий вторичный иммунодефицит вызывает снижение сопротивляемости организма инфекционным агентам.

Активные вирусы или бактерии, которые являются антигенами и вызывают длительный хронический эндометрит, повреждают эпителиальные клетки с дополнительной выработкой антигенов в виде поврежденных белков собственной ткани эндометрия (аутоантигенов).

Кроме того, инфекционный агент препятствует образованию антител, что приводит к накоплению дополнительных антигенов. Активируется местная иммунокомпетентная система для нейтрализации антигенов. Он перегружен и постепенно истощается, участвуя в процессе ослабления общей иммунной системы организма, которая уже разрушает аутоантигены и здоровые ткани из-за отсутствия между ними белковой разницы.

Это означает, что иммунная система перестает различать поврежденные и здоровые клетки, в результате чего возникающий аутоиммунный механизм влияет на здоровый эндометрий. Хронический эндометрит превращается в спонтанный хронический воспалительный процесс — аутоиммунный эндометрит, для лечения которого больше не требуется инфекционный возбудитель. Следовательно, это часто не обнаруживается в исследованиях.

Таким образом, аутоиммунный эндометрит — не самостоятельное заболевание, а более поздняя стадия того же хронического эндометрита.

Можно ли забеременеть при эндометрите?

Чувствительность эндометрия, а значит, и репродуктивная функция на ранних стадиях хронического эндометрита, все еще сохраняется на удовлетворительном уровне благодаря наличию определенных компенсаторных механизмов. Их эффективность во многом зависит от наличия сочетанной патологии репродуктивных органов, активности возбудителя инфекции, адекватности гормональной регуляции, активности иммунной системы. Поэтому беременность на начальных стадиях хронического эндометрита вполне возможна.

Хронический эндометрит может развиться самостоятельно, незаметно, в результате действия факторов риска, перечисленных в разделе «Острый эндометрит», или острого эндометрита. Согласно современной классификации эндометриты условно делятся на:

  1. Конкретный. Пусковым механизмом развития воспаления являются практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, за исключением бифидо- и лактобацилл, которые могут вызывать острый эндометрит. Однако наиболее распространены уреаплазма и вирус генитального герпеса (около 80%), цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазма, гарднерелла и бактериальные ассоциации.
  2. Неспецифический, при котором в клетках эндометрия не обнаруживаются специфические инфекционные агенты. В этих случаях предрасполагающими факторами в основном являются длительное использование внутриматочных контрацептивов, длительный нелеченый бактериальный вагиноз, ВИЧ-инфекция и использование лучевой терапии при раке таза.

Клинические проявления

Заболевание характеризуется неспецифичностью клинических симптомов, длительным течением, малым количеством симптомов и их слабой симптоматикой или отсутствием симптоматики (в 35-40% случаев) и наличием скрытых форм. Клиническое течение отражает глубину функциональных и структурных изменений ткани эндометрия. Основные клинические симптомы:

  1. Обильное кровотечение во время менструации и увеличение продолжительности менструального цикла.
  2. Скудное кровопускание при месячных, объем которого не достигает даже физиологического уровня (50 мл).
  3. Кровянистые, серозные или серозно-пурпурные выделения или кровотечения между менструациями.
  4. Нарушения менструального цикла.
  5. Прерывистые, реже постоянные, необъяснимые, тянущие боли внизу живота и диспареунии.
  6. Бесплодие, привычные неудачи при беременности (выкидыши) и неудачное лечение ЭКО или переноса эмбриона.

Методы диагностики

Диагноз хронического эндометрита ставится на основании анализа следующих данных.

  • Анамнез (анамнез) заболевания;
  • симптомы, если таковые имеются;
  • Микроскопическое исследование мазков из влагалища, шейки матки и уретры;
  • результаты микробного посева, полимеразной цепной реакции (ПЦР) влагалищного содержимого, полости матки и цервикального секрета.
  • трансвагинальное УЗИ малого таза с УЗИ Допплером на 5-7 и 22-25 дни после начала менструации.
  • гистероскопия и биопсия эндометрия в первой половине менструального цикла (7-11 дни).

Как лечить эндометрит матки при хроническом течении

При лечении хронического эндометрита практикующие врачи в основном используют поэтапную схему. Его принцип следующий:

  1. I — устранение (удаление) возбудителей инфекций из эндометрия.
  2. II — восстановление уровня клеток иммунной системы.
  3. III — восстановление структуры эндометрия и экспрессии его рецепторов (чувствительность конкретного рецепторного аппарата клетки к воздействию эстрогенов и прогестерона).

Стадия I включает комбинации антибиотиков широкого спектра действия, которые легко проникают в клетку:

  • Препараты из группы нитроимидазолов с макролидами последнего поколения;
  • Цефалоспорины 3 поколения с макролидами;
  • макролиды с защищенными пенициллинами, например амоксициллин + клавулоновая кислота
  • Нитроимидазолы с фторхинолонами.

Одна из этих комбинаций применяется с 1-го дня менструации в течение 5-10 дней. При этом назначаются противогрибковые препараты — Леворин, Флуконазол, Кетоконазол и др.

При наличии анаэробных возбудителей в посев мазка добавляют метронидазол — в среднем на 10 дней. Смешанная инфекция является показанием к применению вагинальных суппозиториев и т.д. С комбинированными антибактериальными (Полигинакс) или антисептическими (Гексикон) средствами.

При обнаружении вирусных инфекций после антибактериальной терапии следует курс лечения противовирусными и иммуномодулирующими препаратами.

II этап — прием гепатопротекторных, метаболических (витамины, антиоксиданты, макро- и микроэлементы), ферментативных, иммуномодулирующих (биофлавоноиды) и препаратов микроциркуляции.

На третьем этапе максимальное значение придается физиотерапевтическим методам. Для этого используется лазерная терапия, в том числе внутривенное облучение крови лазерными лучами (ВЛОК), плазмаферез, грязелечение, магнитотерапия, ионтофорез ионами меди и цинка. Кроме того, стимуляция экспрессии рецепторов осуществляется циклической гормональной терапией прогестероном (дюфастоном) и эстрогенами и фитоэкдистероидами.

Среди исследователей нет единого мнения о необходимости антибиотиков и антибактериальных средств. Некоторые считают, что при отсутствии явного воспаления антибиотики не действуют и могут привести к дисбактериозу. Однако большинство клиницистов считают, что лечение эндометрита не может быть достаточно эффективным, если микробный фактор недооценивается и не используются антибиотики.

Отличия эндометрита и эндометриоза

Эндометриоз — это доброкачественное разрастание тканей, морфологические и функциональные особенности которого напоминают эндометрий. Эти ткани включают не только верхний слой последнего, но даже железистые клетки и опорную структуру соединительной ткани (крутой). Однако они похожи только на здоровую ткань эндометрия.

Молекулярные дефекты и генетические изменения в эндометриоидных клетках дают им возможность прорастать в соседние ткани и метастазировать с кровью и лимфой в более отдаленные органы, где они воспроизводят и разрушают здоровые ткани.

Очаги эндометриоза могут располагаться на придатках матки и в пространстве за ней (пространство Дугласа), на перегородке между прямой кишкой и влагалищем, на брюшине, на поверхности стенок кишечника и мочевого пузыря, в коже. рубцы, оставшиеся после лапароскопии. Изменения при эндометриозе обнаруживаются, гораздо реже, во влагалище и мочевом пузыре, в головном и спинном мозге, в легких.

Заболевание — процесс длительный и прогрессирующий, с обострениями. Это может способствовать воспалительным процессам, но не является их причиной. Эндометриоз по своим свойствам напоминает злокачественные новообразования, не имеет ничего общего с воспалительными и иммунными процессами при эндометрите и полностью отличается от них клиническим течением и результатами лабораторных и диагностических исследований.

Государственное автономное учреждение здравоохранения