Что такое гипоксия миокарда: описание симптомов, лечение, последствия и прогноз

chto takoe gipoksiya miokarda opisanie simptomov lechenie posledstviya i prognoz Статьи

Hydrousness миокарда является дефицит кислорода в мышцах миокарда, вызванной различными причинами.

Общие сведения

Статистически, Троуб нарушения структуры сердца почти ведущей причиной смерти у пациентов всех возрастов во всем мире. Факторы этого заболевания многообразны и не всегда можно точно определить, что именно поэтому они требуют тщательной диагностики и высокой квалификации педагога.

Тепло hypothage остра, но и в 70% случаев является следствием хронического недоедания мышечного слоя. Результатом этого является уменьшение усадки органа, недостаточный приток крови ко всем системам и серьезное нарушение пациента. Без лечения, смерть является наиболее вероятным результатом в среднесрочной перспективе.

Типичная клиническая разновидность этой патологии является ишемической болезнью сердца (ИБС — ишемическая болезнь сердца). Несколько реже атеросклероз. Возвращение к здоровью происходит в стационарных условиях и требуется длительное лечение фармакологического. В большинстве случаев это не удается достичь полного отверждения, но возможны различные варианты. Оценка требуется на месте, в зависимости от ситуации.

Патогенез и формы патологии

Каждый орган в человеческом теле нуждается достаточный запас кислорода. В случае ее нехватки, системы функционируют неправильно, и возникает много проблем, некоторые из которых могут быть опасными и привести к летальному исходу. Этот риск относится также к сердцам. Тепло hypothage происходит, когда сердечная мышца лишена кислорода.

Без кислорода, человеческий организм не может существовать, так как это влияет на производство энергии с помощью системы сотовой связи, что необходимо для жизни. Симптомы и лечение напрямую зависят от стадии заболевания. Две формы отличаются:

  • Пряный. Внезапное начало, почти 99% случаев пациенты умирают сразу.
  • Хроническое. Он может длиться в течение многих лет, и появляется только тогда, когда наблюдается патологическое повреждение органа.

Гипоксия указывает на более низкий уровень кислорода (менее 85%), в то время как стандарт 97-100%.

На первой стадии гипоксии, мышечная ткань поддаваясь, в результате которой происходит клетки и некроз образование. В случае необратимых последствий, не представляется возможным восстановить полную функцию сердца.

Эффекты гипоксических процессов в сердечной мышце

Нормальное функционирование сердца, которая обеспечивает циркуляцию крови по всему телу, требует постоянной доставки кислорода к миокарду. При острой гипоксии, это нарушается, и если отсутствие баланса между потребностями сердца и его поставки сохраняется, есть каскады клеточных, биохимических и воспалительных реакций, в конечном итоге вызывает гибель клеток миокарда клеток.

Некроз миокарда и ремоделирование желудочков

Степень повреждения клеток зависит не только от тяжести blooding расстройств, но и от их продолжительности и от потребности миокарда в то время. Значительные потери миокарда сотовой учебной программы могут происходить через минуту от остановки потока крови. Постоянная гипоксия приводит к необратимому повреждению миокарда после 20-40 минут, в этот период увеличивается до нескольких часов. Время некроза зависит от многих факторов, в том числе исходного уровня активности организма и дополнительного присутствия (байпас, дополнительный) коронарного потока.

Клетки, которые умирают в результате острой гипоксии разрушаются, а общая ткань (травмированы) создается на своем месте. Анатомическое строение камер сердца может быть значительно изменено. Левая камера, которая полностью основной функцией накачки, расширяется и становится сферической, и его усадка падает. Этот процесс называется клеточным ремоделирования и может быть замедлен путем соответствующего лечения.

Реперфузионное повреждение

Восстановление кровотока после эпизода острого инфаркта hypoxide может привести к дальнейшему повреждению ишемических клеток, называемой реперфузия. Этот процесс основан на взаимодействии между свободными радикалами кислорода, накопленными в ткани после эпизода гипоксии, и ионами кальция, выходящими из поврежденных миокардиоцитов. Это приводит к повреждению микрососудов, питающих сердечную мышцу, повышенному повреждению клеток и опасным для жизни аритмиям. Профилактические меры против реперфузионного повреждения неизвестны.

«Оглушенный» и «спящий» миокард

После острой гипоксии миокарда возникает временное нарушение функции миокарда. Возникает при кратковременном (5-15 минут) нарушении кровотока по коронарным сосудам и продолжается в течение нескольких часов или дней после устранения кислородной недостаточности. Это состояние называется оглушением сердечной мышцы.

Длительная острая гипоксия вызывает частичное или полное нарушение сократительной способности сердечной мышцы — «спящей» сердечной мышцы. Этот процесс можно обратить вспять, когда кровоток в коронарных артериях полностью восстановится.

Повреждение происходит из-за того, что важные энергетические метаболиты, такие как аденозин, расщепляются во время кислородного голодания. Это важно для сокращения мышечных волокон сердца.

Суть острой гипоксии миокарда

Это состояние возникает, когда поступление кислорода в сердечную мышцу внезапно снижается. Клетки не успевают адаптироваться к изменившимся условиям. У них продолжается метаболизм, но он становится неполным, накапливаются гипоксические метаболиты. Если гипоксия сохраняется, ткань миокарда погибает.

Клинически это состояние проявляется приступами боли в груди, их продолжительностью и интенсивностью. Позже возникает инфаркт — некроз сердечной мышцы с потерей ее сократительной функции.

Причины острой формы

Факторы развития кислородной недостаточности миокарда почти всегда возникают внезапно.

Первоначальный список выглядит следующим образом:

  • Коронарная недостаточность с последующим сердечным приступом. Суть процесса — значительное нарушение питания сердечной мышцы, кардиомиоциты погибают лавиной. Чем больше площадь некроза, тем больше вероятность смертельной гипоксии. Коррекция срочная, но эффект более чем неоднозначный. Смертность от болезни при поражении более 30% мышечного слоя составляет почти 60%. Основная причина смерти — нарушение кислородного обмена и сократимости миокарда.
  • Легочная эмболия, при которой сгусток крови блокирует более 70% просвета сосуда. Эта проблема особенно часто встречается у курильщиков и пьющих длительное время. Страдают также люди с избыточным гемоглобином и нарушенными реологическими свойствами жидкой соединительной ткани. Специфическая терапия требуется на этапе выявления проблемы. После начала тромбоэмболии, особенно при значительной артериальной окклюзии, шансы на выживание минимальны. Пациент теряет сознание через несколько секунд. Смерть наступает через 5-15 минут. Меры жизнеобеспечения малопригодны.
  • Утопление. В результате утопления блокируется газообмен в дыхательных путях. Гипоксия сердечной мышцы и головного мозга является причиной смерти пациентов, находящихся в воде. По этой причине людей после утопления, особенно длительного, трудно спасти.
  • Отравление угарным газом. В результате проникновения в дыхательные пути продуктов разложения древесины, пластика, других веществ. Благодаря быстрому введению кислорода есть шанс спасти человека.
  • Стремления. Попадание инородных тел, жидкости в трахею, бронхи. Это приводит к увеличению количества углекислого газа в кровотоке. Наблюдается недостаточный газообмен и гипоксия сердечной мышцы и мозга. Смерть наступает в течение нескольких минут, если не будет оказана первая помощь.
  • Острая пневмония, особенно двусторонняя. Без лечения, смертельный исход.

Эти факторы трудно исправить. Вот почему так высок уровень смертности от острой пневмонии.

Хронический вариант

Хроническая гипоксия встречается чаще всего. На его долю приходится до 70% всех клинически задокументированных ситуаций. На начальном этапе симптомы относительно легкие, затем наступает период серьезного ухудшения с усилением ограничений сначала на физическую активность, затем на профессиональную деятельность, и, наконец, мы доходим до точки, когда никакая механическая работа невозможна. Мало того, что работать невозможно, но даже делать домашние дела или вставать с постели становится подвигом.

Лечение эффективно только на ранних стадиях. Если основная причина не устранена, скорее всего, ваши симптомы уменьшатся, но не исчезнут полностью. Симптоматическое лечение может замедлить анатомические изменения миокарда, но не может полностью их устранить.

Вне зависимости от формы недостаток кислорода в сердце одинаков: в структурах сердца происходит нарушение обмена веществ (метаболизма), снижается функция кардиомиоцитов.

В результате возникает рефлекторное сужение (стеноз) коронарных артерий, которые отвечают за правильную трофику сердечной мышцы. В результате недостаточного питания мышц и активных клеток сократительная способность органа снижается. Результатом является сердечная недостаточность, которая приводит к гибели кардиомиоцитов, рубцеванию поврежденных участков и дальнейшей дисфункции. Это цикличный процесс. Если не разорвать порочный круг, смерть пациента — вопрос времени, чаще всего не существенный.

Причины хронического течения гипоксии

Возможные триггеры включают:

  • Атеросклероз. Атеросклеротические бляшки являются основной причиной как гипоксии, так и других процессов, вызывающих хроническую форму дефицита кислорода в сердце. Он бывает двух форм — блокирует артерии, включая коронарные артерии, холестериновыми бляшками. Липидные отложения образуются у пациентов с нарушенным обменом веществ. Внешне проявляется ожирением. Избыточный вес — это следствие, а не причина. Здоровое тело может справиться даже с избытком пищевого холестерина. Врачи это учитывают. Второй вариант — сужение. Сужение артерий. В результате курения или употребления алкоголя.
  • Низкая концентрация кислорода в воздухе. Не так сильно, как в случае пожара. Во время полного штиля в разгар сезона (летние месяцы) или при обычной смене климата сердце может не выдерживать нагрузки. Процесс адаптации к новой среде длительный. Если вы страдаете каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, проконсультируйтесь с кардиологом перед поездкой по делам, в отпуск или в любой другой жаркий регион.
  • Анемия. Хронический дефицит гемоглобина в кровотоке. Причин много, в основном связанные с диетой. Возможны длительные, но незначительные кровотечения. Факторы, связанные с потерей жидкой соединительной ткани, особенно часто встречаются у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, или у женщин с нарушенным менструальным циклом. Лечение проводится в срочном порядке. Сама по себе анемия не является серьезной, но сопутствующие ей осложнения серьезны. Курс лечения зависит от типа нарушения. Обычно это форма дефицита железа. Прием препаратов на основе этого элемента оказывается основным методом лечения. Продолжительность — несколько недель, максимум 2 месяца. Рекомендуется постоянный динамический мониторинг состояния пациента. Все отклонения требуют госпитализации.
  • Стенокардия. Тип острой коронарной недостаточности. Есть несколько форм этого процесса. Некоторые типы развиваются полностью в покое, часто ночью, во время покоя (вазомоторная стенокардия). Другие связаны с интенсивными физическими нагрузками и появляются после стресса, чрезмерной активности (напряжение стенокардии). Причины разнообразны, определяются на основании диагностических мероприятий. Суть патологии заключается в нарушении питания кардиомиоцитов в результате сужения артерии, что приводит к гипоксии сердечной мышечной ткани. Процесс похож на сердечный приступ, но менее агрессивен и не достигает точки, когда начинается лавинный некроз. Однако это тревожный сигнал и первый шаг к кризису. Лечение актуальна, контролируемая специалистом, используя ангиогенные моменты, если необходимо антигипертензивные препараты. Хирургическая операция является последним средством и указывается только по показаниям. Если нет никаких других вариантов лечения.

Факторы риска включают диабет и другие эндокринные расстройства, расстройства центральной нервной системы, потребление табачных изделий, алкогольных напитков. В большинстве случаев миокарда гипоксии указаны у мужчин старше 40 лет. Молодые люди реже падают на эту болезнь. Расположение — левая камера сердца, но есть исключения.

Клиническая картина

Симптомы патологии будут меняться в зависимости от курса обучения. Умеренный острое мышечное лицемерие:

  • уменьшенная емкость;
  • Общая слабость;
  • раздражительность;
  • сонливость;
  • Колебания настроения;
  • стресс;
  • Чрезмерная потливость.

Симптомы острых персонажей: не дыхание, удержание ритма, смерть.

В тяжелых случаях: Дыжая, прыжки давления, дыхательные недостатки, Синица, боль в груди с природой сжатия, сердцебиение.

На ранних стадиях хронической гипоксии симптомы мягкие, что затрудняет диагноз проблемы вовремя. По этой причине лечение часто задерживается, что увеличивает риск серьезных осложнений. Однако, несмотря на возможные трудности, опытный врач сможет определить наличие дефицита кислорода в сердечной мышце.

Гипоксия у беременных и новорожденных

У беременных женщин лицемерие миокарда возникает при падении уровня кислорода. Основными причинами этого состояния являются:

  • Zator, вызванный амниотической жидкостью, которая попадает в кровоток матери;
  • бронхиальная астма;
  • анемия;
  • Синдром гипервентиляции (одышка) с сопутствующим ожирением;
  • перинатальная кардиомиопатия, которая появляется в конце беременности и приводит к сердечной недостаточности;
  • пневмония;
  • pleuryna ODMA;
  • Легочная эмболия.

Эти условия не только вызывают симптомы дефицита кислорода в матери, но и влияют на плод. Другая причина гипоксии плода — это отказ от плода. Если в крови ребенка не хватает кислорода, тело компенсирует гипоксию, увеличивая частоту сердечных сокращений. Это первый симптом острых лишений кислорода в нерожденном ребенке.

Нотки у новорожденных вызваны неровностями легких, врожденными дефектами (размещение подшипников, постукивание или пуповины во время доставки). Мозг и сердце ребенка подвергаются урону. Чтобы предотвратить такую ​​ситуацию, применяются следующие меры:

  • Чистка дыхательных путей ребенка, первая стимуляция дыхания;
  • Правильная доставка, профилактика пуповых недостатков;
  • Мониторинг сердцебиения плода во время доставки, и, при необходимости, выполнить внезапное имперское сокращение;
  • Коррекция нарушений дыхания в новорожденном (катетеризация кислорода, лечение поверхностно-активного вещества и другие методы).

Если лицемерия миокарда сохраняется, новорожденный сердце быстро теряет способность адаптироваться через быстрее биться. Острая сердечная недостаточность развивается, угрожающие жизни.

Диагностика

Единственный способ определить, есть ли у вас хроническая гипоксия миокарда, существует всесторонняя оценка пациента. Некоторые из часто используемых тестов включают в себя:

  • Пульсоксиметрии. Это процентное содержание содержания кислорода в крови с помощью специального ручного устройства, размещенного по индексу или сердечному пациенту. Нормальное содержание кислорода крови (насыщенность) составляет не менее 95%. Если насыщение падает, пациент должен быть подвергнут дальнейшей проверки и причина, должны быть идентифицированы.
  • Тест ЭКГ является рутинным исследованием, проведенным у пациентов с или без пациентов. В сердечном исследовании у пациентов с этими заболеваниями, может быть эпизоды тахикардии или тахиаритмия пазухи, изменения в форме P_ (в случае бронхиальных и легочных заболеваний) и симптомов ишемии миокарда. Эти электрокардиографические изменения могут косвенно указывать на гипоксию миокарда, поскольку нет однозначных критериев.
  • ЭКГ с нагрузкой (велоэргометрия, тест на беговой дорожке) для выявления ишемических изменений во время физической активности.
  • Ежедневный мониторинг ЭКГ для диагностики отека Квинке и выявления аритмий.
  • Коронарная ангиография, выявляющая признаки атеросклероза.
  • Ультразвук сердца выявляет области пониженной сократимости, а также оценивает фракцию выброса и ударный объем, показывая, посылает ли левый желудочек достаточно крови в аорту. ЭхоКГ показывает нарушения локальной сократимости, участки «спящего» и «оглушенного» миокарда, признаки сердечной недостаточности.
  • Компьютерная ангиография коронарных артерий.
  • Клинические анализы крови для определения уровня гемоглобина и дальнейшая лабораторная диагностика для исключения анемии.
  • Рентгенография легких и оценка функции внешнего дыхания (ERF) при подозрении на бронхолегочное заболевание.
  • Для определения причины гипоксии используются общие и биохимические анализы крови, липидный спектр, маркеры поражения миокарда (тропонины) и гормональный статус.

Только внимательно изучив недомогания пациента и результаты анализов, а также проанализировав возможные причинные факторы, врач может составить представление о том, что вызвало гипоксию миокарда у данного пациента и какие меры лечения следует предпринять.

Лечение первопричины

По показаниям возможно хирургическое лечение.

Устранение симптомов

Принцип лечения гипоксии миокарда заключается в улучшении кровотока в сердечной мышце. В зависимости от тяжести заболевания врач подберет фармакологическую терапию, операцию или комплексный подход. Схема терапии индивидуальна, поэтому пробовать самолечение не рекомендуется.

Медикаментозные средства

Основной целью терапии гипоксических изменений сердца, помимо устранения их причин, является использование антиоксидантных и антигипоксических препаратов. Механизм действия препаратов этой группы заключается во влиянии на биохимические процессы окисления на уровне внутриклеточных структур и ингибировании или повышении активности некоторых ферментов (например, супероксиддисмутазы), участвующих в реакциях окисления. Кроме того, антигипоксические препараты положительно влияют на клеточные мембраны, увеличивая их текучесть, что приводит к лучшему потоку молекул кислорода внутри клетки.

Наиболее часто назначаемые препараты:

  • Мексидол. Механизм действия основан на подавлении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что снижает количество вредных продуктов этих реакций. Препарат рекомендован не только при хронической, но и при острых формах гипоксии миокарда, в том числе с первых суток острого инфаркта миокарда или инсульта. Мексидол вводят в течение первых двух недель внутривенно или внутримышечно в дозе, не превышающей 1200 мг в сутки.
  • Актовегин. Препарат представляет собой сухой депротеинизированный гемодериват крови теленка. Механизм действия основан на участии во внутриклеточных реакциях, эффект которых заключается в улучшении поглощения и использования кислорода клетками, что особенно важно при ишемии. Назначают на 5-10-дневный курс в виде внутривенных инъекций или инфузий (в одной ампуле содержится 40 мг / мл), а затем переходят на таблетки в течение 2-4 недель (в одной таблетке содержится 200 мг действующего вещества).
  • Милдронат, механизм действия которого аналогичен предыдущим препаратам, содержит структурный аналог вещества, обычно присутствующего внутри клеток — дигидрат мельдония. Показан при острых инфарктах и ​​хронической гипоксии головного мозга внутривенно в течение 5-10 дней (500 мг / 5 мл в ампуле), а затем в капсулах в течение 4-6 недель (500 мг в капсуле).
  • Предуктал влияет на транспорт основного энергетического субстрата в клетках сердечной мышцы — АТФ. Препарат назначают только в виде таблеток в течение длительного периода времени (по крайней мере, 1-2 месяцев) при лечении хронической гипоксии миокарда. Он доступен в виде 35 мг таблеток и капсул с модифицированным высвобождением с 80 мг в каждой капсуле.

Только врач ведущий после изучения и тщательного осмотра пациента решает предписывать это или другой препарат. Использованы несколько фармакологических групп:

  • Представитель антикоагулянтов и анти-агрегирующего аспирин. Препарат, который уменьшает способность крови к созданию тромбов. Это снижает риск возникновения заторов в коронарных артериях. Используется для профилактики острого сердечного приступа, удара головного мозга, острое кровоизлияния в мозге, тромботический осложнения после хирургических процедур, болезненный Dusznica.
  • Бета-блокаторы. Расслабьте мышцы сердца, замедляет действие сердца и понижает кровяное давление, что облегчает приток крови к сердцу.
  • блокаторы кальциевых каналов. Они расслабляют и расширяют кровеносные сосуды, увеличивает приток крови и уменьшить действие сердца.
  • Нитраты, такие как нитроглицерин. Он временно расширяет свет кровеносных сосудов, улучшает кровоток в артериях и венах сердца.
  • Препараты снижения уровня холестерина. Они включают статины, чили кислоты секвестранты, никотиновая кислота и фибраты соединений. Статины (аторвастатин, флувастатин, ловастатин и т.д.) снижают уровень холестерина «плохого» на 25-60% и повысить уровень «хорошего» холестерина фракции. Большинство современных руководств рекомендует статины как выбор препарат у больных с любой формой атеросклероза, у людей в возрасте 40-75 с диабетом и высокой концентрацией холестерина, без сахарного диабета с риском атеросклеротических поражений в течение 10 лет.
    7,5%.
  • Ангиотензин обращенных ингибиторов (ACEIs). Разрешение кровеносных сосудов и снижает артериальное давление. Чаще всего назначают у пациентов с гипертонией или диабетом, дополнительно с myocardacity гипоксии. «Ranolazine (Ranexa). Зельдена артерии и уменьшить грудь.

Хирургические методы

  • Ангиопластика и стентирование. Катетер (тонкая, длинная труба) вводится в penerated артерии. Небольшой воздушный шар Надувной расширить свет блюда. Затем провод трубки (стент) вводится, чтобы предотвратить повторное сужение. Операция не является открытой и осуществляется из сосудистого доступа.
  • Эксплуатация моста коронарной артерии. Хирург получает сосуд от другого тела и создает дополнительный путь для крови, чтобы избежать заблокированную части крови. Операция рекомендуется, когда существует значительный стеноз сосудов и тяжелой гипоксии.

Народные методы лечения

Прекращение физической активности и нагревание тела поможет выделить краткосрочную гипоксию миокарда. Если повреждение клеток серьезно, вы не можете восстановить их без медицинской помощи.

При хронической гипоксии для нормализации обменных процессов в сердце, в дополнение к лекарственным средствам, вы можете использовать:

  • смесь тертого чеснока и меда;
  • Варить от травы из Tashnik, ромашки и Хоторн;
  • Варить с мелиссой, валерианой, тмином, омелы;
  • Овсяный отвар.

Лечение в народные агент полезно только в начальной стадии заболевания. Для того, чтобы ликвидировать гипоксию кожи, используется олень из шиповника или черники плоды. Лица быстрой регенерации тканей, благодаря сильным анти-гипоксическим свойствам. Там нет более эффективного сока из березы. Суточная доза должна составлять 500 мл.

Питание

Особое внимание следует обратить на рацион в присутствии кислорода лишений. Диета, содержащая продукты, такие как гранат, свиная печень, зеленые яблоки и различные крупы имеют важное значение. Они помогают повысить уровень гемоглобина в крови.

Вероятные осложнения

  • Кардиогенный шок. Критическое падение миокарда мышечной усадки, а также давление крови. Смерть является наиболее вероятным сценарием. Это происходит почти 100% от ситуации.
  • Инфаркт. Miocyte некроз.
  • Остановка сердца. Внезапное, без перспектив восстановления.
  • Инсульт. Смерть нервной ткани. Это, как правило, ишемический разнообразие. Даже при хорошем лечении и выживании есть некоторые неврологические расстройства. Проявляется нарушением речи, зрения, слуха, параличом и парезом.
  • Отек легких.
  • Повреждение мозга.

Осложнения возникают после длительной нелеченой или острой инфекции.

Прогноз

Это зависит от причины. Острая летальность приближается к 90%. Хронический тип в этом плане более сложен. Принимается во внимание множество факторов: возраст, вес, пол, общее состояние здоровья, семейный анамнез, зависимости, реакция на лекарства, время постановки диагноза и т. д.

В большинстве случаев прогноз благоприятный при ранней диагностике. Выживаемость составляет 80% и выше минимум 7-10 лет. Сердечная недостаточность, тяжелая ишемическая болезнь сердца или недавний сердечный приступ снижают вероятность благоприятного исхода примерно наполовину, а иногда даже больше.

Профилактика

Как правило, любое заболевание легче предотвратить. Это касается и гипоксии сердечной мышцы. Чтобы этого не произошло, важно следовать нескольким простым рекомендациям:

  • Регулярные прогулки на свежем воздухе. Если есть возможность, раз в год отправляйтесь на море или в горы.
  • Настройте свой образ жизни. Занимайтесь спортом и избегайте вредных привычек.
  • Соблюдайте здоровую диету. Это предотвращает образование холестериновых бляшек.
  • Прием народных средств, таких как экстракты трав и отвары.
  • Состояние человека — это главное, на что нужно обратить особое внимание. Отсутствие эмоционального напряжения, сбалансированная работа, своевременное лечение заболеваний — все это помогает оставаться здоровым и значительно продлевать жизнь.

Родителей мальчиков-подростков часто интересует вопрос, можно ли их с таким диагнозом зачислить в армию. Однозначный ответ дать сложно. Если течение болезни не опасно для жизни, мальчика можно принять на службу. Однако вам нужно будет оценить его общее состояние здоровья. При тяжелых формах, конечно, мальчика не примут на военную службу, так как повышенные физические нагрузки могут только усугубить ситуацию.

Коллектив авторов с высшим и средним медицинским образованием, с многолетним опытом практической медицины, узких специалистов и врачей общей практики.

Государственное автономное учреждение здравоохранения