Желудочковая экстрасистолия – это аритмия, характеризующаяся незапланированными или преждевременными сокращениями сердечной мышцы.
Общие сведения
Внежелудочковые экстрасистолы встречаются в разных возрастных группах. В кардиологии различают желудочковые, желудочковые и предсердные экстрасистолы; наиболее часто встречаются желудочковые экстрасистолы (ок. 62%).
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) обусловлена преждевременной активацией миокарда по отношению к основному ритму, возникающей в проводящей системе желудочков, преимущественно из ветви Гиса и волокон Пуркинье. В записи ЭКГ желудочковые экстрасистолы в виде одиночных экстрасистол обнаруживаются примерно у 5% здоровых лиц молодого возраста, а при суточном мониторировании ЭКГ — у 50% обследованных. Частота желудочковых экстрасистол увеличивается с возрастом.
ЭВ могут возникать беспорядочно или через равные промежутки времени (каждый 3-й — тригимения, или 2-й — бигимения). ЭВ могут быть вызваны различными ситуациями (например, беспокойством, стрессом, алкоголем, кофеином, симпатомиметиками), гипоксией или электролитными нарушениями.
ЭВ могут восприниматься как неудачи или неудачные стимуляции; сами ВВ не пальпируются, но пальпируется последующее сокращение синуса. При частых ЭВ, особенно когда они возникают при каждом втором сокращении, могут возникать умеренные гемодинамические нарушения, так как частота синусового ритма уменьшается вдвое. Существовавшие ранее систолические шумы в сердце могут сильно усиливаться из-за увеличения наполнения и усиления сокращений после компенсаторной паузы.
Причины и провоцирующие факторы
Желудочковая экстрасистолия возникает на фоне органических заболеваний сердца, но может быть и идиопатической, то есть неустановленной природы. Наиболее часто развивается у больных с инфарктом миокарда (90-95% случаев), артериальной гипертензией, ИБС, постинфарктной кардиомиопатией, миокардитом, перикардитом, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией, легочно-сердечной недостаточностью, пролапсом митрального клапана, хронической сердечной недостаточностью. отказ.
К факторам риска относятся:
- шейный остеохондроз;
- ваготония;
- сосудисто-нервная дистония;
- эндокринные нарушения, нарушения обмена веществ;
- Хроническая гипоксия (при ночном апноэ, анемии, бронхите);
- Прием некоторых лекарственных препаратов (антидепрессантов, диуретиков, антиаритмических препаратов, передозировка сердечных гликозидов);
- плохие привычки;
- нерациональное питание;
- Чрезмерные физические и умственные нагрузки.
Желудочковые экстрасистолы могут появляться в покое и исчезать при физической нагрузке у людей с повышенной активностью парасимпатической нервной системы. Одиночные желудочковые экстрасистолы часто возникают без видимых причин у клинически здоровых лиц.
Патогенез
Термин «желудочковая экстрасистолия» (ЖЭС) относится к патологическому процессу в левом или правом желудочке, который вызывает преждевременное сокращение соответствующих отделов сердца.
Выделяют три механизма развития болезни:
- расстройство автоматизма;
- Триггерная активность;
- круговой путь волны возбуждения (повторный вход).
Расстройства автоматизма имеют тенденцию к увеличению частоты сердечных сокращений. Это связано с потенциалом подсознательного патологического очага, расположенного в желудочках. Под влиянием нормального ритма он переключается на пороговый ритм, что приводит к преждевременному сокращению. Аналогичный механизм характерен для аритмий, развивающихся на фоне ишемии миокарда, электролитной дисфункции, избытка катехоламинов.
Пусковая активность – это возникновение незапланированного импульса под влиянием постдеполяризации, которое связано с предшествующим потенциалом действия. Различают раннюю (реполяризация) и позднюю (реполяризация) триггерную активность. С ним связаны те экстрасистолы, которые возникают при брадикардии, ишемии миокарда, электролитных нарушениях, интоксикации некоторыми лекарственными средствами (например, наперстянкой).
Циркулярная волна возбуждения (ри-вход) возникает при различных органических заболеваниях, когда сердечная мышца становится неоднородной, препятствующей нормальному прохождению импульса. В зоне рубца или ишемии формируются участки неравномерного проведения и восстановления скорости. Это вызывает как одиночные желудочковые экстрасистолы, так и приступы пароксизмальной тахикардии.
Классификация
На основании суточного мониторирования ЭКГ по методу Холтера выделено шесть классов желудочковых экстрасистол:
- 0 степень — желудочковых экстрасистол нет;
- 1 степень — регистрируется менее 30 одиночных мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол в течение каждого часа мониторирования;
- 2 класс — более 30 частых мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол, регистрируемых в течение любого часа наблюдения;
- 3 класс – регистрируются полиморфные (многоочаговые) желудочковые экстрасистолы;
- Класс 4а — регистрируются мономорфные парные (2 одновременно) желудочковые экстрасистолы;
- Класс 4б – регистрируются парные полиморфные желудочковые экстрасистолы;
- 5 степень — регистрируются полиморфные желудочковые экстрасистолы (3-5 подряд в течение 30 секунд) и эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Желудочковые экстрасистолы 1 класса клинически не проявляются, не связаны с гемодинамическими нарушениями и поэтому классифицируются как функциональные. Желудочковые экстрасистолы 2-5 класса связаны с повышенным риском ФЖ и внезапной коронарной смерти.
Прогностическая классификация желудочковых аритмий выглядит следующим образом:
- доброкачественные желудочковые аритмии – характеризуются отсутствием симптомов органического поражения сердца и объективных признаков дисфункции мышц левого желудочка; риск внезапной сердечной смерти у них минимален;
- потенциально злокачественные желудочковые аритмии – характеризуются желудочковыми экстрасистолами на фоне органических изменений в сердце, снижением фракции выброса до 30%; они сопровождаются повышенным риском внезапной сердечной смерти;
- злокачественные желудочковые аритмии – характеризуются желудочковыми экстрасистолами на фоне тяжелого органического поражения сердца; они связаны с максимальным риском внезапной сердечной смерти.
По частоте возникновения желудочковые экстрасистолы определяются следующим образом:
- редко (менее 5 в минуту);
- умеренная частота (до 16/мин);
- Обычный (16 и более).
В зависимости от локализации возбуждения:
- Мономорфы (возникают из одного очага, имеют одинаковый вид на ЭКГ);
- полиморфные (разные места происхождения, комплексы при регистрации заметно различаются).
По ритмичности возникновения:
- двоеженство (каждая вторая схватка – экстрасистолия);
- тригеминия (каждая третья);
- квадригеминия (четвертая);
- спорадические (возбуждения без четкой последовательности).
Градация по Ryan
Классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), предложенная М. Райаном в 1975 г., используется до сих пор и предназначена для больных с инфарктом миокарда в анамнезе. Согласно этой градации аритмия делится на следующие степени:
- Эпизодов внезапных схваток нет
- Не более 30 в час, монотонно
- Более 30 дополнительных сокращений за 60 минут, монотопические
- Полиморфные, парные и сфокусированные с трепетанием и трепетанием
- Ранняя, разрывная, полиморфная, пароксизмальная желудочковая тахикардия
Ранние желудочковые экстрасистолы особенно опасны для жизни. Они возникают, пока продолжается деполяризация, и не дают сердцу расслабиться для нового сокращения.
Симптомы и клинические проявления
Больные с желудочковой экстрасистолией часто не имеют субъективных симптомов и выявляются только при проведении ЭКГ — либо рутинной профилактической ЭКГ, либо по какому-либо другому поводу. В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия проявляется дискомфортом вокруг сердца.
Желудочковая экстрасистолия, возникающая при отсутствии заболеваний сердца, может быть трудно переносимой больным. Развивается на фоне брадикардии и может сопровождаться сердцебиением (ощущением остановки сердца) с последующим учащением сердечных сокращений, с сильными одиночными ударами в грудной клетке. Эти желудочковые экстрасистолы возникают после еды, во время отдыха, сна или после эмоционального потрясения. Характерно, что они отсутствуют при физических нагрузках.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана при злокачественных желудочковых экстрасистолах, которые связаны с высоким риском внезапной сердечной смерти. С другой стороны, у больных с органическими заболеваниями сердца экстрасистолы появляются при физической нагрузке и исчезают при нахождении больного в горизонтальном положении. Желудочковые экстрасистолы возникают на фоне тахикардии. Они сопровождаются слабостью, одышкой, обмороками, ангинозными болями. Характерна пульсация вен шеи (венозные волны Корригана).
Желудочковая экстрасистолия на фоне вегетативной дистонии вызывает жалобы на раздражительность, повышенную утомляемость, периодические головные боли, головокружение, тревогу, тревогу, панические атаки.
Желудочковая экстрасистолия часто встречается у беременных наряду с тахикардией и болями в левой половине грудной клетки. При этом патология обычно протекает в легкой форме и хорошо поддается лечению после родов.
Диагностика
Диагностика по определению аритмий основана на стандартных методах. Первоначально врач-кардиолог или терапевт проводит беседу с больным, выявляя основные жалобы больного. Тестирование и аускультация помогают выявить признаки сердечной недостаточности и заподозрить проблемы с клапанами.
ЭКГ и холтеровское мониторирование
Электрокардиограмма является наиболее эффективным способом точного определения аритмии сердца, представляющей собой желудочковую экстрасистолию. Но выявить проблему в 100% случаев он не в состоянии, так как не всегда есть дополнительная стимуляция во время ЭКГ.
При необходимости диагностики используется 24-часовой мониторинг, называемый холтеровским исследованием. Это помогает выявить любой тип аритмии, особенно если аномалия носит временный характер. Регистрируя электрическую активность сердца, можно
- количество и морфология желудочковых синдромов;
- соотнесение их внешнего вида с физическими упражнениями или другими факторами;
- запись изменений в зависимости от сна или бодрствования;
- Заключение об эффективности медикаментозной терапии.
Электрокардиографические признаки
На ЭКГ желудочковая экстрасистолия выглядит так:
- Возникновение незапланированного комплекса QRS. Характеризуется отсутствием вестибулярного зуба, увеличением и деформацией. T имеет противоположное (диссонантное) направление. Чаще всего за ней следует полная компенсаторная пауза (изолина).
- Левожелудочковая экстрасистолия характеризуется высоким и широким зубцом R, за которым следует глубокий отрицательный зубец T в отведениях III, aVF, V1 и V2, как показано на рисунке. При этом наблюдаются глубокие и широкие S, высокие T в I, II, aVL, V5 и V.
- Правожелудочковые комплексы показывают обратную картину, +R и -T будут в I, II и левом грудном отведениях. Отрицательный R и положительный T в правых отведениях и aVF, изменения хорошо видны на фото.
- Часто встречаются интерполированные (инсерционные) экстрасистолы. На кардиограмме они проявляются как искаженный комплекс QRS, зажатый между двумя нормальными сокращениями и не имеющий компенсационного промежутка. Часто сопровождается брадикардией, что видно на фото.
Более того:
- ЭПИ, или электрофизиологическое исследование, показано двум группам больных. Во-первых, когда в сердце нет структурных изменений, но лекарства необходимо скорректировать. Во втором — наличие органических отклонений и постановка диагноза для оценки риска внезапной смерти.
- ЭКГ с усреднением сигнала — новый метод, перспективный для выявления пациентов с высокой вероятностью развития тяжелой ГЭЭ. Это также помогает выявить нестабильную желудочковую тахикардию.
Особенности терапии
Тактика ведения желудочковых экстрасистол после их обнаружения зависит от наличия других заболеваний, симптомов и надвигающихся аритмий. При отсутствии жалоб и выявлении редких хлопающих комплексов специальная терапия не требуется. Желательно отказаться от напитков с кофеином, отказаться от алкоголя и отказаться от курения.
Бета-блокаторы являются препаратами выбора, когда приступы сопровождаются клиническими симптомами, но имеют легкую форму и не влияют на гемодинамику. Иногда могут помочь валокордин или корвалол. Феназепам может помочь в некоторых случаях.
Некоторые специалисты используют антиаритмические препараты класса I. Однако недавние исследования подтверждают, что это нежизнеспособный выбор. Особенно опасно назначение этих препаратов при ишемии сердца или при активном миокардите. Смертность больных, применяющих эти препараты, увеличивается в 2,5 раза.
Бета-блокаторы рекомендуются пациентам с сердечной недостаточностью и ее симптомами, а также после инфаркта миокарда.
У пациентов со структурными заболеваниями сердца (например, аортальный стеноз, постинфарктный инфаркт) необходимость лечения сомнительна, несмотря на частые желудочковые экстрасистолы (>
10/ч) коррелируют с повышенной смертностью, так как ни одно исследование не показало снижения смертности на фоне антиаритмической терапии.
Смертность выше у пациентов, перенесших сердечный приступ при приеме антиаритмических средств I класса, чем при приеме плацебо. Вероятно, это связано с побочными эффектами антиаритмических препаратов. Бета-адреноблокаторы оказывают благоприятное действие при симптоматической сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда.
При злокачественной экстрасистолии больного госпитализируют и применяют следующие препараты:
- Амиодарон – используется отдельно или в комбинации с бета-адреноблокаторами (Конкор). В результате значительно снижается вероятность летального исхода у больных с нарушениями сердечного ритма. Интервал Q-T контролируется во время лечения.
- При неэффективности амиодарона применяют соталол.
- Если проблема связана с электролитным дисбалансом, пациенту назначают хлорид калия или сульфат магния.
- Лечение при легком течении длится несколько месяцев с контролем ЭКГ, затем рекомендуется постепенная отмена антиаритмических препаратов. Злокачественная патология требует более длительной терапии.
Когда необходимо делать операцию
Показанием к операции при данной аритмии является выявление не менее 8000 незапланированных сокращений в течение года при ежедневном мониторировании. В этом случае рекомендуется радиочастотная абляция (РЧА).
Катетер вводят в крупный сосуд (вену под ключицей или бедром) и проводят аппарат через сердце. Затем на место патологического возбуждения (прокола) воздействуют радиочастотным импульсом. Хочу отметить, что эта процедура обычно проходит успешно и ее эффективность достигает 90%.
Если ТЭЛА ухудшается во время физической нагрузки у пациентов с ишемической болезнью сердца, следует рассмотреть возможность чрескожной коронарной ангиопластики или шунтирования.
Осложнения
Возможные осложнения и эффекты Желудочковая экстрасистолия может осложняться изменением конфигурации желудочков, образованием тромбов, мерцательной аритмией, трепетанием предсердий, пароксизмальной тахикардией, хронической почечной, мозговой или коронарной недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда и внезапной коронарной смертью. У лиц старше 50 лет желудочковая экстрасистолия диагностируется в 40-75% экстрасистолических аритмий.
Прогноз
Течение желудочковой экстрасистолии зависит от ее формы, наличия органических заболеваний сердца и гемодинамических нарушений. Функциональные желудочковые экстрасистолы не опасны для жизни. Однако желудочковые экстрасистолы, возникающие на фоне органического поражения сердца, значительно повышают риск внезапной сердечной смерти вследствие развития желудочковой тахикардии и фибрилляции.
Профилактика
В целях профилактики желудочковой экстрасистолии рекомендуется:
- своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к нарушению сердечного ритма;
- избегать нерационального употребления наркотиков;
- рациональное и сбалансированное питание;
- отказ от вредных привычек;
- адекватный ночной сон;
- избегать стрессовых ситуаций;
- Рациональный режим труда и отдыха;
- достаточная физическая активность;
- нормализация массы тела.
Приверженность является ключом к долголетию пациента.