Общая информация о болезни
Делирий — внезапное, нестабильное и обычно обратимое психическое расстройство. Расстройство характеризуется неспособностью к концентрации, спутанностью сознания, неспособностью ясно мыслить и колебаниями уровня восприятия (осведомленности).
Делирий – это патологическое психическое расстройство, а не болезнь. Хотя этот термин имеет конкретное медицинское определение, он часто используется для описания путаницы любого типа.
Делирий никогда не бывает нормальным состоянием и часто указывает на обычно серьезную, недавно развившуюся патологию, особенно у пожилых людей. Людям с этим расстройством требуется срочная медицинская помощь. Если причина делирия выявляется и лечится быстро, расстройство обычно поддается лечению.
Поскольку делирий является преходящим расстройством, трудно оценить частоту этого расстройства в популяции. Делирий встречается у 15-50% госпитализированных больных в возрасте 70 лет и старше.
Делирий может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у пожилых людей. Делирий часто встречается у людей, живущих в домах престарелых. Если расстройство возникает у молодых людей, причиной обычно является употребление лекарствоов или опасное для жизни заболевание.
Причины и факторы риска
Развитие или обострение многих заболеваний может вызвать делирий. Бредить может любой человек, если он серьезно болен или принимает лекарства, влияющие на работу мозга (психотропные препараты).
В целом наиболее частыми причинами делирия являются:
- Лекарства, в частности антихолинергические средства, психотропные препараты и опиоиды;
- обезвоживание;
- Инфекции, например пневмония, заражение крови (сепсис), инфекции, распространяющиеся по всему телу или вызывающие высокую температуру тела, и инфекции мочевыводящих путей
- Почечная недостаточность, печеночная недостаточность и низкий уровень кислорода в крови (гипоксия, которая может возникнуть при пневмонии), особенно когда эти проблемы начинаются внезапно и быстро прогрессируют.
Другие причины включают госпитализацию, хирургическое вмешательство, отмену лекарств, определенные расстройства и отравления.
Делирий может быть следствием менее серьезных заболеваний у пожилых людей, а также может наблюдаться у пациентов с инсультом или деменцией, болезнью Паркинсона или другим заболеванием, вызывающим дегенерацию нервов. К этим факторам относятся:
- Легкое заболевание (например, инфекция мочевыводящих путей);
- сильный запор;
- боль;
- использование мочевого катетера (тонкая трубка для отведения мочи из мочевого пузыря);
- обезвоживание;
- длительное недосыпание;
- сенсорная депривация (включая социальную изоляцию и отсутствие подходящих очков или слуховых аппаратов).
У некоторых пациентов причину установить не удается.
— Госпитализация.
Госпитализация, особенно в отделении интенсивной терапии (ОИТ), может облегчить или спровоцировать делирий.
В отделении интенсивной терапии больных изолируют в комнате, в которой обычно нет ни окон, ни часов. Таким образом, пациенты лишаются обычной сенсорной стимуляции и могут запутаться. Сон нарушается персоналом, который будит пациентов ночью для наблюдения и лечения, а также громкими сигналами мониторов, домофонов, голосами в коридоре или сигнализацией. Более того, в ОИТ поступают пациенты с тяжелыми заболеваниями и лечатся препаратами, повышающими вероятность делирия.
У пациентов в отделении интенсивной терапии могут быть судороги, которые не вызывают судорог (так называемые бессудорожные судороги). Эти припадки могут вызывать делирий, но их нельзя распознать, потому что они не сопровождаются припадками или другими обычными симптомами припадков. Если судороги не распознаны, пациенты могут не получить адекватного неотложного лечения.
— Хирургическое вмешательство.
Делирий также очень распространен после операции, возможно, из-за хирургического стресса, использования анестетиков во время операции и послеоперационных обезболивающих (анальгетиков).
Делирий также может возникнуть у людей незадолго до операции, если они не имеют доступа к ранее употребляемым веществам, таким как лекарствои, алкоголь или табак. Когда люди перестают употреблять эти вещества, у них могут возникнуть симптомы отмены, включая делирий.
— Использование лекарствоов.
Наиболее распространенной обратимой причиной делирия является прием лекарств. Распространенными причинами у молодых людей являются употребление запрещенных лекарствоов и острое отравление алкоголем. У пожилых людей причиной обычно являются отпускаемые по рецепту лекарства.
Психотропные препараты непосредственно воздействуют на нервные клетки головного мозга, иногда вызывая делирий. К ним относятся:
- Опиоиды (включая морфин и меперидин);
- Седативные средства (включая бензодиазепины и снотворные);
- нейролептики;
- Антидепрессанты.
Многие другие лекарства также могут вызывать делирий. Вот некоторые примеры:
- Антихолинергические препараты, в том числе многие безрецептурные антигистаминные препараты;
- амфетамины и кокаин, являющиеся стимуляторами;
- циметидин;
- кортикостероиды;
- дигоксин и некоторые другие препараты, применяемые для лечения сердечных заболеваний;
- леводопа;
- Миорелаксанты.
— Прекращение приема лекарств.
Делирий также может быть результатом внезапной отмены длительного лечения, например седативных средств (таких как бензодиазепины или барбитураты) или опиоидных анальгетиков.
Делирий часто встречается у алкоголиков, которые внезапно прекращают пить алкоголь (также называемый алкогольным делирием), и у героиновых наркоманов, которые внезапно прекращают пить.
— Расстройства.
Аномальные уровни электролитов в крови, таких как кальций, натрий или магний, могут нарушать метаболическую активность нервных клеток и приводить к делирию. Электролитный дисбаланс может быть результатом приема диуретиков, обезвоживания или таких заболеваний, как почечная недостаточность и запущенный рак.
Делирий часто вызывается очень высоким (гипергликемия) или очень низким (гипогликемия) уровнем глюкозы в крови.
Гипотиреоз (гипотиреоз) вызывает делирий, сопровождающийся сонливостью (вялостью). Сверхактивная щитовидная железа (гипертиреоз) вызывает бред с сопутствующей гиперактивностью.
При развитии невыявленной печеночной или почечной недостаточности препарат может вызвать делирий при длительном приеме, даже если до его приема не было осложнений. При таких заболеваниях печень или почки не перерабатывают и не выводят лекарства должным образом. В результате препарат может накапливаться в крови и попадать в мозг, вызывая делирий.
У молодых людей (после исключения употребления лекарствоов и алкоголя) делирий обычно вызывается:
- Состояние, которое непосредственно влияет на мозг, например, инфекция головного мозга, такая как менингит или энцефалит.
У пожилых людей причиной часто являются:
- Обычная инфекция, такая как инфекция мочевыводящих путей, пневмония или грипп.
Такие инфекции могут косвенно влиять на головной мозг.
Энцефалопатия Вернике, возникающая в результате тяжелого дефицита витамина В, тиамина, может вызывать спутанность сознания и делирий. Без лечения энцефалопатия Вернике может вызвать серьезное повреждение головного мозга, кому или смерть.
У молодых людей частой причиной делирия является проглатывание ядов, таких как медицинский спирт или антифриз.
Признаки и симптомы
Делирий обычно начинается внезапно и прогрессирует в течение нескольких часов или дней. При делирии действия больных могут различаться, но примерно напоминают действия человека, находящегося в состоянии опьянения.
Отличительной чертой делирия является неспособность сосредоточиться.
Больные с делирием не могут сосредоточиться, поэтому у них возникают проблемы с обработкой новой информации и они не помнят недавние события. Поэтому они не понимают, что происходит вокруг них. Больные приходят в замешательство. Внезапная дезориентация во времени и часто в пространстве (где они находятся) могут быть ранним симптомом делирия. Если расстройство серьезное, пациент может не знать, кто он или кто другие люди вокруг него. Мышление смазано, больные с делирием перескакивают с одной темы на другую в разговоре, иногда их речь становится бессвязной.
Уровень их восприятия (осведомленности) может быть неравномерным. Это означает, что пациент может быть чрезмерно возбужден в какой-то момент, а затем вскоре после этого впасть в сонливость и вялость. Другие симптомы также часто меняются в течение нескольких минут и обычно усиливаются к вечеру (феномен, называемый ночной спутанностью сознания).
Больные с делирием часто спят беспокойно или путают свой цикл сон-бодрствование, то есть спят днем, но не спят ночью.
Пациенты могут испытывать причудливые, пугающие зрительные галлюцинации — видеть объекты или людей, которых на самом деле не существует. У некоторых пациентов развивается паранойя или бред (ложные убеждения, обычно основанные на неверной интерпретации восприятий или переживаний).
Характер и настроение могут измениться. Некоторые больные становятся настолько тихими и оторванными от реальности, что никто не замечает развития у них расстройств. Другие становятся раздражительными, беспокойными и могут бродить из угла в угол. Пациенты, у которых развивается делирий после приема седативных препаратов, как правило, становятся очень сонливыми и замкнутыми. Пациенты могут стать агрессивными и гиперактивными при приеме амфетаминов или прекращении приема седативных средств. У некоторых больных эти два типа поведения чередуются.
Состояние может длиться в течение нескольких часов, дней или даже дольше, в зависимости от его тяжести и причины. Если причину делирия быстро не выявить и не лечить, пациенты становятся все более сонливыми и ни на что не реагируют, им требуется интенсивная стимуляция, чтобы оставаться активным (состояние, называемое ступором). Сопор может привести к коме или смерти.
Диагностика
Врачи могут заподозрить делирий на основании симптомов, особенно если пациент не может сконцентрироваться и если его или ее способность концентрироваться колеблется от минуты к минуте. Однако легкий делирий может быть трудно распознать. Врачи могут не распознать это расстройство у госпитализированных пациентов.
Большинство пациентов с подозрением на делирий госпитализируются для обследования и защиты себя или других от травм. Диагностические процедуры в больнице проводятся быстро и безопасно, а любые диагностированные нарушения можно быстро лечить.
Поскольку расстройство может быть вызвано серьезным заболеванием (которое может быстро привести к летальному исходу), врачи стараются выявить причину как можно скорее. Как только причина выявлена, ее лечение часто может устранить расстройство.
В первую очередь врачи пытаются отличить делирий от других расстройств, нарушающих психические функции. Для этого врачи собирают как можно больше информации об истории болезни пациента, проводят медицинский осмотр и анализы.
— Медицинская история.
Друзей, членов семьи или других наблюдателей просят предоставить информацию, поскольку больные бредом обычно не могут отвечать на вопросы. Вопросы охватывают следующие темы:
- Как началась путаница (внезапно или постепенно);
- Как быстро это произошло;
- Каким было физическое и психическое здоровье пациента;
- Какие лекарства (включая алкоголь и лекарствои, особенно если вы молоды) и добавки (включая лекарственные травы) принимаете;
- Если вы недавно начали или прекратили прием каких-либо лекарств.
Информацию также можно получить из медицинских записей, от специалистов службы неотложной медицинской помощи или из доказательств, таких как пустые флаконы из-под таблеток и некоторые документы. Такие документы, как чековая книжка, недавние письма или уведомления о неоплаченных счетах или пропущенных встречах, могут указывать на изменения в умственной деятельности.
Если делирий сопровождается возбуждением и галлюцинациями, делирием или паранойей, расстройство следует отличать от психоза, вызванного психическим заболеванием, таким как маниакально-депрессивный психоз или шизофрения. У больных с психозом, вызванным психическим заболеванием, не наблюдается дезориентации, потери памяти или изменения уровня восприятия. Психоз, начинающийся в пожилом возрасте, обычно является признаком бреда или слабоумия.
— Физикальное обследование.
Во время физического осмотра врачи ищут признаки заболеваний, вызывающих делирий, таких как инфекции и обезвоживание. Также проводится неврологическое обследование.
У пациентов с подозрением на делирий проводят оценку психического статуса. Первые вопросы задаются, чтобы определить, является ли основное расстройство неспособностью сконцентрироваться. Например, пациенту зачитывают краткий список и просят повторить его. Клиницист должен определить, воспринимает ли пациент (запоминает) то, что ему читают. Инвалиды этого сделать не могут. Оценка психического состояния также включает другие вопросы и задания, такие как проверка кратковременной и долговременной памяти, называние предметов, написание предложений и рисование фигур для предметов.
— Тесты.
Образцы крови и мочи обычно собирают и анализируют, чтобы определить условия, вызывающие делирий. Например, дисбаланс электролитов и глюкозы в крови, заболевания печени и почек часто вызывают делирий. По этой причине врачи обычно проводят анализы крови для определения уровня электролитов и глюкозы в крови, а также для оценки функции печени и почек.
Если ваш врач подозревает, что у вас заболевание щитовидной железы, могут быть выполнены тесты для оценки функции щитовидной железы. Если ваш врач подозревает, что причиной могут быть определенные лекарства, проводятся тесты для определения уровня в крови. Такие тесты помогают определить, достаточно ли высок уровень лекарствоов, чтобы оказать вредное воздействие, и не принял ли пациент слишком большую дозу.
Бактериальный посев проводится для выявления инфекции.
Выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Тест, который регистрирует электрическую активность в головном мозге (электроэнцефалография или ЭЭГ), иногда проводится, чтобы определить, вызван ли делирий судорожным расстройством.
Электрокардиография (ЭКГ), пульсоксиметрия (с использованием датчика для измерения уровня кислорода в крови) и рентген грудной клетки используются для оценки функции сердца и легких.
У пациентов с лихорадкой или головной болью может быть выполнена люмбальная пункция для получения образца ЦСЖ для анализа. Этот тест помогает врачам исключить инфекцию или кровотечение в области головного и спинного мозга.
Лечение
Большинство пациентов с делирием госпитализируются. Однако, если причину делирия можно легко устранить (например, низкий уровень глюкозы в крови), пациентов обычно в течение короткого периода времени госпитализируют в отделение неотложной помощи, а затем выписывают.
— Лечение причин.
Как только причина выявлена, проводится немедленная коррекция или лечение. Например, врачи лечат инфекции с помощью антибиотиков, обезвоживание с помощью жидкостей и растворов электролитов путем внутривенных инъекций, а делирий, вызванный алкогольной абстиненцией, с помощью бензодиазепинов (и мер, помогающих пациентам продолжать пить).
Немедленное лечение болезни, вызывающей делирий, обычно предотвращает необратимое повреждение головного мозга и может привести к полному выздоровлению.
По возможности следует избегать любых лекарств, которые ухудшают ваше состояние.
— Общие рекомендации.
Общие меры также важны.
Обстановка должна быть максимально тихой и спокойной. Комната должна быть хорошо освещена, чтобы пациент мог распознавать предметы и людей в комнате и знать, где они находятся. Размещение часов, календарей и семейных фотографий в комнате помогает сориентироваться. По возможности персонал и члены семьи должны поощрять пациентов и напоминать им об их настоящем времени и месте. Процедуры должны быть объяснены до и во время. Пациенты, которые используют очки или слуховые аппараты, должны иметь их под рукой.
Пациенты с делирием склонны ко многим расстройствам, включая обезвоживание, недоедание, недержание мочи, падения и пролежни. Позаботьтесь о предотвращении этих проблем. Таким образом, пациентам, особенно пожилым, может быть полезно лечение многопрофильной командой, в которую входят врач, лечебная физкультура и эрготерапевт, медсестры и социальные работники.
— Снижение возбуждения.
Пациенты, которые очень взволнованы или галлюцинируют, могут причинить вред себе или своим опекунам. Такие травмы можно предотвратить следующими мерами:
- Рекомендуется присутствие члена семьи с пациентом.
- Поместите пациента в комнату рядом с постом медсестер.
- Больница может предоставить дежурного, который будет находиться рядом с пациентом.
- По возможности не используйте такие устройства, как капельницы, катетеры для мочевого пузыря или мягкие удерживающие устройства, так как это может усилить спутанность сознания и тревогу пациента, увеличивая риск получения травмы.
Тем не менее, мягкая иммобилизация иногда необходима во время пребывания в стационаре, например, чтобы пациент не вытащил подсоединенную капельницу или чтобы предотвратить падение. Ограничения осторожно применяются обученным персоналом и часто снимаются и прекращаются как можно скорее, поскольку они могут расстроить пациента и усилить его возбуждение.
Лекарства, уменьшающие ажитацию, используются только после того, как все другие меры были испробованы и оказались неэффективными. Два типа лекарств обычно используются для контроля ажитации, но ни один из них не идеален:
- Наиболее часто используются нейролептики. Однако нейролептики могут продлевать и ухудшать состояние возбуждения, а некоторые из них также обладают антихолинергическими эффектами, вызывая спутанность сознания, нечеткость зрения, запор, сухость во рту, головокружение, затрудненное начало и продолжение мочеиспускания и потерю контроля над мочевым пузырем. Новые нейролептики, такие как рисперидон, оланзапин и кветиапин, имеют меньше побочных эффектов по сравнению с нейролептиками предыдущего поколения, такими как галоперидол. Однако новые препараты, применяемые в течение длительного времени у пациентов с деменцией, могут увеличить риск инсульта или смерти.
- Бензодиазепины (разновидность седативного препарата — лекарства, используемые для лечения тревожных расстройств), такие как лоразепам, используются, если делирий возник после отмены седативного препарата или употребления алкоголя. Бензодиазепины не используются для лечения делирия, вызванного другими состояниями, поскольку они усиливают спутанность сознания, сонливость или и то, и другое, особенно у пожилых людей.
Врачи назначают эти препараты с осторожностью, особенно пожилым людям. Препараты назначают в минимально возможных дозах и отменяют как можно скорее.
Прогноз
Большинство пациентов полностью выздоравливают, если расстройство, вызывающее делирий, выявляется и лечится быстро. Любая задержка в лечении снижает вероятность полного выздоровления. Даже после завершения лечения делирия некоторые симптомы могут сохраняться в течение недель или месяцев, а улучшение может быть медленным. У некоторых пациентов расстройство прогрессирует до хронической деменции, подобной мозговой дисфункции.
У госпитализированных больных с делирием осложнения (включая летальный исход) возникают в стационаре чаще, чем у больных без делирия. Около 35-40% больных, у которых в стационаре развивается делирий, умирают в течение 1 года, но причиной смерти часто является какое-то другое тяжелое заболевание, а не только делирий.
Больные, госпитализированные с диагнозом делирий, особенно пожилого возраста, дольше остаются в стационаре, а также более продолжительным является восстановительный период после выписки.
Профилактика
Чтобы предотвратить делирий у пожилых людей во время пребывания в больнице, члены семьи могут обратиться за помощью к персоналу больницы, выполнив следующие действия:
- Попросите пациента регулярно ходить по палате.
- Принесите часы и календарь в палату.
- Нарушение сна и шум в ночное время должны быть сведены к минимуму.
- Убедитесь, что пациент достаточно ест и пьет.
Члены семьи могут посетить пациента и поговорить с ним о текущих событиях.Больные с делирием могут быть напуганы, а знакомый голос родственника действует на них успокаивающе.
