Диабетическая нейропатия

Поражение элементов центральной и периферической нервной системы при диабете называется диабетической невропатией. Это комплекс симптомов, представляющий собой нарушение функционального состояния всех нервных волокон на фоне изменений, происходящих в сосудах мелкого калибра.

Диабетическая невропатия (МКБ-10 G63.2*) требует немедленной оценки и оптимального лечения для восстановления утраченных функций и улучшения качества жизни пациента.

Классификация

При физикальном обследовании эта патология диагностируется у каждого третьего больного через 10-15 лет после начала сахарного диабета. Различают центральную и периферическую невропатию. Изменения головного и спинного мозга относятся к центральному патологическому процессу и подразделяются на следующие состояния:

• острая кома на фоне поражения структур ЦНС;
• нарушения мозгового кровообращения острого характера;
• Церебральные нарушения на фоне почечной патологии;
• неврозы;
• диабетическая энцефалопатия;
• Диабетическая миелопатия.

Диабетическая периферическая невропатия также классифицируется в зависимости от поражения:

• сенсорный – вовлекаются чувствительные нервы;
• Моторные – нарушения в работе двигательных нервов;
• сенсорно-моторный – поражение двигательных и чувствительных нервов;
• вегетативная – нейропатия внутренних органов.

На основании особенностей клинического процесса выделяют следующие виды диабетической невропатии:

• субклинический тип – только изменения, выявленные при осмотре, свидетельствуют о наличии патологии, жалоб у больного нет;
• клинический тип: острая форма с болевым синдромом; хроническая форма с болевым синдромом; клинические симптомы без боли.
• осложнения (диабетическая стопа, нейропатические деформации).

Механизм развития патологии

Сахарный диабет связан с частой гипергликемией (высоким уровнем глюкозы в крови). Это может быть связано с тем, что поджелудочная железа не синтезирует инсулин в достаточном количестве (заболевание 1-го типа), или может возникнуть в результате снижения чувствительности клеток и тканей организма к инсулину, когда он вырабатывается в норме (заболевание 2-го типа).

Гипергликемия является основной причиной диабетических осложнений

Высокий уровень сахара нарушает все обменные процессы. На эндотелии сосудов происходит накопление сорбитола, гликозилированных белков. Это вызывает изменения нормальной функции и структуры нервных клеток (нейронов). Дефицит кислорода и участки с недостаточным кровоснабжением дополнительно способствуют развитию окислительного стресса. Это приводит к дефициту нейротрофических факторов и развитию диабетической невропатии.

Клиническая картина

Симптомы диабетической невропатии зависят от ее формы, тяжести течения, скорости прогрессирования и истории лечения.

Сенсомоторные нарушения

Эта форма наиболее распространена среди страдающих «сладкой болезнью». Симптомы хронического течения:

• все виды болей;
• парестезия;
• онемение;
• Снижение или полная нечувствительность к температурным перепадам и вибрациям;
• ослабление мышечного аппарата;
• судороги в нижних конечностях;
• Нет нормальных рефлексов на раздражение;
• появление патологических рефлексов.

Симптомы возникают не только при физических или физических нагрузках, но и ночью во время отдыха. Стопа Шарко — частое осложнение хронического течения поражения сенсомоторных нейронов. Это одно из проявлений диабетической стопы, сопровождающееся деформацией костно-сухожильных элементов с присоединением переломов и вывихов.

Острые сенсорные нарушения

Диабетическая сенсорная нейропатия сопровождается следующими жалобами больного:

• повышенная тактильная чувствительность к перепадам температур, прикосновениям, вибрации;
• сенсорные расстройства в виде недостаточности восприятия;
• болезненность в ответ на факторы, которые обычно не вызывают боли;
• рефлексы могут оставаться нормальными;
• Сильный болевой синдром.

Боль может быть жгучей, пульсирующей, стреляющей, преимущественно в стопах и голенях, где больше всего поражаются сосуды.

Онемение, покалывание и болезненность являются симптомами невропатии в конечностях.

Асимметричная невропатия проявляется болями в области таза, бедра и голени на стороне поражения нейронов. Это состояние сопровождается уменьшением количества жировой ткани и мышечной массы в пораженной конечности.

Автономная форма

Повреждение внутренних нервных клеток связано с высокой смертностью у больных сахарным диабетом. Общие и характерные формы патологии описаны в таблице.

Неврологическая диагностика

Лечение показано только после дифференциации и постановки диагноза. После осмотра и сбора информации о жалобах больного проводится неврологический осмотр. Специалист определяет состояние чувствительности к боли, прикосновению, теплу, холоду и вибрации. В диагностический набор невролога входят:

• молоточек со встроенной иглой – для оценки состояния болевой чувствительности;
• вата – оценивает тактильные ощущения больного;
• мононить – оценивает тактильную чувствительность;
• камертоны — указывают на чувствительность к вибрации;
• молоток с кистью — тактильные ощущения.

Необычные осложнения могут потребовать биопсии икроножного нерва и кожи с дальнейшим гистопатологическим исследованием.

Исследование рефлексов является одним из этапов неврологической диагностики.

Невролог назначает электрофизиологическое исследование. Электромиография покажет биоэлектрическую активность мышечного аппарата и нервно-мышечную передачу импульсов. Полученные данные позволяют определить функциональное состояние нерва, отвечающего за иннервацию данного участка тела, а также выявить поражение периферической нервной системы.

Электронейрография — это манипуляция, которая показывает скорость прохождения нервных импульсов по двигательным и чувствительным волокнам от места их выхода из ЦНС до нервных рецепторов, находящихся в мышцах и коже.

Потенциалы вызываются пробой, которая показывает биоэлектрическую активность нервных клеток и тканей под влиянием различных раздражителей (зрительных, слуховых, тактильных).

Другие методы исследования

Помимо эндокринолога, привлекаются также гастроэнтеролог, уролог, кардиолог, офтальмолог и ортопед. Лабораторная диагностика рекомендуется:

• анализы сахара в крови; биохимические анализы крови;
• биохимия крови;
• гликозилированный гемоглобин;
• определение количества инсулина;
• С-пептид.

Специалисты проверяют пульсацию на магистральных периферических артериях, измеряют артериальное давление, осматривают ноги на наличие язв, искривлений и других симптомов вегетативных поражений.

Кардиолог назначает пробу Вальсальвы, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ и ортостатическую пробу. Гастроэнтеролог оценивает состояние желудочно-кишечного тракта с помощью УЗИ, ЭГДС, рентгенографии желудка, лабораторных исследований на наличие Helicobacter pylori.

ЭКГ — один из методов исследования повреждений иннервации вегетативных нервов.

Оценка функционального состояния мочевыделительной системы основана на исследовании мочи, ультразвуковом исследовании, цистоскопии, внутривенной урографии, электромиографии мышц мочевого пузыря.

Лечение

Диабетическая невропатия, которую необходимо лечить путем коррекции уровня глюкозы в крови, требует постепенного лечения. С этой целью применяют инъекции инсулина (в случае сахарного диабета 1 типа) или препараты, снижающие уровень глюкозы в крови (в случае сахарного диабета 2 типа). Обязательным требованием является контроль уровня сахара в крови лабораторными методами и самоконтроль.

Лечение осложнений сопровождается коррекцией диеты, физической нагрузкой и отдыхом, снижением патологической массы тела и созданием условий для поддержания АД на должном уровне.

Сахароснижающие препараты, используемые для регулирования уровня глюкозы:

• метформин,
• Манинил,
• Виктоза,
• Янувия,
• Диабетон,
• Новонорм.

Препараты тиоктовой кислоты

Препараты нормализуют липидный обмен и регулируют уровень холестерина. Препараты улучшают функцию печени и уменьшают токсические эффекты. Представители группы:

• Берлитион,
• тиогамма,
• лиоптиоксон,
• Липоевая кислота.

Антидепрессанты

Эти препараты используются для лечения боли, вызванной невропатией. Применяются амитриптилин, имипрамин и нортриптилин. Первые два менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов. Анальгетический эффект проявляется несколько раньше, чем развивается антидепрессивный эффект.

Амитриптилин – эффективный антидепрессант с наименьшей токсичностью для организма.

Пожилые люди и лица, страдающие энцефалопатией, неврозом или обсессивно-компульсивным расстройством, должны находиться под надлежащим наблюдением специалистов или родственников. Неправильно подобранные препараты могут привести к летальному исходу.

Анальгетики и анестетики

Обезболивающие также используются для облегчения боли. Используется местная анестезия (лидокаин, новокаин). По сравнению с антидепрессантами их обезболивающий эффект ниже, но на практике они используются. Улучшение состояния больного наступает в течение 10-15 минут.

Анальгетики в виде Анальгина, Парацетамола практически неэффективны, но заведомо нерациональны.

Витамины В-ряда

Витаминные препараты используются для нормализации работы нервной системы и передачи импульсов. Пиридоксин (В6), тиамин (В1) и цианокобаламин (В12) являются предпочтительными. Схема лечения подбирается специалистом индивидуально.

Противосудорожные средства

Карбамазепин, Финитоин: эффективны, но требуют осторожного дозирования из-за возможных побочных эффектов. Начинают с низких доз, постепенно увеличивая их до необходимых терапевтических доз. Для этого процесса требуется даже не несколько дней, а 3-4 недели.

Другие способы терапии

В лечении диабетической невропатии широко используются следующие немедикаментозные методы:

• использование лазера;
• декомпрессия крупных нервов;
• магнитотерапия;
• иглоукалывание;
• чрескожная электростимуляция.

Своевременное выявление развития патологии и помощь высококвалифицированных специалистов позволит сохранить здоровье пациента на высоком уровне и избежать серьезных осложнений.