Диагностика, причины и лечение антифосфолипидного синдрома

— это аутоиммунная патология, при которой у больных спонтанно образуются аутоантитела к белкам, способным связывать фосфолипиды.

Общая информация

Болезнь была подробно описана английским ревматологом Хьюзом в 1986 году. Данных о реальной частоте антифосфолипидного синдрома нет; известно, что низкие титры антифосфолипидных антител в сыворотке крови встречаются у 2-4% практически здоровых людей, а высокие — у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще встречается у молодых женщин (20-40 лет), хотя от него могут страдать и мужчины, и дети (в том числе новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области ревматологии, акушерства, гинекологии и кардиологии.

Точный механизм свертывания крови у пациентов с аутоантителами к фосфолипидам, связывающим бета2-гликопротеин I, неизвестен.

Результаты исследований коагуляции in vitro могут быть парадоксально отсрочены, поскольку аутоантитела к белкам, связывающим фосфолипиды, мешают действию факторов свертывания крови и активируют фосфолипидные компоненты, добавляемые в плазму для начала исследований. Волчаночный антикоагулянт представляет собой аутоантитело, которое связывается с комплексами белков, связывающих фосфолипиды. Первоначально он был выявлен у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), но теперь эти пациенты составляют лишь небольшой процент людей с аутоиммунными антителами.

Также могут быть другие симптомы венозного или артериального тромбоза. У пациентов с аутоантителами к фосфолипидсвязывающему протромбину может быть довольно низкий уровень циркулирующего протромбина, что увеличивает риск кровотечения. У некоторых больных отмечается тромбоцитопения.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

У небольшого процента пациентов с АФС развивается генерализованный тромбоз мелких сосудов, снабжающих кровью несколько органов, что часто вызывает неврологические нарушения. Этот синдром называется Катастрофический АПС (КАПС). Его можно спутать с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром), гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) и тромботической микроангиопатией (ТМА). Его лечение включает высокие дозы кортикостероидов, антикоагулянтную терапию, плазмаферез и иногда ритуксимаб или экулизумаб.

Механизм развития

В основе патологического процесса лежит группа изменений. Алгоритм формирования задачи примерно таков:

• На организм человека действует какой-то провоцирующий фактор. Это может быть инфекционное, вирусное или бактериальное заболевание, и существует несколько вариантов. Системные, но не септические, воспалительные заболевания.
• Также действие отравляющего вещества, отравление солями тяжелых металлов, парами других веществ. Что послужило причиной начала патологического процесса – нужно выяснить с помощью диагностики.
• Проблема аутоиммунного типа реакции развивается в результате воздействия негативного фактора. Это ложно, потому что реальной опасности больше нет. Такое расстройство может варьироваться по степени тяжести от минимального, едва заметного или бессимптомного, до критического расстройства.
• В результате аутоиммунной реакции вырабатывается большое количество антител к фосфолипидам. Эти соединения проникают в структуру клетки, а вещества провоцируют разрушение мембран, что приводит к плачевным последствиям.
• Следует отметить, что около 3% людей могут иметь высокий уровень антител без каких-либо проблем со здоровьем. Он не считается патологическим, организм справляется с расстройством, но может свидетельствовать о начальных стадиях расстройства, поэтому игнорировать это явление не стоит.
• Антитела к фосфолипидам разрушают клетку, растворяя наружную мембрану. Поражаются все без исключения цитологические структуры в зависимости от того, как циркулируют иммунные вещества.
• АЧС вызывает поражение тромбоцитов, структур головного мозга и ЦНС в целом, сердца, почек, а у беременных еще и плаценты, что связано с высоким риском для плода.
• В конечном итоге такая реакция приводит к нарушению функционирования всего организма. Насколько это опасно, зависит от количества синтезируемых антител и агрессивности иммунного ответа организма. Крайне важно, чтобы лечение было начато как можно раньше. В противном случае осложнения нельзя прогнозировать.
• По статистике, это чаще всего встречается у женщин в возрасте от 35 до 45 лет. Они входят в группу повышенного риска, поэтому необходимо тщательное наблюдение, особенно в репродуктивном возрасте и во время беременности.

Причины

Фон антифосфолипидного синдрома неизвестен. Однако были исследованы и идентифицированы факторы, которые предрасполагают к повышенным уровням антифосфолипидных антител. Поэтому наблюдается транзиторное повышение антифосфолипидных антител на фоне вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С, ВИЧ, инфекционного мононуклеоза, малярии, инфекционного эндокардита и др.), периартериита носа, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител может наблюдаться при злокачественных новообразованиях, приеме лекарственных препаратов (психотропных средств, гормональных контрацептивов и др.), отмене антикоагулянтов. Имеются данные о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антифосфолипидных антител у носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных с антифосфолипидным синдромом. В целом иммунобиологические механизмы антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

В зависимости от строения и иммуногенности различают «нейтральные» фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол). Класс фосфолипид-реактивных антифосфолипидных антител включает волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависимые антифосфолипиды и другие. Взаимодействуя с фосфолипидами в мембранах эндотелиальных клеток сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушения гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

Варианты патологии

Развитие антифосфолипидного комплекса антител может быть обусловлено различными причинами, его течение и клинические симптомы не всегда однородны, а лабораторные показатели не могут быть ограничены какими-либо рамками, поэтому очевидна необходимость классификации заболевания. На основании перечисленных критериев (причины, симптомы, течение, анализы) различают:

• Первичный АФС, этиологически не связанный со специфической фоновой патологией для иммунного ответа данного типа;
• Вторичный АС – его фоном являются другие аутоиммунные процессы и сопутствующие им процессы, например СКВ;
• Катастрофический – достаточно редкий, но очень опасный вариант антифосфолипидного синдрома, дает быструю полиорганную недостаточность за счет многочисленных тромбов внутренних органов (генерализованный тромбоз) и нередко заканчивается смертью больного;
• АФЛА-отрицательная форма, представляющая особый интерес, поскольку вызывает большие диагностические трудности, так как протекает без наличия в сыворотке больного основных маркеров данной патологии — волчаночных антикоагулянтов и антител к кардиолипину.
• Идиопатическая форма. Определяется на основании результатов повторной диагностики. Это состояние, причина которого неясна. В этом случае врачам приходится иметь дело с проявлениями расстройства, а не с самой болезнью.

В классификацию описываемой патологии часто включают еще одно заболевание, а неподтвержденные данные свидетельствуют о том, что влияние АФЛА является причиной так называемой Синдром Снеддона, невоспалительная тромботическая васкулопатия, сопровождающаяся рецидивирующими тромбами в голове, нерегулярными кожными высыпаниями (ретикулярный ливеридо) и артериальной гипертензией. Соответственно, сама сборка считается разновидностью SAFA.

Поэтому можно утверждать, что виноваты антифосфолипидные антитела.

Опасность и осложнения антифосфолипидного синдрома

Появляющиеся при АФС антифосфолипидные антитела нарушают нормальную функцию системы гемостаза. Это приводит к образованию тромбов в сосудах и развитию тромбоза.

При АЧС поражаются не только капилляры, но и крупные кровеносные сосуды. В целом тромбы могут образовываться в любой вене или артерии, несущих кровь к различным органам. Поэтому симптомы этого расстройства достаточно разнообразны.

Наиболее часто тромбируются вены нижних конечностей. Если тромб разрывается, он попадает в сосуды, кровоснабжающие легочную ткань. Это приводит к опасному состоянию, называемому легочной эмболией. Если сгусток блокирует основной кровеносный сосуд в легком, легкое испытывает сердечный приступ и останавливает работу сердца. Часто ТЭЛА заканчивается летальным исходом, и смерть может наступить очень быстро.

Когда тромб закрывает более мелкий сосуд, у человека есть шанс на выздоровление, но его необходимо срочно доставить в медицинское учреждение. Даже в этом случае вероятность серьезных последствий для здоровья чрезвычайно высока.

При АЧС в артериях почек могут образовываться тромбы. Эти сгустки могут привести к серьезным проблемам с почками, таким как синдром Будды-Киари.

Реже тромбы образуются в капиллярах сетчатки, подключичных венах и центральных венах надпочечников, приводя к недостаточности этих органов. Синдром нижней полой или верхней полой вены также может развиться в результате тромбоза.

Тромбоз с закупоркой артерий различной локализации может привести к инфаркту, гангрене и некрозу головки бедренной кости.

Симптоматика

Симптомы зависят от локализации сосудистого русла, в котором произошел тромбоз. Преобладают тромбозы вен (≈2/3 случаев), преимущественно в нижних конечностях, значительно реже в венах шеи, верхних конечностей или висцеральных; артериальный тромбоз, преимущественно в сосудах головного мозга. Часто рецидивирующий тромбоз возникает в том же канале (венозном или артериальном), где произошел первичный эпизод.

1. Тромбоз сосудов конечностей: двусторонний и рецидивирующий, преимущественно глубоких вен, иногда поверхностный флебит. Периферический артериальный тромбоз рук или ног встречается редко; симптомы типичны для острой ишемии конечностей.
2. Тромбоз сосудов внутренних органов: может поражать сосудистое русло любого органа и протекает бессимптомно или бессимптомно:

1) в легочных венах — тромбоэмболия легочной артерии (как следствие тромбоза глубоких вен), реже легочная гипертензия тромботической этиологии, тромбоз мелких сосудов;

2) в сердце — утолщение долей и дисфункция клапанов (преимущественно митрального, реже аортального), незначительные вегетации на клапанах (асептический эндокардит, фактор риска цереброваскулярных осложнений), тромбоз коронарных артерий;

3) в почечных сосудах — симптоматический тромбоз почечной артерии или вены и инфаркт почки — редко (30% больных с внутрипочечной тромботической микроангиопатией, артериальной гипертензией, вариабельной протеинурией, эритроцитурией и незначительным повышением концентрации креатинина плазмы;

4) в других органах брюшной полости редко (50 000/мкл; у 30%), гемолитическая анемия, пролонгирование ВГТВ.

Диагностические критерии

1) тромбоз сосудов — ≥1 случай тромбоза артерий, вен (кроме тромбоза поверхностных вен) или капилляров в любой ткани или органе, подтвержденный визуализацией, допплеровским или гистологическим исследованием; на гистологическом снимке не должно быть признаков воспаления сосудистой стенки при наличии тромботических изменений

2) Акушерская патология

а) ≥1 гибель плода с физиологической морфологией после 10 недель беременности (физиологическая морфология плода, подтвержденная ультразвуковым исследованием или прямым исследованием)

б) ≥1 преждевременных родов физиологического новорожденного в сроке гестации 34 недели вследствие преэклампсии, эклампсии или тяжелой плацентарной недостаточности

в) ≥3 самопроизвольных абортов неизвестной этиологии в возрасте до 10 лет неделя беременности, за исключением причин, связанных с анатомическими или гормональными аномалиями у матери и хромосомными изменениями у обоих родителей

Лабораторные критерии

1) наличие волчаночного антикоагулянта (ЛА) ≥2 раз с интервалом ≥12 нед.

2) наличие антител IgG или IgM к кардиолипину (aCL) в сыворотке или плазме на умеренном или высоком уровне (т.е.>
40 GPL или MPL, или>
99 центов) выявляли ≥2 раз с интервалом ≥12 недель с помощью стандартизированного метода ELISA.

3) антитела к β2-GP-I (титр >
99 центов) выявлено ≥2 раз с интервалом ≥12 недель стандартизированным методом ELISA

Интерпретация: Антифосфолипидный синдром диагностируется при наличии ≥1 клинического критерия и ≥1 лабораторного критерия.

Эти критерии не следует использовать, если клинические симптомы появились в течение 5 лет после постановки диагноза АФЛ (АФЛА).

Особенности лечения

Основной целью терапии антифосфолипидного синдрома является профилактика тромбоэмболических осложнений. Правила включают умеренную физическую активность, избегание длительных периодов неподвижности, занятия травмоопасными видами спорта и длительные перелеты. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности проконсультироваться с акушером или гинекологом.

Беременных пациенток следует лечить низкими дозами глюкокортикоидов и антитромбоцитарных препаратов, инъекциями иммуноглобулина и гепарина на протяжении всей беременности с контролем гемостаза.

Медикаментозная терапия антифосфолипидного синдрома может включать непрямые антикоагулянты (варфарин), прямые антикоагулянты (гепарин, надропарин кальция, эноксапарин натрия), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин). Профилактическая антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия является долгосрочной, а иногда и пожизненной у большинства пациентов с антифосфолипидным синдромом. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показаны высокие дозы глюкокортикоидов и антикоагулянтов, сеансы плазмафереза, переливание свежезамороженной плазмы и др.

АФС при беременности

Синдром антифосфолипидных антител во время беременности занимает одно из первых мест в списке акушерских проблем, поскольку треть женщин, которые наслаждаются счастьем материнства, вместо этого получают слезы и разочарование. В целом можно сказать, что акушерская патология вобрала в себя наиболее характерные, но достаточно опасные черты антифосфолипидного комплекса антител:

• Неудачи при беременности, ставшие привычными;
• Рецидивирующий самопроизвольный аборт (1-й триместр), риск которого возрастает пропорционально повышению концентрации иммуноглобулинов класса G к антигену кардиолипину;
• Плодо-плацентарная недостаточность, создающая условия, неподходящие для правильного формирования нового организма, приводящая к кислородному голоданию плода, задержке развития и нередко гибели плода в утробе матери;
• Поздняя токсичность с риском развития преэклампсии, эклампсии;
• Болезнь;
• Тромбоз (как в венах, так и в артериях), повторяющийся снова и снова;
• Артериальная гипертензия у беременных;
• Раннее начало и тяжелое течение болезни;
• Синдром Хеллпа — опасная патология третьего триместра (35 нед и позже), неотложное состояние в акушерской практике (быстрое нарастание симптомов: рвота, боли в эпигастрии, головная боль, отеки);
• Ранняя, несвоевременная отслойка плаценты;
• Роды до 34 недель;
• Неудачные попытки ЭКО.

Тромбоз сосудов, плацентарная ишемия и плацентарная недостаточность безусловно являются факторами, провоцирующими развитие патологических изменений при беременности. Главное не пропустить! Женщины с данной патологией во время беременности требуют особого внимания и динамического наблюдения. Врач, который их проводит, знает, какие есть риски и риски для беременных, поэтому назначает дополнительные анализы:

• Гемостазиограмма через определенные промежутки времени, чтобы всегда видеть, как ведет себя система свертывания крови;
• УЗИ плода с допплерографией маточно-плацентарного кровотока;
• УЗИ головы и шеи, глаз, почек и нижних конечностей;
• ЭхоКГ во избежание нежелательных изменений клапанов сердца.
• Эти действия предпринимаются для предотвращения тромбоцитопенической пурпуры, гемолитико-уремического синдрома и, конечно же, опасного осложнения – ДВС-синдрома. Или исключить их, если у врача есть малейшие сомнения.

Безусловно, наблюдение за развитием беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом входит в обязанности не только акушера-гинеколога. Учитывая, что АФС поражает многие органы, могут привлекаться разные специалисты: ревматолог — в первую очередь кардиолог, невролог и др.

Женщинам с АЧС при беременности показаны глюкокортикостероиды и антиагреганты (в малых дозах по назначению врача!). Также показаны иммуноглобулины и гепарин, но только под контролем коагулогаммы.

Для девушек и женщин, которые уже знают о «своем АЧС» и планируют забеременеть в будущем, а сейчас задумываются о «жизни для себя», напоминаем, что оральные контрацептивы им не подойдут, т.к. потому что он может быть очень плохого качества, поэтому лучше постарайтесь найти другой метод контрацепции.

Прогноз

Ранняя диагностика и профилактика позволяют избежать развития и рецидива тромбов и дают надежду на благоприятное течение беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важно контролировать основную патологию и предотвращать инфекции.

Негативные прогностические факторы включают сочетание антифосфолипидного синдрома и СКВ, тромбоцитопению, быстрое нарастание титра Ат к кардиолипину и персистирующую артериальную гипертензию. Все пациенты с диагнозом антифосфолипидный синдром должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров и гемостазиограмм.