Дисфункциональные маточные кровотечения: механизм развития, методы лечения

Дифференциальная диагностика, определение причин, лечение дисфункционального маточного кровотечения (ДКК) представляет определенные трудности, несмотря на значительное развитие разделов акушерства и гинекологии в медицине. Это связано с общими симптомами и часто схожими клиническими и гистологическими проявлениями с разными причинами патологии. Среди гинекологических заболеваний AMD составляет около 15-20%.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Нарушения свертываемости крови представляют собой ациклические аномальные (обильные, частые и / или продолжительные) кровотечения, возникающие в результате нарушения регуляции половой системы и проявляющиеся морфологическими изменениями эндометрия. Они не связаны ни с заболеваниями самих половых органов, ни с какими-либо системными заболеваниями всего организма.

Механизмы регуляции менструального цикла

Менструальный цикл — очень сложный биологический процесс, который регулируется нервной и эндокринной системами. Внешний симптом — регулярные менструальные выделения из половых путей, возникающие в результате отторжения поверхностной оболочки (функционального слоя) слизистой оболочки матки.

Менструальный цикл состоит из выхода зрелой яйцеклетки, готовой слиться со спермой, и образования желтого тела на своем месте в яичнике. Последний производит женский половой гормон прогестерон.

Функция яичников регулируется передней долей гипофиза за счет синтеза и секреции в кровь группы гонадотропных гормонов:

1. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), влияющий на рост и созревание следующего фолликула и процесс овуляции. ФСГ вместе с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) стимулирует выработку эстрогена. Кроме того, он способствует увеличению количества рецепторов ЛГ. Они расположены в слое гранулярных клеток фолликула яичника, который трансформируется в желтое тело.
2. Лютеинизирующий гормон, контролирующий образование желтого тела.
3. Пролактин участвует в синтезе гормона прогестерона желтым телом.

Количество эстрогена и прогестерона непостоянно. Он изменяется в зависимости от активности желтого тела и соответствует фазам менструального цикла: в фолликулярной фазе увеличивается количество всех половых гормонов, но в основном эстрогенов, а во время овуляции и перед менструацией вырабатывается больше прогестерона.

Производство ФСГ и ЛГ гипофизом происходит в постоянном ритме биологических часов, который обеспечивается правильным функционированием (в этом режиме) клеток гипоталамуса в головном мозге. Последние выделяют гонадолиберины, то есть гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ).

Функционирование гипоталамуса и частота секреции гормонов в кровь зависят, в свою очередь, от влияния биологически активных веществ, нейромедиаторов (эндогенных опиатов, биогенных аминов), секретируемых высшими структурами мозга. Кроме того, регулирование секреции всех гормонов также происходит через универсальную петлю отрицательной обратной связи: чем выше концентрация гормонов яичников в крови, тем сильнее они подавляют высвобождение соответствующих возбуждающих гормонов гипофизом и гипоталамусом, и наоборот.

Схематическое изображение механизмов обратной связи

Причины и механизм ДМК

Таким образом, правильный менструальный цикл — это сложный биологический процесс со многими связями. На каждое из этих звеньев может повлиять патологический фактор. Однако, как правило, в результате его воздействия в патологический процесс вовлекается вся цепочка (гипоталамус — гипофиз — яичники — матка) регуляторного механизма. Нарушения в любом из ее отделов приводят к нарушению функции женской репродуктивной системы в целом.

Ювенильное, или ювенильное, дисфункциональное маточное ановуляторное кровотечение возникает в 20-25% случаев. Чаще всего они появляются в первые два года после начала менструации. Иногда, однако, обильная овуляторная ДМК возникает в конце полового созревания в виде полименореи (с интервалом 8 дней — 3 недели) из-за неполного желтого тела или недостаточной секреции ЛГ.

Эти нарушения объясняются незавершенным развитием юношеской эндокринной системы и ее нестабильностью. По этой причине любое, даже незначительное патологическое или просто негативное воздействие может привести к выраженным функциональным нарушениям. При сильном кровотечении продолжительностью более недели у девочек быстро развивается анемия, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, слабостью и сонливостью, головными болями, потерей аппетита, учащенным сердцебиением.

В период инволюции система эндокринной регуляции нарушается из-за угасания эндокринных органов и легко нарушается. Как в подростковом возрасте, так и в преклонном возрасте он легко поддается негативному воздействию. Ановуляторные, дисфункциональные маточные кровотечения в период менопаузы встречаются в 50-60%. Возникает в результате возрастных изменений гипоталамусной области головного мозга. В результате нарушается циклическая секреция гонадотропин-рилизинг-гормонов, и, таким образом, нарушается созревание и функция фолликулов яичников.

Кровотечение у женщин в этом периоде жизни часто связано с опухолями области половых органов. Поэтому дифференциальную диагностику с ДК и лечение обязательно нужно проводить в гинекологическом стационаре.

Остальные 15-20% случаев — маточные кровотечения в репродуктивном периоде. Они развиваются на фоне стойких фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов и дефицитом прогестерона, что способствует железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Таким образом, как недоразвитая, так и уже «исчезающая» система эндокринной регуляции обеспечивает легко восприимчивый фон к неблагоприятным факторам, провоцирующим ДК.

Причины и триггеры

Из всех факторов, запускающих и провоцирующих DMC, основными являются:

1. Профессиональные вредности, отравления, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера.
2. Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к нарушению функции рецепторного аппарата яичников.
3. Чрезмерные умственные или физические нагрузки.
4. Частые психические нагрузки и стрессовые состояния.
5. Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов.
6. Быстрая смена (переезд) локаций в районы с разными временными и климатическими поясами.
7. Эндокринная дисфункция, вызванная опухолями головного мозга, гипертиреозом или гипотиреозом, болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, опухолями, секретирующими эктопические гормоны, и т.д.
8. Беременность и выкидыши с осложнениями.
9. Перестройка эндокринной системы в подростковом и инволюционном возрасте;
10. Генетические заболевания эндокринной и половой систем.

Нарушения функций регуляторной системы приводят к нарушению цикличности и ритмичности процессов отторжения и регенерации и секреции в эндометрии матки. Эстрогенная стимуляция при длительной и чрезмерной секреции этого гормона способствует усилению сократительной активности матки, неравномерному кровоснабжению и питанию слизистой оболочки в результате спастического сокращения стенок ее сосудов.

Последнее вызывает практически непрерывное и неодновременное повреждение и отторжение различных участков внутриматочного слоя эндометрия, что сопровождается обильным и длительным маточным кровотечением.

Более того, повышенная концентрация эстрогенов увеличивает скорость деления клеток, что вызывает гиперплазию — увеличение и утолщение слизистой оболочки, полипоз, эндометриоз и атипичные трансформации клеток.

Овуляторная фаза менструального цикла — наиболее чувствительное звено регуляции нейроэндокринной системы. По этой причине могут возникнуть нарушения маточного кровотечения:

• на фоне отсутствия созревания и выхода яйцеклетки из фолликула (ановуляция) — в большинстве случаев; с ним связана ановуляция; у некоторых женщин, хотя доминантный (подготовленный) фолликул достигает необходимой степени зрелости, он не овулирует и продолжает функционировать (сохраняться), непрерывно и в больших количествах выделяя эстрогены и прогестерон;
• В других случаях один или несколько недозревших фолликулов разрастаются (атрезия) и развиваются в обратном направлении (атретические фолликулы); на их месте образуются новые фолликулы, которые также подвергаются атрезии; все эти тельца выделяют умеренное количество прогестерона и эстрогена, но в течение длительного периода времени;
• На фоне нормальной овуляции ДМС — результат преждевременного отторжения функционального эндометрия из-за временного снижения выработки и секреции половых гормонов;
• Перед началом регулярных менструаций, что свидетельствует о недостаточной работе желтого тела;
• длительное менструальное кровотечение из-за неполного фолликула.

Классификация дисфункционального маточного кровотечения

Таким образом, ановуляторное кровотечение возникает из-за изменений в яичниках двух типов — выживаемости и типа атрезии. В большинстве случаев для обоих вариантов характерен отсроченный период с последующим кровотечением. При выживании фолликула менструация задерживается от 1 до 2 месяцев, а атрезия — до 3–4 месяцев и более. Продолжительность кровотечения колеблется от 2-4 недель до 1,5-3 месяцев, при этом стойкий фолликул менее продолжительный и более обильный. Овуляторное кровотечение проявляется в основном кровотечением до и после менструации.

Принципы лечения

При комплексном лечении дисфункционального маточного кровотечения необходимо учитывать тяжесть симптомов, возраст, причину заболевания, если ее можно выявить, и механизм развития заболевания. Лечебная тактика состоит из трех этапов:

1. Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии.
2. Восстановление менструального цикла.
3. Стимуляция овуляции или операция.

Остановить кровотечение

В репродуктивном периоде и у женщин в период менопаузы для остановки кровотечения проводят соскоб полости матки, что также имеет диагностическое значение. У пациентов подросткового возраста лечением кровотечения является интенсивная гормональная терапия. Для этого назначают инъекции эстрогена (дипропионат эстрадиола) или таблетки (эстрол). Если кровотечение умеренное и без симптомов анемии, прогестерон вводят в суточной дозе 10 мл в течение одной недели после терапии эстрогенами.

Восстановление менструации

Восстановление менструального цикла в подростковом возрасте осуществляется курсовым приемом прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при пониженном фоне — прогестероном в сочетании с эстрогенами.

Использование комбинированных оральных контрацептивов обычно рекомендуется в течение 1 года женщинам детородного возраста, а также продолжение применения прогестерона пролонгированного действия в период менопаузы.

Стимуляция овуляции

Кломифен используется для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте. Если пременопаузальный ДМК рецидивирует, несмотря на лечение, или если обнаружены аденоматозные полипы, очаговая гиперплазия эндометрия или атипичная гиперплазия эндометрия, рекомендуется маточная гистерэктомия (ампутация) или экструзия.

При обнаружении аномалий в головном мозге и т.д. Проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, которые привели к нарушениям маточного кровотечения.