Эмболия околоплодными водами – серьезное осложнение родов. Как спасают жизнь матери и ребенка?

emboliya okoloplodnymi vodami sereznoe oslozhnenie rodov kak spasajut zhizn materi i rebenka Статьи

Ввод амниотической жидкости в кровоток (эмболия) является опасным акушерным статусом, который сопровождается внезапным падением кровяного давления, острой дыхательной недостаточности и развитию распространенного внутрисосудистой. Статистический отчет о том, что это состояние развивается в 2-8 случаях на 100 000. Porodów и вызывает перинатальную смертность в 7,5-10% случаев.

В настоящее время эта болезнь является основной причиной смерти во время доставки в экономически развитых странах — Великобритании, США, США, Австралии, а также в России. Полуформированная жидкость во время кесарического выреза составляет около 10% случаев этого заболевания. Кодекс международной классификации заболеваний составляет 88,1 (овальная жидкость).

Общие сведения

Этиопатогенез заболевания более связан с анафилактической (аллергической) реакцией, чем с эмбольностью (окклюзия сосудов), поэтому был предложен термин «команда анафилатабельной беременности». Одним из доказательств в поддержку этой теории является тот факт, что не у всех пациентов, обнаруженных в кровотоках из тканей плода или ингредиентыми ингредиентами фетальной жидкости (амниотическая жидкость).

Диагностика эмболии с амниотической жидкостью традиционно основана после определения во время вскрытия корпоративных клеток плоского монтажного эпителиала фетальной кожи и мембран плода в легочных сосудах. In vivo это признание фокусируется на принципе исключения, с учетом других возможных причин внезапной нестабильности циркуляции.

Этиология

Причины комплекса с амниотической жидкостью неизвестны. Около 40% пациентов пострадали от аллергического заболевания в прошлом.

  • Возраст матери более 39 лет;
  • Кесарево сечение;
  • Многочисленная беременность;
  • Предлежание плаценты;
  • Трещина матки или шейки матки;
  • слабость рабочей силы;
  • Мужской плод;
  • быстрый прогресс работы;
  • хориамнионизма;
  • Большой плод;
  • Инноutumic Fetus.

Риск застой в 25 раз выше у женщин со соскулярными заболеваниями мозга и в 70 раз больше у пациентов с болезнями сердца. Было обнаружено, что это состояние связано с хроническим заболеванием почек, размещая подшипник и бросание, а также с такими лечениями, такими как амнонинфузия (инъекция препаратов до фетального мочевого пузыря), расширение (отверстие искусственного шейки) и чайной ложки полость матки. Не считается стимулирующим рождением окситоцином повышенного риска патологии.

Патогенез

Механизмы образования заторов с амниотической жидкостью не полностью поняты. Первоначально она считалась, что фетальные клетки и молекулы аллеены попадают в систему венозной матери, а оттуда по правой стороне сердца к легочным кровотокам беспокоят его. Однако этот материал не всегда в микроскопическом испытании легочной ткани.

Возможные маршруты ввода антигенов плода и амниотической жидкости для посуды матери:

  • Когда подшипник начинает разрушаться вдоль его краев через отверстие межстроительного пространства;
  • Когда давление внутри матки превышает давление в венах матери;
  • дефектами в несущих судах в случае неровностей в строительстве подшипников;
  • поврежденными шейными сосудами в случае шееных трещин;
  • Во время имперской эксплуатации резания, если разрез сделан в области подшипника или если давление в животе слишком сильно оказывается на голове, или если размер головы неадекватен до длины матки, А также если не хватает жидкости (гиповолемия) в крови матери.

Аминная жидкость содержит большое количество белков, липидов, гистамина, гормонов, цитокинов, механических примесей, следовательно, зарубежных для материнской стойкости. Однако, если даже большое количество этой жидкости попадает в вены, не существует развития заторов. И наоборот, в иммунных расстройствах, даже минимальное количество амниотической жидкости может привести к серьезным последствиям.

Считается, что антигены плода, попадающие в кровоток матери, вызывают реакцию, напоминающий системный воспалительный ответ (синдром SIRS), сопровождающийся активацией коагуляции крови. Это приводит к обширному тромбозу маленьких блюд и подавление сердца.

В этой реакции задействованы различные механизмы:

  • дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина и триптазы (аллергическая реакция);
  • Активация комплемента.

Биологически активные вещества вызывают сокращение легочной артерии, повышение в ней давления и нарушение работы правого желудочка. В результате кровоток в легких ухудшается, а газообмен между кровью и воздухом замедляется. Возникает кислородная недостаточность — гипоксия.

Гипоксия приводит к поражению капилляров сердечной мышцы левого желудочка, что сопровождается нарушением его насосной функции и острым респираторным дистресс-синдромом.

Если больной был спасен на первой стадии, развивается вторая фаза болезни — геморрагическая. Сопровождается атонией матки и массивным маточным кровотечением с одновременным развитием тромбоза других сосудов.

Поэтому наиболее вредным воздействием являются микроскопические примеси в околоплодных водах — липиды, компоненты слизи. Относительно крупные элементы не способны блокировать легочный кровоток, но их присутствие в легочной ткани необходимо для морфологического подтверждения диагноза.

Классификация

В зависимости от преобладающих клинических симптомов эмболию околоплодными водами можно разделить на следующие формы:

  • Коллаптоидный.

Он сопровождается тяжелым кардиогенным шоком, вызванным «отказом» правого желудочка, затем левого желудочка. Клинические симптомы — внезапное резкое падение артериального давления, учащенное сердцебиение, слабый пульс, бледность и похолодание конечностей, нарушение сознания.

Основной симптом — обширные судороги мышц лица, туловища и конечностей.

  • Кровотечение

Баланс свертывающей и антикоагулянтной систем крови смещен в сторону гипокоагуляции, то есть ухудшения коагуляции. Кровотечение из носа, рта, половых путей, мест инъекций, проколов, катетеров.

Отек легких приводит к дыхательной недостаточности, при которой организм получает небольшое количество кислорода, и все органы испытывают кислородное голодание.

Эта форма развивается внезапно, очень быстро и сопровождается тяжелой органной дисфункцией, приводящей к смерти пациента.

Клинические проявления

Первые признаки эмболии:

  • чувство тревоги, страха, чувство надвигающейся смерти;
  • падение артериального давления, озноб, повышение температуры до 38 — 39˚С может быть симптомом пирогенной реакции на аллерген;
  • одышка, учащенное дыхание более 20 в минуту, боль в груди.

Нарушения свертывания крови регистрируются на ранней стадии только у 3% пациентов, но в конечном итоге они возникают у 73% пациентов и в 85% случаев они требуют переливания компонентов крови. Тяжелая аритмия или остановка сердца являются первым признаком эмболии околоплодными водами в 6% случаев.

При этом изменяется сердцебиение плода, которое постепенно замедляется до 60-110 в минуту и ​​прекращается.

Основная причина неблагоприятного результата — массивное маточное кровотечение. Большинство пациентов умирают в течение часа после появления симптомов. Симптомы появляются во время родов. Эмболия околоплодными водами в раннем послеродовом периоде развивается в течение 30 минут после рождения плаценты.

Клинические рекомендации по эмболии околоплодными водами указывают на классическую триаду симптомов:

  • Гипоксия: тяжелое и учащенное дыхание, кашель, покраснение кожи, судороги;
  • артериальная гипотензия: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.
  • нарушения свертывания крови.

Наиболее серьезные состояния, возникающие у женщин, — это отек легких, остановка сердца, атония матки. Поэтому при появлении первых симптомов тромбоэмболии околоплодных вод необходима неотложная помощь, в том числе срочное кесарево сечение.

Такие симптомы возникают, когда в кровоток одновременно попадает довольно большое количество амниак. Если воды проникают в материнские сосуды постепенно, первая фаза (сердечно-сосудистый коллапс и шок) может не наступить, а симптомы второй фазы — геморрагической — фиксируются сразу.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на эмболию необходима срочная дифференциальная диагностика при таком типе заболевания:

  • преждевременная отслойка плаценты;
  • анафилактический шок;
  • расслоение грудной или брюшной аорты;
  • холестериновая эмболия;
  • инфаркт миокарда;
  • легочная эмболия;
  • септический шок.

Диагностика

Артериальный доступ необходим для анализа газов крови и точного измерения артериального давления. Катетер также вводится в легочную артерию для контроля давления в легочной артерии, сердечного выброса, содержания кислорода в крови и давления в системе.

Эмболия околоплодными водами — это диагноз исключения. Диагноз ставится при наличии типичной клинической картины и отсутствии других причин, которые могли бы вызвать соответствующие симптомы.

Лабораторные исследования

Специфических лабораторных изменений нет. Изучение показателей проводится в динамике для оценки эффективности лечения.

При определении уровня газов в артериальной крови определяются:

  • пониженный pH (нормальный 7,40-7,45);
  • пониженное парциальное давление кислорода PO2 (норма 104-108 мм рт. ст.);
  • повышение парциального давления углекислого газа POCO2 (норма 27-32 мм рт. ст.);
  • Повышенный избыток оснований в крови.

Анализы крови:

  • Нормальный гемоглобин и гематокрит;
  • количество тромбоцитов нормальное или низкое; при 20 000 / мкл или 20-50 000 / мкл и сопутствующем кровотечении необходимо переливание тромбоцитов;
  • продление протромбинового времени за счет повышенного использования факторов свертывания крови; переливание свежезамороженной плазмы показано, когда PTV превышает нормальное значение в 1,5 раза;
  • Время активированного частичного тромбопластина (ATTB) в норме или уменьшилось;
  • Фибриноген: часто пониженный; вводить криопреципитат, когда его концентрация упадет до 100 мг / дл;
  • Возможно повышение уровня маркеров повреждения миокарда, включая тропонины и креатинфосфокиназу;
  • определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные исследования

На ЭКГ в 12 отведениях видны особенности учащенного сердцебиения, неспецифических изменений миокарда, а также перегрузки правого предсердия и желудочка (отклонение электрической оси вправо, повышение P в отведениях II, III, aVF, вниз смещение сегмента ST и образование отрицательной Т в отведениях V1-V2).

Рентгенография легких в двух проекциях обычно не выявляет патологии, в тяжелых случаях видны симптомы отека легких и увеличения желудочков правых отделов сердца.

Пульсоксиметрия показывает снижение сатурации (насыщения крови кислородом) до 70-85%.

По возможности желательно провести чреспищеводную ЭхоКГ (УЗИ сердца с головкой в ​​пищеводе как можно ближе к правому предсердию). Этот метод позволяет лучше диагностировать легочную гипертензию, нарушение сократительной способности правого желудочка и отклонение межжелудочковой перегородки.

Гистологическая диагностика

Это исследование легочной ткани умершего пациента под микроскопом. Эмболия околоплодными водами подтверждается, если препараты показали:

  • клетки эпидермиса плода (поверхностные);
  • пушистые волосы;
  • сгустки жира или слизи — эмболии;
  • Тромбы, состоящие из фибрина или тромбоцитов.

Лечение

Терапия проводится в отделении интенсивной терапии. Протокол лечения эмболии околоплодными водами включает следующие процедуры:

  1. Кислородная терапия для поддержания должной концентрации газов в крови и, при необходимости, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
  2. При остановке дыхания и сердца — сердечно-легочная реанимация, при отсутствии реанимации — немедленное кесарево сечение для спасения ребенка.
  3. Прием кристаллоидных растворов, препаратов крови, препаратов, повышающих артериальное давление.
  4. Количество вводимой жидкости следует контролировать (не более 20 мл / кг); их избыток может перегрузить сердце и вызвать инфаркт правого желудочка.
  5. Если не сделали раньше, катетеризация мочевого пузыря.
  6. Катетеризация легочной артерии необходима при нестабильных показаниях пульса и давления.
  7. Постоянное наблюдение за плодом; В случае смерти матери кесарево сечение показано, если срок беременности составляет не менее 23 недель.
  8. Ранняя оценка свертываемости крови и необходимые переливания тромбоцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и т.д.
  9. Использование современного средства для коррекции нарушений свертывания крови — активированного эптаког-альфа (рекомбинантный фактор свертывания крови VIIIa), который при однократном введении предотвращает наиболее опасную вторую фазу заболевания.

Искусственное дыхание назначают в таких случаях, как:

  • остановка сердца;
  • частота дыхания менее восьми в минуту;
  • потеря сознания из-за гипоксии;
  • утомляемость дыхательных мышц;
  • Повышенная подвижность и потливость кожи;
  • сердцебиение;
  • симптомы отека легких.

Если вентиляция через маску невозможна, реаниматолог выполняет разрез трахеи — крикотиреоидотомию и вводит эндотрахеальную трубку через полученный разрез.

Если в результате лечения самочувствие пациента улучшилось, отсутствуют признаки нарушения свертываемости крови, то роды могут протекать естественным путем под постоянным контролем. При развитии коагулопатии показана срочная операция.

После устранения угрозы жизни матери рекомендуется консультация невролога для ранней диагностики симптомов неврологического дефицита, то есть дисфункции головного мозга. За состоянием рожденного ребенка внимательно наблюдает неонатолог.

Хирургическое лечение — это немедленное выполнение кесарева сечения у женщин, которые не реагируют на средства жизнеобеспечения.

В литературе описано два случая успешной двусторонней эмболизации маточной артерии из-за атонического маточного кровотечения. Из-за нарушения кровоснабжения матки кровопотеря была остановлена, и пациенты выжили.

Из препаратов назначают следующие группы препаратов:

  • Сосудосуживающие препараты, используемые для поддержания безопасного артериального давления;
  • инотропные препараты для улучшения сократимости сердца;
  • глюкокортикостероиды, показанные при аллергическом характере заболевания;
  • утеротонические препараты для остановки послеродового кровотечения.

У всех пациентов используются следующие препараты:

  • Дофамин;
  • Норэпинефрин;
  • Гидрокортизон;
  • Преднизолон;
  • Добутамин;
  • Левосимендан;
  • Милриноне.

Предложены новые методы лечения тромбоэмболического флебита околоплодных вод. В частности, дыхание смесью азота и водорода можно использовать для лечения правосторонней сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При лечении тяжелой гипоксии и левосторонней сердечной недостаточности была продемонстрирована эффективность внутриаортальной контрпульсации с использованием надутого баллона, помещенного в ее просвет. Однако этот метод считается экспериментальным и не рекомендуется в рутинной клинической практике.

Если невозможно остановить маточное кровотечение, следует срочно уделить внимание удалению матки — гистерэктомии.

Успешное лечение считается достигнутым при соблюдении следующих условий:

  • восстанавливается нормальное артериальное давление и сердцебиение;
  • доставка завершена;
  • нет маточного или другого кровотечения;
  • нет необходимости в искусственном дыхании.

Затем женщина отправляется в реанимацию, где ей рекомендуют диету 0-1 на 1 день. Затем ее можно перевести в общую палату, постепенно расширяя диету и режим. Кормление грудью не запрещено, но зачастую невозможно из-за плохого неврологического состояния новорожденного. Пациенту назначают бета-лактамные антибиотики.

Прогноз и осложнения

Материнская смертность при эмболии околоплодными водами достигает 80%, но по последним данным она снижена до 20-40%.

Половина пациентов умирает в течение первого часа после появления симптомов. У половины выживших наблюдаются тяжелые кровотечения и ДВС-синдром, а у 7% пациентов развиваются неврологические расстройства, включая инсульты. Примерно у 1/5 пациентов наблюдаются только продромальные симптомы (озноб, возбуждение, потливость) и кратковременные респираторные нарушения.

Прогноз улучшается при своевременной диагностике и ранней реанимации.

Выживаемость новорожденных составляет 70-78%. Состояние новорожденного напрямую зависит от времени между материнской смертью и родоразрешением. До 50% выживших имеют стойкую дисфункцию нервной системы. Острая гипоксия встречается у 20% новорожденных.

Риск рецидива у женщин с предыдущим заболеванием неизвестен. Были сообщения об успешных последующих беременностях. Рекомендация для выполнения кесарева сечения у женщины, которая уже испытала амниотической эмболии жидкости обсуждается и до сих пор считается спорным.

  • отек легких;
  • острая левожелудочковая сердечная недостаточность;
  • ДВС-синдром (обширное свертывание крови в мелких сосудах с остановкой правильного газообмена тканей).

Это тяжелые состояния, требующие лечения в отделении интенсивной терапии. Кроме того, возможны тяжелые неврологические расстройства, вплоть до смерти мозга.

Нередко пациенты остаются в больнице в течение недель или даже месяцев после эмболии.

Профилактические меры

Причины заболевания неизвестны, поэтому профилактика эмболии околоплодными водами не разработана. Если женщина уже страдала данной патологией и хочет снова забеременеть, за ней внимательно наблюдает акушер-гинеколог. Однако риск рецидива очень низок. Это вызвано иммунологической несовместимостью организма матери и околоплодных вод конкретного ребенка с определенными генетическими особенностями. Второй плод будет иметь другие генетические характеристики, поэтому вероятность анафилактической реакции на его ткани минимальна.

Государственное автономное учреждение здравоохранения