Все женщины во время родов испытывают боли, интенсивность которых зависит от многих факторов — психического состояния, интенсивности и продолжительности схваток, скорости раскрытия шейки матки, степени растяжения тканей промежности, возраста и т.д. Сильная боль вызывает соответствующие реакции всех органов и систем. и может иметь негативные последствия, сказаться на состоянии женщины и плода.
На этом фоне устранение болевых ощущений имеет большое значение в ведении родов. В последние десятилетия наиболее эффективными и безопасными методами обезболивания у беременных женщин являются эпидуральная анестезия во время родов, спинальная анестезия и эпидуральная (перинатальная) анестезия при хирургических родах, которые представляют собой различные виды регионарной анестезии.
Общие принципы методов обезболивания
По расположению рецепторов, воспринимающих раздражение, выделяют три типа чувствительности:
- Внешние (боль, температура и прикосновение), представляющие информацию от рецепторов, расположенных на коже и слизистых оболочках.
- Проприоцептивная — от рецепторов, расположенных в суставах, сухожилиях, мышцах и т.д.
- Интероцептивная — от рецепторов внутренних органов, сосудов и т.д.
Большая часть импульсов от нервных окончаний по нервам, а затем по структурам нервных корешков передается в спинной мозг, а затем по проводящим путям к различным центрам головного мозга. В результате некоторые из них воспринимаются сознанием, и возникает сознательная или рефлекторная реакция организма на раздражение в виде мышечных, сердечных, сосудистых, эндокринных и других реакций. Кроме того, реакция может возникать через структуры спинного мозга и другие нервные пути.
Нервные пути, которые проводят импульсы во время родов, в основном состоят из следующих трех компонентов:
- От матки до спинного мозга, от десятого грудного до первого поясничного сегмента.
- Во втором периоде родов раздражаются органы малого таза. От них импульсы достигают спинного мозга по дополнительным путям на уровне от пятого поясничного до первого крестцового сегмента.
- Раздражение тканей промежности создает импульсы, которые проходят в 2-4 сегмента крестца.
Целью анестезиологической помощи является снижение интенсивности или прерывание потока импульсов к спинному и / или головному мозгу и, следовательно, уменьшение или устранение негативной реакции матери и плода.
Снижение большинства типов чувствительности части или всего тела — это анестезия, сопровождающаяся снижением мышечного тонуса или полным отсутствием мышечного сокращения. У рожениц он используется в качестве общей комбинированной анестезии, внутривенной анестезии, регионарной анестезии или их комбинации только тогда, когда необходимо кесарево сечение или другие болезненные манипуляции. Эти методы исключают период давления и возможность активного и целенаправленного участия женщины в процессе родов.
В отличие от анестезии, обезболивание — это снижение преобладающей болевой чувствительности при сохранении остального ощущения и мышечных сокращений. Анестезия достигается путем введения наркотических и ненаркотических анальгетиков в вену или внутримышечно, путем ингаляции кислородно-кислородной смеси, а также с помощью региональных методов анестезии.
В последние десятилетия очень популярной стала эпидуральная анальгезия при естественных родах. Это связано с высокой эффективностью, относительной безопасностью для матери и плода в родах, гибкостью в родах, поддержанием осведомленности о женщине и ее активным участием в процессе родов, а также возможностью перехода на анестезию в случае необходимости. о необходимости выполнения операции. Плюсы и минусы метода стали причиной того, что в некоторых родильных домах показатель его использования достигает 90%.
Больно ли рожать с эпидуральной анестезией?
В отличие от других обезболивающих, болевую чувствительность можно практически полностью заблокировать. Ощущения давления, «припухлости», температуры, положения конечностей и тела в пространстве и т.д. Сохраняются.
Что лучше — эпидуральная или общая анестезия?
Последнее связано с:
- Сложность индивидуального подбора обезболивающих препаратов и их дозировки;
- вариативность их дозировки до и после плода;
- Сложность и риск неудачной интубации трахеи, приводящей к гипоксии матери и плода;
- высокий риск аспирации или регургитации желудочного содержимого, приводящих к синдрому аспирационных нарушений;
- резкое повышение артериального давления при ларингоскопии и интубации трахеи с последующими острыми нарушениями мозгового или коронарного кровообращения, эклампсией, острой сердечной недостаточностью, нарушениями маточно-плацентарного кровообращения
- возможное частичное сознание женщины во время операции;
- послеоперационная неонатальная депрессия, требующая реанимации, в том числе сердечно-легочной реанимации;
- многие другие угрозы.
Эпидуральное кесарево сечение, как и спинальная анестезия, заключается в прерывании потока импульсов всех видов чувствительности к спинному мозгу с помощью растворов местных анестетиков.
Последние попадают в общий кровоток в минимальных дозах и не способны вызвать токсический эффект или какое-либо серьезное негативное воздействие на ребенка в виде нарушений жизненно важных функций, особенно дыхания.
Кроме того, этот метод позволяет избежать всех вышеперечисленных рисков, и мать может увидеть своего ребенка сразу после извлечения плода, что имеет первостепенное значение для них обоих. В то же время существуют определенные риски и возможные негативные последствия эпидуральной анестезии / обезболивания, которых можно избежать, если соблюдать правила ее применения и иметь достаточный опыт работы с анестезиологом.
Как проводят эпидуральную анестезию/анальгезию?
Регионарные методики выполняются только анестезиологами, имеющими соответствующую подготовку и опыт. Отделение должно быть оснащено всем необходимым оборудованием для непрерывного наблюдения за матерью и плодом, проведения общей анестезии и, при необходимости, интенсивной терапии и реанимации беременной женщины и плода.
В течение всего периода наркоза и первые дни после его стихания мать должна находиться под наблюдением не только акушера-гинеколога, но и анестезиолога. Анестезиолог совместно с акушером-гинекологом принимает решение о применении региональных методов обезболивания во всех случаях, при отсутствии противопоказаний и с согласия роженицы.
Подготовка к манипуляции
Подготовительный этап включает психологическое обследование и подготовку роженицы анестезиологом, ознакомление ее с принципами и этапами эпидуральной анестезии / обезболивания, объяснение правомерности использования этих методов и их преимуществ перед другими, а также получение ее согласия.
Периферические вены катетеризируются катетером 16G или больше. При наличии даже легкого обезвоживания и симптомов гиповолемии необходима коррекция. Кроме того, региональная анальгезия требует адекватной сократительной способности матки и сократительной эффективности при плохих родах.
Для предотвращения значительного падения артериального давления во время регионарной анестезии в результате частичной блокады симпатических нервов и ганглиев после введения анестетика, расширения кровеносных сосудов, а также расслабления мышц и увеличения объема крови, внутривенное капельное введение не менее 1 перед анестезией необходим литр изотонического раствора физиологического раствора (предварительная инфузия).
Предварительная инфузия также должна выполняться до эпидуральной анестезии, если ей предшествуют длительные роды с ограничением жидкости.
Техника проведения и препараты
Процедура проводится в условиях стерильной операционной с отделениями интенсивной терапии и реанимации.
Женщину лучше всего положить на левый бок, ноги подвести к животу, согнув их в коленных и тазобедренных суставах, а правой рукой удерживать их в области коленного сустава. Левую руку кладут под голову, которая подводится как можно дальше к подбородку, к грудины. Задние арки. Это необходимо для увеличения расстояния между позвонками, на которые вводится игла.
Вы также можете сесть, прижав колени к животу, наклонив голову и выгнув спину. В выбранном положении кожа спины обрабатывается раствором антисептика и накрывается стерильной простыней с «окошком».
Больно ли «делать»? Сама процедура безболезненна, так как в месте укола специальной иглой (иглой Touohi) кожа и подкожная клетчатка предварительно обезболивают тонкой иглой с раствором новокаина или лидокаина. Последующие манипуляции обычно совершенно нечувствительны.
В эпидуральное пространство осторожно вводят иглу Touohi (с требуемым диаметром просвета), подсоединенную к шприцу, наполненному изотоническим раствором, и воздушный пузырек. В то же время, проколов желтую связку, анестезиолог чувствует, что игла «тонет» в «пустоте».
После определения его местоположения в эпидуральном пространстве, для чего используются различные тесты (кроме ощущения «провала», «висящей капли», отсутствия деформации воздушного пузыря в шприце, свободного введения катетера, недостатка спинномозговой жидкости в иглу) через просвет иглы в головном направлении вводится специальный катетер на 3-4 см.
Игла удаляется, герметичная фильтрующая канюля помещается на противоположный конец катетера, и катетер фиксируется стерильным материалом вдоль позвоночника и далее направляется к верхней передней поверхности грудной клетки. Затем через катетер вводят раствор местного анестетика.
Перед этим вводят не более 3 мл 2% раствора лидокаина (тестовая доза), чтобы избежать смещения катетера (в сосуде или субарахноидальном пространстве). После первой дозы роженица должна оставаться в постели под наблюдением в течение получаса. В течение этого времени следует контролировать и оценивать его гемодинамику, дыхание и общее состояние, состояние плода. По истечении этого времени она может вставать с постели и ходить, если у нее не развиваются двигательные блоки нижних конечностей.
Уровни эпидуральной анестезии / анальгезии — пункционная катетеризация выполняется на уровне между II и III или между III и IV поясничными позвонками, что позволяет уменьшить боль во время сокращений и раскрытий шейки матки, влагалища и промежности.
Если необходимо кесарево сечение, вводят еще раствор на том же уровне или делают пункцию между 1-м и 2-м поясничными позвонками. В этих случаях анестезия находится на 4 см и более выше пупка. Это исключает период стресса и позволяет проводить хирургическое вмешательство, сохраняя полную осведомленность женщины и соответствующие показатели ее физиологического состояния.
Влияет ли эпидуральная анестезия на моего ребенка?
При правильном применении доза и концентрация региональных анестетиков никоим образом не влияют на ребенка, в отличие от общей ингаляционной анестезии или обезболивающих, вводимых внутривенно и внутримышечно матери, родившей ребенка. Кроме того, регионарные методы анестезии улучшают маточно-плацентарное кровообращение.
Основными препаратами для эпидуральной анестезии являются лидокаин, бупивакаин (маркиина), ропивакаин (наропин), который аналогичен последнему, но имеет менее выраженное побочное действие на сердце и кровеносные сосуды. Для обезболивания родов используются одни и те же препараты, но в разных концентрациях и дозировках.
Как долго длится анестезия при кесаревом сечении и обезболивание во время родов?
Лидокаин дает желаемый эффект через 10-15 минут после инъекции и сохраняется 1,5-2 часа, а в остальном — 20-25 минут и 2-4 часа соответственно. Возможны повторные болюсные инъекции, но при необходимости в меньшем объеме. Также существует методика их приема в виде капель.
Как долго длится эпидуральная анестезия?
Этот период обычно соответствует вышеупомянутому времени лекарств, а также восстановление после эпидуральной анестезии, в том числе полное восстановление мышечного натяжения, зависит от продолжительности хирургического вмешательства и соответственно от количества анестезии. Это обычно занимает 2-4 часа.
В чем разница между основной анестезией и эпидуральной анестезией?
Принцип их техники идентичен, и используемые лекарства одинаковы. Основные различия:
- Первый технически проще выполнить;
- Различные токарные иглы (в первом случае их диаметр намного меньше и длина длины);
- Уровень пирсинга — в основном между I и II поясниц, в технических трудностях — между II и III поясничным;
- Игла вставляется за пределы эпидурального пространства (в субматериальное пространство), пока не появится цереброваскулярная жидкость;
- Объем введенного анестетика в 10-15 раз меньше, а интенсивность блока больше;
- После введения анестетика до подмышечного пространства, время к началу анестезии намного короче и обычно не превышает 5 минут;
- Более высокий риск развития гемодинамических расстройств и меньше времени, чтобы исправить их из-за быстрого запуска блока
- Более высокий риск с точки зрения последующих осложнений (может достигать головной боли, асептического артрита, цереброваскулярных шин).
Показания и противопоказания
Показания к анестезии и эпидуральной анальгезии в акушерстве настолько широки, что с их выбором противопоказания принимаются во внимание.
- Желание для женщины.
- Нет эффективности альтернативных методов анестезии.
- Ход доставки с сильной болью во время сокращений.
- Наличие гестозы, особенно тяжелой степени.
- Наличие сосуществующих заболеваний, таких как: артериальная гипертензия с любой этиологией, бронхиальной астмой, некоторыми видами сердечных дефектов, хронический гломерульный нефрит, высокая миопия.
- Некоторые виды трудовых аномалий (диспецирование матки).
- Кесарево сечение.
- Пород с помощью акушерных клещей.
Основные абсолютные противопоказания для анестезии и эпидуральной анальгезии:
- Отказ и непереносимость женщин для местной анестезии.
- Не существует опыта анестезиолога в освоении этих методов и мониторинга состояния нецентровой женщины.
- Наличие воспаления кожи на месте планируемой штамповки.
- Септические условия.
- Уменьшенное количество материнских плит в материнской крови, синдромом синдрома внутрисосудистой коагуляции, коагулопатии, антикоагулянтной терапии.
- Кровотечение, значительная гиповелемия и обезвоживание.
- Наличие судорожного синдрома или его вероятность (в полосе).
- Постоянный и низкий сердечный проект в присутствии искусственного сердечного стартера, стеноза аорта или четкого стеноза митрального клапана, консультации аорты.
- Значительное искажение позвоночника, центральное заболевание нервной системы, периферической невропатии, симптомы повышенного внутричерепного давления.
- Расстройство плода (произносится) или плода сердца ненормальность.
Есть также относительные противопоказания, но большинство из них согласованы с родителем родитель-гинеколога. Что могут быть опасно, связанные с процедурой?
Осложнения после эпидуральной анестезии/анальгезии
После применения региональных методик возможна различные осложнения. Например, иногда могут возникнуть головные боли. Эти явления сохраняются на некоторое время. Чаще всего они ассоциируются с утечкой в виде спинномозговой жидкости через прокол твердой шины во время основной анестезии или случайного повреждения во время прокола эпидурального пространства.
В редких случаях они также могут быть вызваны развитием артрита (воспаление жесткого шины (мембраны) в результате травмы, раздражения под наркозом или инфекцией.
Иногда после эпидуральной анестезии боль в спине и пояснице возникает из-за повреждения лучевых нервов во время пункции или образования гематомы в области сдавливания нервов.
Также может быть недостаточная анестезия или «мозаичная» анестезия. Однако такие осложнения, как:
- Значительное снижение артериального давления (более чем на 20%) после введения анестетика.
- Высокий сердечный блок с нарушением дыхания и сердечной деятельности, коллапс, который чаще всего связан со случайной перфорацией субарахноидального пространства катетером или иглой и введением анестетика в дозе, предназначенной для эпидурального пространства.
- Токсическое действие анестетиков при случайном введении катетера в кровеносный сосуд, сопровождающееся изменением поведения женщины, потерей сознания, судорожным синдромом, остановкой сердца.
Таким образом, чрезмерная боль во время родов и воздействие общих анестетиков совершенно безвредны для матери, плода, а затем и новорожденного. Региональные методы в настоящее время являются наиболее подходящими и эффективными. Если все сделать правильно, серьезные побочные эффекты практически устранены.