Человеческая кровь — это такая же ткань, как кость или хрящ, только в суспензии. Как и другие ткани, он защищен от попадания другой крови, имеющей другое строение. В жидкой части этой ткани антитела растворяются и атакуют чужеродные эритроциты, которые попадают сюда, если белки на них отличаются от белков на ваших собственных клетках. Эта «атака» на организм, служившая источником «несоответствующих эритроцитов», называется гемолитической болезнью.
Когда антитела в крови беременной женщины разрушают эритроциты развивающегося ребенка в утробе матери, это называется гемолитической болезнью плода. Если эта реакция начинается у вашего новорожденного ребенка (антитела были переданы ему во время родов), это называется гемолитической болезнью новорожденного. Оба заболевания развиваются по схожему механизму и опасны для жизни детей. Они возникают, когда мать является резус-отрицательной, а ребенок резус-положительным, или когда группа крови матери — 1, а плоду — 2 или 3.
Что такое группы крови
Организм тщательно защищает кровь от приема другой крови, которая не похожа на его собственную. Некоторые белки (антигены) прикрепляются к эритроцитам, а другие — к плазме крови (называемые антителами). Если красные кровяные тельца, к которым есть антитела в плазме, попадают в основной кровоток (в данном случае кровоток матери), красные кровяные тельца разрушаются.
Таким образом, если мы рассматриваем группы крови в соответствии с обычной системой, состоящей из 4 групп, красные кровяные тельца могут иметь либо антиген A, либо антиген B, либо оба антигена одновременно (AB), либо ни один из них. В этом случае антитела «плавают» в плазме и не могут поразить свои собственные антигены: анти-A (называемый альфа) или анти-B (называемый бета).
- Если человек принадлежит к группе 2, у него есть антиген A в его эритроцитах, а антитело β «плавает» в его плазме.
- Если группа 3, эритроциты содержат протеин B и антитела плазмы.
- Группа 4: 2 антигена (A и B) одновременно обнаруживаются на эритроцитах, и в плазме нет антигенов.
- Группа 1: эритроциты не имеют антигенов, но в плазме одновременно 2 антитела — оба ɑ и β. Именно группа I, находящаяся у матери, может быть источником повреждения плода, если у него развилась группа крови II или III (невозможно сформировать группу IV у ребенка от матери с I группой).
Фактор резуса — это тоже группа крови. Этот белок расположен на внутренней мембране красных кровяных телец и, в отличие от ранее рассмотренных белков A и B, он находится только на красных кровяных тельцах (белки A и B также присутствуют во всех тканях плода, плаценты, амниотической оболочки). жидкость). Когда резус-фактор (резус-фактор) присутствует на клеточных мембранах красных кровяных телец, кровь будет резус-положительной; если его нет, он будет отрицательным.
В плазме отсутствуют анти-резус-антитела (как в случае группы системы AB0). Только когда у человека без резус-фактора есть красные кровяные тельца, содержащие этот белок, у него в крови вырабатываются антитела против них. При следующей инъекции резус-положительных эритроцитов эти антитела начинают атаковать их. Следовательно, у резус-отрицательной женщины, когда ее ребенок резус-положительный, гемолитическая болезнь при первой беременности практически невозможна (подробнее об этом ниже).
Есть и другие группы крови, но у них более слабая способность вырабатывать антитела.
Процесс разрушения эритроцитов называется гемолизом, от этого слова происходит название рассматриваемого нарушения — гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Разрушение красных кровяных телец снижает количество гемоглобина, переносящего кислород. С другой стороны, гемоглобин превращается в билирубин, когда попадает в плазму.
Как у плода формируется группа крови
И группа AB0 (A, B, ноль), и группа резус-фактора формируются на 5-6 неделе беременности. Они закодированы в определенной паре хромосом, и такое место находится на обеих хромосомах. У них может быть одна и та же форма одного и того же гена (гомозиготность), или может случиться так, что одна хромосома является доминантной (определяет свой признак) и рецессивной по другой.
Резус-фактор наследуется от отца и матери и кодируется 6 антигенами. Это гены D, C и E. Главный из них — ген D: он присутствует у 85% людей (ген C у 70%, ген E у 30%) и «диктует», будет ли кровь Rh + или Rh-. Если обе хромосомы имеют DD, это резус-положительная кровь, если Dd, это также резус-положительная кровь, но комбинация двух рецессивных генов (dd) кодирует резус-отрицательную кровь.
Если у матери есть геном dd, а у отца — гены DD, вероятность того, что ребенок будет Rh-, составляет 0% (все 100% будут носителями Dd), но если отец Rh + (Dd), Вероятность того, что у ребенка будет резус-отрицательный, составляет 50%.
Группа крови AB0 также имеет эту особенность, только в этом случае гены, кодирующие протеины A и B, считаются доминантными, а ген, кодирующий недостаток протеина (0, ноль), — рецессивным. Если мать из группы 1, это может быть записано как 00, но если отец ребенка из группы 2, это может быть AA или A0. Это означает, что вероятность того, что ребенок унаследует группу 2 в первом случае (отец — AA), составляет 100%, а во втором — 50%. То же самое и с группой 3, только вместо антигена A у нее будет антиген B. И в этих случаях, если у плода разовьется группа крови, отличная от группы крови матери, есть вероятность (но только 10%), что организм матери будет «бомбить» плод эритроцитами и тканями.
Таблица наследования группы крови AB0
Теперь, почему группа 4 не делает мать несовместимой с группой 1: эта группа крови не может возникнуть у ребенка родителей, чья мать установила 00. В этом случае отец с типом 4 может иметь ребенка с типом 2 (A0) или тип 3 (B0). Если отец находится в группе 2, ребенок будет в группе 1 или 2. Если отец находится в группе 3, ребенок будет в группе 1 или 3.
Причины заболевания
В зависимости от типа антител, повредивших эритроциты, причинами гемолитической болезни у плода являются:
- В 85-90% случаев возникает несовместимость по резус-фактору;
- В 10% случаев — несовместимость по «привычной» группе крови (1-4 группа);
- в 1% случаев — несовместимость с другими редкими группами крови;
- в небольшом проценте случаев — несовместимость по нескольким антигенам.
Для развития гемолитической болезни в кровоток матери должно поступить не менее 0,5 мл крови плода. Поскольку это заболевание возникает в основном во время родов, и особенно во время кесарева сечения, оно маловероятно при первой беременности. Даже если первая беременность связана с повреждением плаценты, и кровь матери начинает поступать к ребенку еще до родов, вероятность развития гемолитической болезни все равно мала.
Самая частая причина заболевания — несовместимость резус-фактора.
Изначально в организме матери появляются только большие антитела, которые не проникают через плаценту. Иммуноглобулины, достаточно крупные, чтобы достичь плода, образуются только через 3-5 месяцев.
Следовательно, риск гемолитической болезни высок при второй и последующих беременностях (9-10% при первой беременности, 42-47% при второй и 96%, если первая беременность закончилась выкидышем или абортом). Также существует взаимосвязь: чем меньше времени проходит между беременностями, тем выше вероятность развития гемолиза.
Это особенно верно в отношении резус-конфликта: несовместимость групп крови также может возникнуть при первой беременности, поскольку женщина вступает в контакт с антигенами A и B в начале своей повседневной жизни (например, при вакцинации).
Хотя только 15% резус-отрицательных индивидов являются резус-резус-факторами, резус-несовместимость более распространена, чем групповая: 13% и 10% соответственно. Это связано с тем, что резус-белок растворим в воде и не нейтрализуется ни системами околоплодных вод, ни белками плазмы крови.
Гемолитическая болезнь, вызванная несовпадением резус-фактора матери и плода, протекает быстрее (даже при первой беременности) при наличии хотя бы одного такого фактора:
- уже были медикаментозные аборты или самопроизвольные выкидыши;
- Произошло случайное переливание резус-положительной крови, или крови, в которой резус настолько слаб, что все лаборатории определяют его как отрицательный;
- произошла трансплантация органа;
- у нее была внематочная беременность;
- уже родились дети с симптомами гемолитической болезни плода;
- Во время беременности проводились инвазивные диагностические исследования: амниоцентез, забор крови из пуповины или хориона;
- за плацентой появилась гематома;
- есть кровотечение из нижней или центральной плаценты;
- гестоз, угроза преждевременных родов.
Однако только у 4 из 100 резус-отрицательных женщин развивается гемолитическая болезнь. Причины: защита плаценты (если она не инфицирована и не развился гестоз, через плаценту проходит не более 0,1-0,2 мл крови плода), подавление иммунной системы женщины, что является нормальным при беременности.
Сниженный риск также существует у женщин, рожденных от резус-положительных матерей с генотипом Dd, и у тех, чья кровь принадлежит к первой группе. В последнем случае эритроциты плода имеют высокий шанс не попасть в кровь матери, но будут разрушены альфа- и бета-антителами.
У 20-35% людей иммунная система вообще не реагирует на D-антиген.
Формы заболевания
В зависимости от основных симптомов различают 4 формы гемолитической болезни плода:
- Внутриутробная смерть с изменениями тканей (расслоением), характерными для длительного воздействия воды (так называемая мацерация). В этом случае малыш умирает еще до рождения, но отеков и желтухи нет.
- Анемическая форма. Основная проблема — нехватка кислорода из-за разрушения эритроцитов плода, атакованного материнскими антителами.
- Форма желтухи, при которой основные симптомы вызваны массовым распадом гемоглобина в эритроцитах, когда большое количество билирубина попадает в кровь и ткани. Он окрашивает ткани в желтый цвет и очень токсичен для мозга плода или младенца.
- Форма отека. В этом случае уровень белка в крови падает. Жидкость в крови, которая задерживается в сосудах только за счет притяжения ее белков, должна покинуть сосуды и просочиться в ткани, вызывая отек. Последние могут различаться по степени выраженности: от появления только кожи до пота жидкости в полостях тела: в брюшной полости, между плеврой («пленка», которая обволакивает легкие), между сердцем и перикардом, между оболочки головного мозга.
Как проявляется гемолитическая болезнь
Желтушная форма заболевания у новорожденного
Заболевание встречается у 3-6% новорожденных. Он развивается у 3,5% беременностей после самопроизвольного аборта и у 5,5% — после аборта.
Симптомы гемолитической болезни плода могут наблюдаться не с первой недели, а только при наличии у плода белков группы крови на эритроцитах и тканях, то есть с 5-6 недели беременности. Сама беременная почти не ощущает конфликт, связанный с группой крови или резус-фактором. В некоторых случаях появляются симптомы, похожие на гестоз: отек стоп или повышенное количество интерстициальной жидкости в голенях, бедрах, животе (в тяжелых случаях на руках, лице также может появиться жидкость в полостях тела), повышение давления, уменьшение объема мочи.
По основным симптомам болезни помогает увидеть такое обследование, как УЗИ. При отечном варианте УЗИ показывает, что плод имеет большую массу (до 2-х раз увеличивается), имеет увеличенную печень, селезенку, сердце. Врач УЗИ также может увидеть, как жидкость просачивается в плевральную и брюшную полости, а также в перикард.
Внутриутробная гибель плода диагностируется с 20-й по 30-ю неделю беременности, поэтому в это время беременной следует уделять особое внимание его движениям и собственному самочувствию. Ухудшение состояния, тошнота, рвота и лихорадка могут указывать на смерть плода и попадание разложившихся тканей в кровоток матери.
Желтуха и анемическая форма выявляются только после родов. В первом случае ребенок часто рождается с нормальным цветом кожи, но через несколько часов кожа и склера желтеют. Если билирубин, выделяющийся при распаде эритроцитов, влияет на центральную нервную систему, особенно на мозг, ребенок все еще спит, его конечности свисают вниз, а не в тонусе. Ребенок вяло сосет, часто рвет, могут быть судороги. Если уровень билирубина высок, а ребенка часто рвет и он очень вялый, ребенок может умереть в 5-7-дневном возрасте.
При анемическом варианте заболевания кожа новорожденного бледная, дыхание частое, сосет хорошо, но быстро утомляется.
Симптомы заболевания тем серьезнее, чем больше степень недоношенности ребенка. Более тяжелое течение характерно для резус-конфликта и реакции между 1-й группой матери и 3-й группой у плода.
Как диагностируется болезнь
Как только женщина поступает на учет в роддоме, ей назначают серию анализов, в том числе определение группы крови. Кроме того, узнайте ее медицинский анамнез: переливание крови, рождение детей с гемолитической болезнью по возможности определяется группой и отцом ребенка.
Затем начинается прямая диагностика гемолитической болезни плода: мать ежемесячно выполняет анализ крови на определение антител к резус-антигенам или групповым антигенам, если титр (записывается дробью, например 1:16 и т.д.) Увеличивается быстро (то есть вторая цифра), эти тесты следует выполнять чаще. Обязательна ультразвуковая диагностика (смотрим развитие плода, состояние его внутренних органов, плаценты, околоплодных вод) и допплерография, определяющая состояние сосудов между маткой и плацентой.
При необходимости под контролем УЗИ производится пункция пупочного сосуда и определяется группа крови плода, антитела к белкам эритроцитов, гемоглобин, билирубин и статус клеток крови. С 23 недели КТГ проводится с индивидуально определенной частотой, выслушивая сердцебиение плода.
При рождении ребенка с гемолитической болезнью сразу же берется кровь из вены для определения уровня билирубина, гемоглобина и других показателей.
Терапия
Внутриутробное переливание крови требуется для лечения гемолитической болезни в случае повышения титров антител или изменения размеров внутренних органов плода при ультразвуковом исследовании. Перед этим женщине назначают сорбенты, витамин Е, кровоостанавливающие средства.
Если диагностировано незначительное внутриутробное заболевание, лечение можно начинать после родов. Ребенку делают переливание крови (необходима кровь 1-й группы с резус-фактором, аналогичным детскому), фототерапию, растворы глюкозы, витамина С и витамина Е.
Последствия и профилактика
Последствия гемолитической болезни в большинстве случаев опасны для жизни и здоровья ребенка. Несмотря на использование эффективных в настоящее время методов ранней диагностики и лечения, смертность от этого заболевания наблюдается у каждого 40 рожденного плода или ребенка. Если пациент с желтухой выживает, у него может быть значительная задержка психомоторного развития, судорожный синдром и даже более серьезные расстройства.
Благоприятен только анемический вариант заболевания: в этом случае может наблюдаться самоизлечение. В этом случае у ребенка могут быть частые простуды, аллергия, осложнения после прививок.
Профилактика
Профилактика гемолитической болезни заключается во введении женщинам после аборта антирезусного иммуноглобулина, родах Rh +, манипуляциях на матке и внематочной беременности. Переливание продуктов крови, прерывание беременности резус-отрицательным пациентам следует проводить только в строго определенных случаях.
