Инсульт — тяжелое заболевание центральной нервной системы, заключающееся в остром нарушении мозгового кровообращения с развитием очагового некроза.
Разработка эффективного лечения является одной из основ современной медицины, так как это заболевание характеризуется высокой смертностью и инвалидизацией. Ситуация осложняется еще и тем, что в настоящее время инсульт поражает людей трудоспособного возраста.
Острый инсульт – бич современного общества.
Лечение: основные моменты
Схема лечения ишемического инсульта включает применение ряда препаратов
- тромболитики;
- антикоагулянты;
- антиагреганты;
- ноотропы;
- вазоактивные агенты;
- статины.
Кроме того, препараты активно используются при лечении сопутствующих заболеваний, наиболее распространенными из которых являются артериальная гипертензия, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.
Использование такого широкого спектра препаратов увеличивает риск побочных эффектов. Одним из наиболее частых нежелательных явлений у больного после инсульта является кровотечение.
Виды кровотечений
Кровотечение варьируется в зависимости от анатомических особенностей и по отношению к внешней среде.
Все кровотечения, возникающие у постинсультных больных, можно разделить на наружные и внутренние. В зависимости от калибра поврежденных сосудов это:
- капилляр;
- венозный;
- артериальный.
Кровотечения также классифицируют в зависимости от источника – органа или системы, сосудистая целостность которых нарушена. Наиболее распространенные из них:
- Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, в том числе гингивитные (изо рта) и геморроидальные (из ректальных геморроидальных узлов);
Геморрагический инсульт — еще один тип кровотечения после ишемического инсульта.
Этиология
Основной причиной геморрагических осложнений у больных с инсультом является активное применение тромболитической, антикоагулянтной и антиагрегационной терапии.
Риск кровотечения значительно возрастает при наличии сопутствующей патологии, которая сопровождается нарушениями целостности тканей — язвенной болезни, эрозивном гастрите, полипах, недавно перенесенных оперативных вмешательствах.
Тромболизис является самым передовым методом лечения ишемического инсульта. Его задача – растворить закупоривший сосуд тромб и восстановить кровоток в поврежденном участке. Это позволяет пациенту полностью восстановиться после инсульта. Применение тромболитической терапии показано в течение первых 3 ч от начала заболевания.
Для профилактики ранних тромбоэмболических осложнений назначают прямые и непрямые антикоагулянты. Они влияют на систему свертывания крови, уменьшая склонность к образованию тромбов. Применение препаратов из этих групп требует лабораторного контроля свертываемости крови.
Антиагреганты также предотвращают тромбоз, воздействуя на тромбоциты. Препараты этой группы обычно применяются длительно, часто пожизненно.
Диагностика
Кровотечение можно заподозрить у постинсультного больного на основании симптомов, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Как правило, наружные кровотечения (носовые, ротовые, гинекологические) диагностировать несложно.
Обнаружение крови в моче
Симптоматика осложнений внутренних кровотечений зависит от их тяжести. В легких случаях их можно определить только по изменениям общеклинического анализа крови — у больного, перенесшего инсульт, гипохромная железодефицитная анемия. Наличие эритроцитов в моче свидетельствует о развитии гематурии. Желудочно-кишечные кровотечения диагностируют по обнаружению скрытой крови в кале.
В более тяжелых случаях в клинической картине преобладают симптомы острой кровопотери.
Больной ощущает общую слабость, головокружение и «мелькание» перед глазами. Кожа бледнеет, появляется холодный пот. Частота сердечных сокращений увеличивается.
В зависимости от локализации поврежденных сосудов возникают следующие симптомы:
- патология легких – выделение изо рта пенистой алой мокроты;
- пищевод – рвота кровью;
- Желудок — рвота «кофейной гущей», в тяжелых случаях свежая кровь;
- кишечник — черный кал, свежая кровь с примесью каловых масс;
- геморрой – из заднего прохода сочится свежая кровь;
- Матка – кровянистые выделения из половых путей;
- мочеполовая система — обесцвечивание мочи.
Кровотечения имеют признаки дифференциальной диагностики.
Кровоизлияние в ЦНС показывает картину геморрагического инсульта. Иногда кровотечение из носа вызывает стекание крови по задней стенке горла. В таких ситуациях создается впечатление, что поврежденный сосуд находится во рту.
Дополнительные диагностические методы
Для выяснения источника осложнения у больного после инсульта и оценки его тяжести больному могут быть проведены инструментальные исследования — УЗИ, КТ или МРТ, эндоскопия. Необходима консультация других специалистов — ЛОР, гинеколог, уролог, пульмонолог, хирург.
Лечение и профилактика
Профилактика является лучшим методом лечения геморрагических осложнений у пациентов, перенесших инсульт. Перед началом тромболитической терапии исключаются все абсолютные противопоказания — активное кровотечение, геморрагический инсульт в течение последних 6 мес, обширные оперативные вмешательства, роды, тяжелая травма. В этих случаях тромболизис однозначно не рекомендуется.
Тромболитическая терапия имеет абсолютные и относительные противопоказания.
Относительными противопоказаниями также являются: подозрение на расслаивающую аневризму аорты, оперативные вмешательства и травмы, внутренние кровотечения более месяца, цирроз печени, геморрагический диатез, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, беременность. В этих случаях запрет носит рекомендательный характер, а терапевтическая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Перед введением антикоагулянтного препарата исследуют систему свертывания крови. Эти значения также контролируются во время лечения.
При подозрении на постинсультное кровотечение лечение антикоагулянтами прекращают в первую очередь. Поскольку в основе кровотечения лежат нарушения свертывания крови и повышенная ломкость сосудов, назначают высокие дозы витамина С и РР. Если в качестве антикоагулянта использовался гепарин, применяют его антагонист — протамина сульфат. Викасол, децинон и аминокапроновая кислота используются для улучшения свертываемости крови. При необходимости вводят свежезамороженную плазму и альбумин.
В заключение
Кровотечение у больного после инсульта является серьезным осложнением, которое может угрожать жизни и здоровью. Однако необходимость антикоагулянтной терапии доказана многочисленными клиническими испытаниями. Ученые установили, что на каждый эпизод геморрагических осложнений приходится до двадцати инсультов, которых можно было бы избежать. Если у вас есть какие-либо сомнения по поводу применения антикоагулянтной терапии, единственно правильное решение – обратиться к врачу. Он подробно проинформирует вас об особенностях антикоагулянтной терапии, возможных осложнениях и их профилактике.
