Что такое гистоплазмоз?
Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) — заболевание, вызываемое грибком Histoplasma capsulatum. Симптомы этой инфекции широко варьируются, но заболевание в первую очередь поражает легкие. Иногда поражаются другие органы; тогда это называется диссеминированным гистоплазмозом и может привести к летальному исходу, если его не лечить.
Гистоплазмоз часто встречается у больных СПИДом из-за подавленного иммунитета. У иммунокомпетентных лиц предварительное инфицирование приводит к частичной защите от побочных эффектов в случае повторного заражения.
Histoplasma capsulatum обнаруживается в почве и часто ассоциируется с разлагающимся гуано летучих мышей или птичьим пометом. Разрушение почвы при раскопках или строительстве может привести к выделению инфекционных элементов, которые попадают в легкие при вдыхании.
Признаки и симптомы
При возникновении симптомов гистоплазмозной инфекции они проявляются в течение 3-17 дней после заражения; типичное время 12-14 дней. Большинство пациентов протекает бессимптомно и не имеет явных болевых эффектов. Острая фаза гистоплазмоза характеризуется неспецифическими респираторными симптомами, часто кашлем или гриппоподобным. Результаты рентгенологических исследований верны в 40-70% случаев. Хронический гистоплазмоз может напоминать туберкулез легких; Диссеминированный гистоплазмоз поражает несколько систем органов и без лечения приводит к летальному исходу.
Хотя гистоплазмоз является наиболее частой причиной медиастинита, он остается относительно редким. Тяжелые инфекции могут вызывать гепатоспленомегалию, лимфаденопатию и увеличение надпочечников. Поражения, как правило, кальцифицируются по мере заживления.
Подозрение на синдром глазного гистоплазмоза (HIS) вызывает увеит, при котором сосуды и сетчатка скарифицируются, что приводит к потере зрения, похожей на дегенерацию желтого пятна. Несмотря на название, лечение Histoplasma capsulatum вызывает споры. В отличие от LPSH, острый гистоплазмоз глаз редко может быть иммунодефицитным.
Причины
H. capsulatum был открыт в 1905 г. патологоанатомом Сэмюэлем Дарлингом; поэтому это заболевание также известно как болезнь Дарлинга. Двадцать лет спустя были выделены дрожжи Histoplasma и определен их диморфизм. H. capsulatum представляет собой дрожжевой организм при температуре тела, но встречается в виде плесени при температуре окружающей среды (25 °C). H. capsulatum любит влажную почву, особенно с разлагающимся гуано. Летучие мыши переносят грибок через пищеварительный тракт, а птицы переносят H. capsulatum на перьях. H. capsulatum не поражает птиц из-за высокой температуры тела (40°С). Вспышки заболевания возникали там, где велась строительная деятельность в эндемичных регионах.
H. capsulatum принадлежит к семейству аскомицетов и имеет два половых типа (тип спаривания). Противоположные половые типы обозначаются «+» и «-». Хотя в природе «+» и «-» типы спаривания присутствуют в соотношении 1:1, большинство изолятов больных относятся к «-» типам спаривания. Причины повышенной представленности «-» типов спаривания в клинических выборках неизвестны. При микроскопическом исследовании мицелиальной фазы выявляют два типа конидий. Макроконидии имеют диаметр от 8 до 15 микрометров, а микроконидии — от 2 до 5 микрометров. Считается, что микроконидии представляют собой инфекционные частицы и достаточно малы, чтобы откладываться в альвеолах легких при вдыхании.
H. capsulatum имеет от пяти до семи хромосом. Молекулярные методы недавно идентифицировали восемь генетических популяций (кладов) H. capsulatum, которые распространены по всему миру. Есть две североамериканские клады, две южноамериканские клады, одна австралийская, одна индонезийская, одна африканская и одна евразийская. Генетические различия имеют клиническое значение, потому что североамериканские клады не вызывают первичных кожных заболеваний, в то время как южноамериканские клады вызывают. Африканская клада включает все виды H. capsulatum duboisii.
После того, как микроконидии попадают в альвеолы, эти молекулы трансформируются в ответ на температуру тела с образованием одноклеточных дрожжевых клеток, обычно диаметром от 2 до 5 микрометров. Были идентифицированы гены, необходимые для трансформации и роста клеток дрожжей: Ryp1, Ryp2 и Ryp. Альвеолярные конидии связываются с семейством интегринов CD11-CD18 и захватываются нейтрофилами и макрофагами. Следовательно, возможно, фазовое превращение конидий в дрожжи происходит внутриклеточно. Продолжительность фазового перехода варьируется от часов до суток. Дрожжевая фаза отвечает за инфекционность грибка. Эти дрожжи размножаются узкополюсным, а иногда и мультиполярным почкованием.
Эпидемиология
Возбудитель сохраняется в почве. Определенное значение в заражении почвы имеет выделение гриба зараженными животными и птицами (летучими мышами, кошками, собаками, курами, скворцами и др.). Заражение человека происходит воздушно-капельным путем. О случаях заболевания людей не сообщалось.
Гистоплазмоз широко распространен в различных странах Африки и Америки, встречается также в Европе и Азии, в нашей стране описаны единичные случаи гистоплазмоза, возможны завозные случаи. Районы между 45 ″ и 30 ″ северной широты являются наиболее зараженными. Почва играет важную роль в эпидемиологии гистоплазмоза. В сезон дождей в почве размножается гистоплазмоз. Одна колония гриба диаметром 2,5 см может нести миллионы спор. После дождливого периода споры разлетаются во внешнюю среду. Заражение происходит при вдыхании спор, особенно при земляных работах (земляных, строительных работах и т. д.). Инфекция не передается от больных к незараженным даже при длительном тесном контакте.
Диагностика
Клинически имеется широкий спектр проявлений заболевания, что несколько затрудняет диагностику. Более тяжелые формы включают хроническую легочную форму, часто присутствующую на фоне основного заболевания легких, и диссеминированную форму, которая характеризуется постепенным распространением инфекции на внелегочные очаги. Сообщалось, что пероральные симптомы являются основным диссеминированным заболеванием, вынуждающим пациента обращаться за лечением, в то время как легочные симптомы при диссеминированном заболевании могут быть легкими или даже ошибочно интерпретироваться как грипп.
Гистоплазмоз можно диагностировать по образцам, содержащим грибок, собранным из мокроты (с помощью бронхиального лаважа), крови или инфицированных органов. Его также можно диагностировать путем обнаружения антигенов в образцах крови или мочи с помощью твердофазного иммуноферментного теста (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Антигены могут перекрестно реагировать с антигенами африканского гистоплазмоза (вызванного Histoplasma duboisii), бластомикоза, кокцидиоидомикоза, парацидиоидомикоза и таларомикоза.
Гистоплазмоз также можно диагностировать путем тестирования на наличие антител против гистоплазмоза в крови. Кожные тесты на гистоплазмоз показывают, подвергались ли люди воздействию, но не показывают, есть ли у них заболевание. Формальный диагноз гистоплазмоза часто подтверждается только прямым культивированием гриба. Агар Сабуро представляет собой агаризованную питательную среду, на которой можно выращивать грибы.
Кожные симптомы диссеминированного заболевания разнообразны и часто проявляются в виде неприглядной сыпи с системными симптомами. Диагноз лучше всего ставится с помощью анализа мочи на антиген, поскольку посев крови может занять до 6 недель, чтобы обнаружить диагностический рост, а тесты на антиген сыворотки часто дают ложноотрицательные результаты до 4 недели диссеминированной инфекции.
Лечение
В 2007 году Американское общество инфекционных заболеваний (ASID) опубликовало рекомендации по лечению гистоплазмоза. Острые легочные инфекции с симптомами, длящимися менее четырех недель, не требуют лечения. Если симптомы сохраняются после этого периода, рекомендуется трехмесячный курс итраконазола. Пациентам с хроническим гистоплазмозом легких с экстранодальными поражениями потребуется шесть месяцев лечения, а пациентам с кавитационными поражениями может потребоваться лечение в течение одного года. Пациентам с распространенным диссеминированным гистоплазмозом обычно требуется индукционная терапия амфотерицином-В в течение двух-четырех недель с последующим лечением итраконазолом в течение одного года. Имеются данные о том, что липосомальный амфотерицин В действует лучше, чем другие формы амфотерицина В. В настоящее время IDF не рекомендует никаких других противогрибковых препаратов, но есть сообщения о пациентах, получающих позаконазол в качестве терапии спасения.
Прогноз
Острый легочный гистоплазмоз связан с хорошим исходом лечения.
Хронический прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз имеет длительное течение, продолжающееся до нескольких лет, с длительными бессимптомными периодами.
Нелеченый подострый прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз приводит к летальному исходу в течение 2-24 мес.
При остром прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе 50% рецидивов заболевания связано с лечением. Этот процент снижается до 10-20% при пожизненной противогрибковой терапии. Без лечения смерть неизбежна.
Излечение гистоплазмозного менингита при терапии составляет 50%, с высокой частотой рецидивов.
При гистоплазмозном эндокардите медикаментозное лечение редко приводит к излечению.
Осложнения/cмертность
Последующие осложнения и смертность зависят от продолжительности и распространенности системной инфекции.
Около 90% больных острым легочным гистоплазмозом протекают бессимптомно. Острый перикардит может развиться у 5% пациентов с симптомами. Перикардиальная жидкость обычно экссудативная. Плевральный выпот развивается у 40-60% больных перикардитом.
Хронический легочный гистоплазмоз возникает у пациентов с сопутствующим заболеванием легких. У пациентов образуются полости, которые могут увеличиваться и приводить к некрозу. Невылеченный гистоплазмоз может привести к прогрессирующему легочному фиброзу, приводящему к дыхательной и сердечной недостаточности и рецидивирующим инфекциям.
Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз встречается в 1 случае на 2000 у взрослых с нормальным иммунитетом. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз встречается у 4-27% инфицированных детей, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом. При подострой форме смерть наступает в течение 2-24 месяцев при отсутствии лечения. Острая форма, если ее не лечить, приводит к смерти в течение нескольких недель.
