Гнойные воспалительные заболевания придатков матки: как сохранить женское здоровье?

Гнойное воспаление придатков матки — одна из основных причин более поздних сексуальных, репродуктивных и менструальных нарушений у женщин, снижения, а иногда и длительной потери трудоспособности и даже нарушений различных систем организма или отдельных его органов. Эти инфекции характеризуются прогрессированием, длительным течением, склонностью к обострениям и высоким процентом полиорганных осложнений, которые являются основной причиной инвалидности и смерти.

Актуальность проблемы

Среди всех женщин, обращающихся в женские консультации и направленных на стационарное лечение, 60-65% и примерно 30% соответственно составляют пациенты с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Особое место в структуре заболеваемости гинекологической патологией занимают гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (маточных труб и яичников), которые составляют (по разным данным) от 4% до 30%. И эти изменения очень часто приводят к осложнениям и заметным изменениям во многих органах.

Несмотря на совершенствование и использование хирургических методик, широкий арсенал современных лабораторных и диагностических методов, антибактериальных и других препаратов, различных методов детоксикации, иммунокоррекции, не только снижается частота возникновения данной патологии, но даже наблюдается определенная тенденция к ее развитию. увеличить его заболеваемость. Особенно наблюдается рост заболеваемости осложненными формами заболеваний — поражением других органов, как в брюшной полости, так и при экстраабдоминальных гнойно-септических осложнениях.

Этиология и патогенез

В развитии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки ведущую роль играют полимикробные ассоциации, в состав которых входят условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. В комбинациях преобладают такие условно-патогенные микроорганизмы, как бактериальные анаэробы (Prevotella, порфиромонады, фузобактерии, клостридии), кишечная палочка, энтерококки, эпидермальные стафилококки, стрептококки, кортикобактерии, простейшие.

Кроме того, помимо перечисленных соединений микроорганизмов, довольно частой причиной гнойного процесса являются инфекционные возбудители, передающиеся половым путем, а именно хламидии и гонококки, трихомонадная инфекция, а также вирусы. Хламидиоз — наиболее частая причина бессимптомного воспаления внутренних половых органов женщин, в основном маточных труб.

Большинство исследователей считают, что условно-патогенные микроорганизмы, такие как микрофлора нижних половых органов, в сочетании со специфической инфекцией, инициирующей воспаление (например, хламидиями и гонококками), при развитии воспалительной патологии приводят к длительному и хроническому течению воспалительных процессов.

В механизме развития этих заболеваний особенно важную роль играет:

1. Внутриматочная контрацепция и аборт (эти факторы стоят на первом месте по частоте).
2. Физиологические факторы — менструация и роды.
3. Процедуры эндоскопической и абдоминальной хирургии, а также экстракорпоральное оплодотворение, гистероскопия и гистеросальпингография.
4. Экстрагенитальная патология — анемия и иммунодефицитные состояния, заболевания или дисфункции желез внутренней секреции, заболевания почек и мочевыводящих путей.
5. Патология половых органов — хронические процессы в матке и придатках воспалительного характера, наличие инфекций, передающихся половым путем, вагиноз, вызванный бактериальной инфекцией, заболевания мочеполовой системы у партнера.
6. Социальные факторы — алкоголизм, токсикомания, низкий уровень жизни.
7. Поведенческие факторы — ранний (в возрасте) половой акт, большое количество половых партнеров, секс во время менструации, нетрадиционные (извращенные) формы полового акта.

Механизм образования гнойного отростка довольно сложен. Преобладает восходящий тип инфекции, т.е.проникает в придатки преимущественно из нижних отделов женских половых органов. Реже он может передаваться от хронических инфекций в организме, из толстой кишки и т.д. Макро- и микротравмы в результате любых инвазивных манипуляций с гениталиями — это дверь для него. Особое значение в этих случаях имеет анаэробная инфекция, которая возникает на прилегающих участках кожи наружных половых органов, на слизистой оболочке влагалища и цервикальном канале, в толстой кишке.

Матка и придатки (яичники, маточные трубы)

Воспалительному процессу в маточных трубах и яичниках обычно предшествует эндометрит, который распространяется на пролив маточной трубы и ее ампулу, яичники, приводя к гнойно-воспалительному процессу в этих частях.

Эпителий, покрывающий яичники, является довольно сильным барьером для инфекции, поэтому они повреждаются в основном при наличии кистозных поражений. Следовательно, гнойное воспаление у них чаще всего возникает в сочетании с воспалением маточных труб (пиосальпинкс). В этих случаях придатки представляют собой единый конгломерат — воспалительную опухолевую массу. Это тубуло-яичниковый абсцесс, при котором уретра и яичник сливаются вместе, образуя общую полость, окруженную капсулой.

Таким образом, бактериальная инфекция распространяется по восходящей: от хронического эндометрита, развивающегося после аборта и других внутриматочных вмешательств, после и во время внутриутробного кровотечения, от внутриматочной контрацепции до хронического аднексита или сальпингоофорита (воспаления яичников). В результате обострения хронического воспалительного процесса развивается гнойный процесс с образованием тубуло-яичникового абсцесса. Перитонит или абсцессы в малом тазу могут развиться в случае перфорации (прокола) или, часто, без нее.

Клинические проявления заболевания

Клинические проявления гнойно-воспалительных процессов придатков матки достаточно разнообразны. Часто они выявляются с самого начала как первично-хронический процесс, характеризующийся длительным течением с обострениями и недостаточной эффективностью медикаментозной терапии. Симптоматология во многом зависит от формы заболевания. В настоящее время выделяют две формы этого заболевания:

1. Неосложненный, включающий острое гнойное воспаление слюнных желез.
2. Осложненные, представленные всеми сросшимися воспалительными опухолями придатков: пиосальпинксом, пиоваром, гнойными тубово-яичниковыми образованиями, а также их осложнениями.

Клиническая картина гнойного воспаления слюнной железы и гнойного образования яичника на стадии острого воспалительного процесса очень похожа. Причиной первого чаще всего является конкретная инфекция (гонорея), реже — сочетание микроорганизмов (сочетание микроорганизмов). Именно гонококковая инфекция как причина гнойного процесса в последнее время не только не потеряла своего значения, но, напротив, повысила степень своей агрессивности в связи с сопутствующей инфекцией.

Острый гнойный сальпингит начинается как острое заболевание с болей внизу живота в правой или левой поднижнечелюстной области, иногда — в мезогастрии, сопровождающееся эндометритом. Кроме того, повышается температура тела, иногда до 38-39 °, преимущественно в вечерние часы, сопровождается ознобом. Боль распространяется в поясничную область, в бедро с соответствующей стороны и часто в задний проход.

Кроме того, острый гнойный воспалительный процесс сопровождается:

• выраженная диспареуния;
• выделения из половых путей в виде гнойных выделений беловатого цвета, которые являются постоянным симптомом гнойного паротита;
• Слезотечение и дизурия, беловатые выделения из уретры из-за сопутствующего цистита и / или уретрита;
• симптомы «раздраженного» ануса (частый жидкий стул);
• симптомы отравления в виде общей слабости, мышечной боли, сухости во рту и диспепсических симптомов, эмоциональных и невротических расстройств, эмоциональной лабильности с симптомами депрессии или возбуждения.

Вагинальный осмотр часто невозможен или затруднен из-за сильной боли. Если он эффективен, возникает повышенная болезненность при попытке сдвинуть шейку матки, ее припухлость или небольшое болезненное образование с «нечеткими» контурами в придатках матки, а также повышенная чувствительность или боль при пальпации задних и боковых рогов матки. на стороне поражения.

Клиническое течение острого паротита часто протекает практически без симптомов. Чаще всего встречается при заболеваниях, вызванных хламидийной инфекцией. Некоторые авторы научных статей на эту тему считают, что воспалительные процессы органов малого таза имеют атипичное, бесплодное течение примерно в 85% случаев. При этом заболевание часто обнаруживается случайно — в результате обследования женщина обратилась против бесплодия.

Вялая или атипичная клиническая картина воспалительного процесса маточных труб приводит к поздней диагностике и, следовательно, к отсрочке или неправильному лечению, что приводит к таким осложнениям, как:

• переход болезни в пиосальпинкс;
• образование гнойного тубуло-яичникового образования;
• Воспаление таза сочетается с абсцессом пространства Дугласа, абсцесс образуется в результате частичного отделения гнойного содержимого в полости между маткой и прямой кишкой (пространство Дугласа).

Клинические симптомы осложнений включают появление высокой температуры лихорадочного типа (значительные суточные колебания) и симптомов нарастающего отравления организма в виде вышеупомянутых опьяняющих явлений. Если в пространстве Дугласа-Фир-пола развивается абсцесс, пациент начинает ощущать резкое давление в прямой кишке и частые позывы на дефекацию.

Выделения из половых путей связаны не с опорожнением содержимого маточной трубы, а с наличием или даже обострением гнойного воспалительного процесса в эндометрии. Эти выделения характерны для женщин с развивающимся тубуло-яичниковым абсцессом, вызванным внутриматочной контрацепцией (ВМС) или абортом.

Затем инфекционный процесс развивается через такие осложнения, как трит (воспаление жировой ткани малого таза), половые свищи, сращение стенки абсцесса с ее перфорацией (перфорацией) и гнойное отделяемое в брюшную полость, что может привести к образованию кишечной и поддиафрагмальные абсцессы, гнойное воспаление толстой кишки и др.

Одним из отличительных признаков клинического течения гнойного аднексита является волнообразный патологический процесс. В фазе распада (ремиссии) гнойного воспаления выраженность клинических симптомов умеренная. Из всех симптомов в основном сохраняются симптомы интоксикации средней или легкой степени. Стадии обострения характеризуются сохранением основных симптомов острого течения гнойного воспаления, а также развитием новых осложнений.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз ставится на основании анамнестических данных и клинической картины. Дополнительным методом оценки общего состояния пациента и степени прогрессирования гнойного процесса являются клинико-биохимические лабораторные исследования крови и мочи, коагулограмма и др.

Например, для острого заболевания или рецидива характерны ускоренный индекс седиментации, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, а для ремиссии — уменьшение гемоглобина, количества эритроцитов и лимфоцитов, ускоренный индекс седиментации. В случае затяжного гнойного процесса возникают нарушения функции печени, нарушения белкового и липидного обмена, электролитные нарушения, повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), изменения кардиограммы и т.д.

Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики мы используем трансвагинальное УЗИ органов малого таза, пункцию заднего винира, колоноскопию и особенно диагностическую лапароскопию (о применении этого метода в гинекологии и принципе его выполнения мы уже писали. ). Дифференциальная диагностика в основном проводится с острым аппендицитом и аппендицитом, острым холециститом и хирургическим перитонитом, дивертикулитом и дивертикулитом, с некоторыми формами эндометриоза и рака яичников.

Обнаружение возбудителя основано на методах микробиологической диагностики, таких как: бактериологический посев для обнаружения, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам, цитология мазка, реакции иммунофлуоресценции, полимеразные и лигазные цепные реакции (при необходимости), серологические тесты.

При гнойно-воспалительных процессах информативные результаты получают не от цервикального и вагинального каналов, а от выделенных из внешней среды очагов воспаления — от тубово-яичникового абсцесса, из брюшной полости (экссудат или гнойное содержимое), из тазового абсцесса, и т.п.

Принципы лечения

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков обязательно комплексное, основным этапом которого является хирургическое лечение, цель которого — радикально удалить очаг гнойной деструкции.

Отступление от этого правила может быть кратковременным и только в исключительных случаях (наличие свищей или крайне тяжелое состояние пациента из-за тяжелого отравления). В этих случаях проводится необходимая предоперационная подготовка — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, коррекция нарушений обмена веществ и гиповолемии, функции почек, печени и сердца и т.д.

Антимикробное лечение входит в план предоперационной подготовки, продолжается во время процедуры (внутривенно) и в послеоперационном периоде. Выбор препаратов должен основываться на методах микробиологического тестирования (выявление возбудителя и его чувствительность к антибиотикам), а до получения результатов этих исследований используются антибиотики широкого спектра действия.

При антибактериальной терапии основными рекомендуемыми схемами являются:

1. Амоксиклав (амоксициллин с клавулоновой кислотой), Ампициллин + Сульбактам или Зофоперазон + Сульбактам, которые сочетаются с препаратами группы макролидов (эритромицин, кларитромицин и др.).
2. Фторхинолоновые препараты с метронидазолом.
3. Препараты II-IV поколения из цефалоспоринового ряда (Цефотаксим, Цефепим и др.) В сочетании с метронидазолом и макролидами или доксициклином.
4. Меропенем, тимипенем (карбапенемы) в сочетании с макролидами или доксициклином.

Также были разработаны другие (альтернативные) комбинации антибактериальных препаратов. Микробиологические исследования следует проводить не только перед выбором схемы антибактериальной терапии, но и во время ее применения. Это необходимо, чтобы знать, насколько они эффективны, и решить, нужно ли вам изменить схему лечения.