Как проводится удаление миомы матки, реабилитационный период и возможные последствия

kak provoditsya udalenie miomy matki reabilitacionnyj period i vozmozhnye posledstviya Статьи

Миома матки — наиболее частое гинекологическое заболевание. Согласно медицинской статистике, он диагностируется не менее чем у 25-30% женщин в возрасте 35-50 лет.

В последнее десятилетие во всем мире наблюдается тенденция к «омоложению» этого заболевания. Чаще миома матки диагностируется у пациенток в возрасте 25-30 лет, что негативно сказывается на их репродуктивном здоровье и способности к воспроизводству. И зачастую игнорирование регулярных гинекологических осмотров приводит к поздней диагностике миомы матки, уже на стадии развития осложнений.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. При этом операция по удалению миомы матки проводится только при наличии определенных показаний. Выбор хирургической техники и определение объема вмешательства зависит от многих факторов.

Что такое миома и какой она бывает?

Миома матки — это доброкачественная гормонозависимая узловая опухоль, которая возникает в миометрии, мышечном слое матки. В этом случае серозная оболочка органа (брюшина) и внутренняя слизистая оболочка (эндометрий) не вовлечены в патологический процесс, а покрывают поверхность опухоли.

Такая опухоль не растет, а прорастает в окружающую ее здоровую ткань. Эта функция позволяет технически иссечь относительно небольшие миоматозные узелки, сохраняя при этом целостность и функциональную полноту стенки матки.

Опухолевая ткань может состоять только из разросшихся мышечных волокон или содержать дополнительные соединительнотканные спейсеры. В последнем случае уместен термин «фиброма». Мягкие, достаточно однородные образования мышечной ткани называются лейомиомами.

Рост такой опухоли матки может идти по нескольким направлениям:

  • при выпадении в просвет органа миому в этом случае называют подслизистой или подслизистой;
  • при расслоении мышечного слоя, утолщении и деформации стенки матки (интерстициальный вариант);
  • узел, выступающий в брюшную полость (подсвязочное положение);
  • миоматозный узел с расхождением широкой связки матки (внутриматочный узел).

Узлы, выступающие за контур органов, могут иметь стержень различного диаметра или «сидеть» на широком основании, иногда погружаясь в средний мышечный слой.

Миома редко бывает злокачественной, злокачественность выявляется менее чем у 1% пациентов. Однако во многих случаях такая опухоль матки сопровождается различными осложнениями. Обычно они являются поводом для принятия решения о хирургическом лечении.

Когда требуется удаление миомы матки?

Удаление миомы матки (миомэктомия) — органосохраняющая операция. Поэтому хирургическое вмешательство предпочтительнее у женщин детородного возраста с неосознанной репродуктивной функцией.

В некоторых случаях операция даже становится ключевым этапом лечения бесплодия. Это тот случай, когда трудности с зачатием или продлением уже достигнутой беременности вызваны пороком развития в полости матки, вызванным подслизистыми узлами или большими интрамуральными узлами.

Показания

Удаление миомы необходимо, когда консервативное лечение не уменьшает размер опухоли и не позволяет контролировать ее рост. Показаниями к хирургическому вмешательству также являются:

  • рецидивирующие маточные кровотечения;
  • стойкий болевой синдром;
  • признаки смещения и нарушения функции соседних органов;
  • подслизистые и субсердные узлы, особенно те, которые подвержены ишемическому некрозу и подвержены риску перекрута туловища.

Противопоказания.

Миомэктомия не выполняется при следующих условиях:

  • При наличии крупных или множественных миоматозных узелков;
  • Расположение опухоли в шейке матки;
  • Обильное и необратимое маточное кровотечение (менометроррагия), которое приводит к тяжелой и даже опасной для жизни анемии;
  • массивный некроз опухоли, особенно если он сопровождается вторичной бактериальной инфекцией, септическим воспалением матки, тромбозом или риском развития перитонита;
  • активный рост миомы у пациентки в период климакса;
  • выраженная недостаточность соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, кишечник), вызванная их смещением и давлением крупным миоматозным узлом или всей увеличенной маткой.

Все эти состояния являются показаниями к радикальному хирургическому лечению миомы. Выполняется гистерэктомия.

Миомэктомия также ограничивается тяжелым соматическим состоянием пациента, наличием текущих инфекционных и септических заболеваний и противопоказаниями к общей анестезии. В таких случаях операция может быть временно отложена или заменена альтернативными методами лечения в сочетании с активной консервативной терапией.

Способы удаления миомы матки

Удаление миомы матки хирургическим путем может осуществляться несколькими способами. Их главное отличие — это тип хирургического доступа. Соответственно, различают лапаротомическую, лапароскопическую и гистероскопическую миомэктомию.

  • Лапаротомия

Это классическая операция на брюшной полости по удалению миомы матки. Он включает в себя надрезы в передней брюшной стенке пациента с помощью скальпеля или современных инструментов, таких как электронный нож. Этот доступ дает хирургу довольно широкий прямой обзор брюшной полости, но является наиболее травматичным для пациента.

  • Лапароскопия

Гораздо более деликатный метод, требующий использования эндоскопического оборудования. Манипуляции производятся проколами в определенных местах передней брюшной стенки. Восстановление после этой операции происходит намного быстрее, чем после классической лапаротомии.

  • Гистероскопия

Минимально инвазивный метод, требующий также специального эндоскопического оборудования. Врачу не нужно делать разрезы и проколы, он использует цервикальный канал для доступа в полость матки.

Выбор хирургической техники зависит от клинической ситуации. Он учитывает размер, количество и расположение миоматозных узелков, наличие и тяжесть осложнений, возраст пациента и риск злокачественного новообразования опухоли. Квалификация и опыт хирурга, а также наличие эндоскопического оборудования в данном медицинском учреждении также имеют большое значение.

Продолжительность операции по удалению миомы матки после гистерэктомии зависит от выбранного метода, объема вмешательства, наличия интраоперационной сложности и осложнений.

Как проходит операция лапаратомным методом

Операция лапаротомии показана при интерстициальных и глубоко утопленных субкапсулярных узлах. Применяется при множественном миоматозе, осложненном течении заболевания, спаечных процессах, при наличии сильного или недостаточно сильного рубцевания тела матки. Удаление крупных миом матки и опухолей шейки матки также обычно выполняется лапаротомией.

Лапаротомические разрезы при операциях по удалению матки

Для доступа к миоматозным узлам в передней брюшной стенке делается вертикальный или горизонтальный разрез с последующим послойным рассечением и растяжением ткани. Больной орган удаляют за пределы живота. Только в случае хорошо визуализированных узелков на передней стенке врач может принять решение о манипуляциях с впавшей маткой.

Серозная оболочка (висцеральная оболочка брюшины) разрезается и тупо отрывается, и миоматозный узел изолирован с минимальным повреждением окружающего здорового миометрия. Опухоль иссекают и удаляют. Его дно зашивают и отдельно ушивают серозную оболочку. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют, также можно использовать электрокоагулятор. Опорожняют брюшную полость и проверяют качество гемостаза. Затем послойно ушивают все слои брюшной стенки.

Вероятные осложнения удаления лапаротомной миомы связаны с техническими трудностями или ошибками, допущенными во время операции. Возможно массивное интраоперационное кровотечение, случайное повреждение соседних органов.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Лапароскопическая операция — щадящий и в то же время очень эффективный метод удаления субтенториальной миомы на ножке или широком основании. Проводится под общим наркозом в специально оборудованной операционной.

При лапароскопии доступ к матке осуществляется через небольшие проколы передней брюшной стенки в обеих подвздошных областях. Камера вводится через пуповину. Из этого же прокола в брюшную полость вводится углекислый газ, который необходим для расширения пространства между стенками внутренних органов, получения достаточной видимости и пространства для безопасного введения манипуляторов и инструментов.

Лапароскопическая операция — более мягкий способ удаления миомы.

Тонкий стержень подслизистой миомы коагулируется и разрезается у стенки матки. Обычно для этого не требуется ушивание серозной оболочки, достаточно использования электрокоагулятора.

Если интерстициальный узел удален, врач декапсулирует его и удаляет ядро. В дополнение к этим манипуляциям обязательно поэтапный тщательный гемостаз путем электрокоагуляции всех пересекающихся сосудов, независимо от их диаметра.

Процесс удаления узла на основании завершается наложением на его основу двухрядных эндоскопических швов. Это не только дополнительный метод гемостаза, но и способствует образованию в будущем полноценного рубца, который сохранит свою целостность в процессе увеличения матки беременной. Ушивание дефекта серозной оболочки также снижает риск послеоперационных спаек.

Разрезанный миоматозный узелок удаляется морцелляторами через имеющиеся отверстия. В редких случаях требуется дополнительная кольпотомия.

После контрольной ревизии операционного поля и всей брюшной полости врач удаляет инструменты и камеру, а при необходимости откачивает излишки углекислого газа. Операция заканчивается зашиванием отверстия лапаратома. Пациенту обычно не нужно находиться в отделении интенсивной терапии, и после выхода из наркоза его можно перевести в палату восстановления под наблюдением врача и медперсонала.

В настоящее время лапароскопией удаляются только субкардиальные узлы. Однако, если широкое основание миомы (ее интерстициальный компонент) составляет более 50% от общего объема опухоли, такая операция не проводится. В этом случае необходима лапаротомия.

Гистероскопическая миомэктомия

Удаление миомы матки методом гистероскопии — современный малоинвазивный метод хирургического лечения подслизистых узлов. Такое вмешательство не нарушает целостность стенки матки и окружающих тканей, не провоцирует процесс рубцевания.

В большинстве случаев гистероскопическая миомэктомия не сопровождается клинически значимой кровопотерей и развитием послеоперационной анемии. Женщина, перенесшая такую ​​операцию, не теряет способности рожать естественным путем. Также обычно не считается, что это связано с риском выкидыша.

Гистероскопическое удаление миомы матки

Все манипуляции при гистероскопическом варианте операции производятся чрескожно с помощью гистероскопа. Это специальный прибор с камерой, источником местного освещения и инструментами, которые вводятся в полость матки через искусственно расширенный цервикальный канал. Врач имеет возможность внимательно следить за манипуляциями на мониторе, исследовать подозрительные участки слизистой и при необходимости сделать биопсию, а также быстро остановить начавшееся кровотечение.

Гистероскопия проводится под общим наркозом, хотя возможна и спинномозговая анестезия. Для удаления миомы можно использовать механические режущие инструменты (аналог скальпеля), электрокоагулятор или медицинский лазер. Это зависит от технического оснащения операционной, навыков и предпочтений оперирующего врача.

Лазерное удаление миомы матки — самый современный и щадящий вариант гистероскопической миомэктомии. Ведь в этом случае нет давления, перекручивания и глубокого некроза окружающих тканей, никаких специальных мер по остановке кровотечения не требуется. Заживление происходит быстро и без образования грубых рубцов.

Трансцервикальная гистероскопическая миомэктомия не используется для узлов диаметром более 5 см, которые трудно эвакуировать через цервикальный канал. Плотные послеоперационные рубцы стенки матки, внутренних промежутков (синехии) и эндометриоз также существенно ограничивают использование этого метода.

Вспомогательные операционные технологии

Чтобы повысить эффективность хирургического вмешательства и снизить риск интраоперационных осложнений, врач может использовать несколько дополнительных методик. Например, лапароскопическое и лапаротомное удаление миомы матки иногда связано с предыдущей перевязкой, пережатием или эмболизацией маточных артерий. Такая подготовка к операции проходит за несколько недель до основного хирургического вмешательства.

Принудительное ограничение кровоснабжения узелков миомы направлено не только на уменьшение их размера. В условиях искусственно созданной ишемии происходит сокращение здорового миометрия, которое сопровождается сморщиванием опухолей и их частичным отрывом от толщины стенки матки. Кроме того, операция в бескровной зоне значительно снижает объем интраоперационной кровопотери.

Первоначальное временное пережатие и перевязка маточных артерий выполняется трансвагинальным доступом. После завершения основной операции используемые зажимы и подвязки обычно удаляются, хотя иногда в случае множественных миом принимается решение навсегда перевязать афферентные сосуды.

Послеоперационный и восстановительный период

В послеоперационном периоде обычно возникает болевой синдром разной интенсивности, который может потребовать применения ненаркотических или даже наркотических анальгетиков. Сила боли зависит от типа проведенной операции, объема вмешательства и индивидуальных особенностей пациента.

В случае значительной интраоперационной кровопотери в первые часы после перевода женщины в палату восстановления может потребоваться переливание крови и кровезаменителей, введение коллоидных и кристаллоидных растворов и использование лекарств, поддерживающих соответствующий уровень артериального давления. Однако необходимость в таких мерах возникает редко, и обычно миомэктомия проходит без клинически значимой острой кровопотери.

В первые 2 дня врач обязательно следит за работой кишечника, так как любая операция на органах брюшной полости может осложниться паралитической кишечной непроходимостью. Также важно избегать запоров, поскольку чрезмерное давление во время дефекации может привести к разрыву швов. Поэтому большое внимание уделяется питанию пациентки, раннему вставанию и быстрому увеличению ее подвижности.

Что можно есть после операции?

Это зависит от вида хирургического лечения, наличия анемии и сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Диета после удаления миомы лапаротомией не отличается от диеты людей после других кавернозных операций. В первый день пациенту предлагается жидкая и полужидкая легкоусвояемая пища, а затем — быстро расширенное меню. А через 5-7 дней женщина обычно уже за общим столом, если для этого не требуется соблюдение так называемого «желудочная» диета.

Однако лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия не накладывает таких ограничительных ограничений даже в раннем послеоперационном периоде. Если больная чувствует себя хорошо, она может есть за общим столом вечером первого дня.

Если миома матки вызвала хроническую железодефицитную анемию или операция сопровождалась большой кровопотерей, в рацион женщины всегда включаются продукты, богатые железом. Дополнительно могут быть назначены железосодержащие антианемические препараты.

Рекомендации после выписки из стационара

Миомэктомия удаляет существующие узлы, но не предотвращает образование новых опухолей матки. Дело в том, что миома матки имеет гормонозависимый механизм развития, и операция никак не влияет на эндокринный профиль пациентки. Поэтому при отсутствии адекватной профилактической терапии возможен рецидив. Итак, какое лечение рекомендуется после удаления миомы матки? Схема лечения подбирается индивидуально, часто включает прием гормональных препаратов.

Удаление миомы имеет определенные ограничения. Женщине в первые месяцы нельзя посещать бани, сауны и солярии, а также избегать чрезмерных физических нагрузок.

В целом реабилитация после удаления миомы матки занимает около 6 месяцев, после чего женщина возвращается к нормальной жизни. Также необходимо каждые полгода проходить осмотр у гинеколога, а также проводить УЗИ органов малого таза согласно рекомендациям врача.

Последствия операции

Можно ли забеременеть после удаления миомы матки — это основная проблема пациенток репродуктивного возраста. Миомэктомия не приводит к аменорее и преждевременной кульминации.

В первые несколько дней у вас может возникнуть кровотечение, которое не считается менструальным периодом. При определении продолжительности цикла следует учитывать только дату предыдущей менструации. После этого лечения менструация обычно возвращается в течение 35-40 дней. Поэтому допустимо удлинение или сокращение 1-2 последовательных циклов.

Поведение яичников и матки пациентки позволяет ей сохранять репродуктивные функции. Следовательно, беременность после удаления миомы матки возможна вскоре после восстановления функции эндометрия.

Однако в послеоперационном периоде женщинам рекомендуется задуматься о зачатии ребенка не ранее, чем через 3 месяца после оперативного лечения. А секс разрешен только через 4-6 недель. Соблюдение этих условий особенно важно, если была проведена лапаротомная миомэктомия с зашиванием стенки матки.

Возможные последствия операции включают риск преждевременного прерывания беременности в будущем, ненормальные роды и образование спаек.

Альтернативы оперативному вмешательству

Возможности современной медицины позволяют использовать народные методы устранения миомы матки. Они могут быть малоинвазивными или даже неинвазивными, т. Е. Выполняются без хирургического вмешательства.

К ним относятся:

  • эмболизация маточной артерии. Нарушение тканевого питания опухоли приводит к ее асептическому лизису с замещением мышечных клеток соединительной тканью. Эмболизация выполняется катетером, вводимым через бедренную артерию под контролем рентгена.
  • FUS-абляция (фокальная ультразвуковая абляция) миомы, вызывающая локальный тепловой некроз опухолевой ткани. Но эту технику можно использовать только для избавления от фибром и фиброзных узелков. С другой стороны, лейомиома нечувствительна к абляции FUS.

В некоторых случаях эти методы сочетаются с лапароскопической миомэктомией, которая необходима при множественных миомах и педицелоидных узлах.

Необязательно отказываться от удаления миомы матки. Эта органосохраняющая операция не приводит к необратимым последствиям для женского организма и позволяет избавиться от всех осложнений, связанных с наличием миоматозных узлов.

Государственное автономное учреждение здравоохранения