Что такое катаплексия?
Катаплексия, соматический признак нарколепсии, характеризуется короткими эпизодами произвольной мышечной слабости, провоцируемой сильными эмоциями. Субъективное описание катаплексии может помочь идентифицировать нарколепсию, поскольку эта особенность почти уникальна для расстройства. К сожалению, катаплексия трудно диагностируется и часто остается незамеченной. В то время как только 19% пациентов с диагнозом нарколепсия также имеют катаплексию, по оценкам, примерно 70% пациентов с нарколепсией страдают этим расстройством.
Симптомы и признаки
Катаплексия проявляется мышечной слабостью, которая может варьироваться от едва заметного расслабления мимических мышц до полного паралича мышц с падением осанки. Приступы короткие, длятся от нескольких секунд до нескольких минут и обычно сопровождаются отвисанием челюсти, слабостью шеи и/или искривлением колена. Даже при полном падении людям обычно удается избежать травм, поскольку они учатся ощущать ощущение надвигающейся катаплектической атаки, а падение обычно происходит медленно и постепенно. Речь может быть невнятной, а зрение может быть нарушено (двоение в глазах, невозможность сосредоточиться), но слух и сознание остаются нормальными.
Эпизоды катаплексии купируются самостоятельно и проходят без медицинского вмешательства. Если человек находится в удобном положении, он может впасть в сонливость, гипнагогические галлюцинации или войти в фазу быстрого сна. Хотя катаплексия ухудшается при утомлении, она отличается от нарколептических приступов сна и обычно, но не всегда, вызывается сильными эмоциональными реакциями, такими как смех, гнев, удивление, трепет и дезориентация, или внезапным физическим напряжением, особенно если человек удивлен. . . . Одним из хорошо известных примеров была реакция на прыжки в длину на Олимпийских играх 1968 года. Медалист Боб Бимон, осознав, что побил предыдущий мировой рекорд более чем на 0,5 метра (почти 2 фута), упал на колени и затрясся всем телом. Катаплектические припадки иногда могут возникать спонтанно без явного эмоционального триггера.
Причины и факторы риска
Нарколепсия типа 1 (исторически известная как катаплексическая нарколепсия) вызывается дефицитом орексина-А, пептидного нейротрансмиттера, который способствует бодрствованию. Существует почти идеальная взаимосвязь между нарколепсией 1 типа и HLA-DQB1*06:02, что приводит к аутоиммунной гипотезе о том, что движущей силой расстройства является избирательное саморазрушение нейронов, продуцирующих орексин-А. Начало нарколепсии носит сезонный характер и чаще всего проявляется весной после инфекций верхних дыхательных путей в предшествующие месяцы.
Нарколепсия 2 типа, напротив, связана с развитием изменений в латеральном гипоталамусе. В редких случаях изменения, обусловленные артериальными мальформациями, цереброваскулярными нарушениями, воспалительными процессами и новообразованиями, приводят к разрушению орексин-А-продуцирующих нейронов. Стоит отметить, что люди, у которых развивается вторичная нарколепсия, часто имеют другие неврологические нарушения, поскольку поражения обычно не ограничиваются латеральным гипоталамусом.
Эпидемиология
Точное количество больных нарколепсией в России неизвестно. В США нарколепсия поражает 1 человека в 2000 году с равным распределением по полу. Симптомы чаще всего появляются в подростковом возрасте, но диагноз часто запаздывает в среднем на 15 лет. Существует две формы нарколепсии: форма 1 связана с катаплексией, а форма 2 — нет. В США нарколепсия 1 типа поражает 1-2 человек из 4000.
Патофизиология
Помимо физических характеристик катаплексии, нарколепсия 1 типа отличается от нарколепсии 2 типа на молекулярном уровне. У пациентов с нарколепсией 1-го типа исследование ЦСЖ показывает снижение уровня орексина-А, пептидного нейротрансмиттера, который способствует бодрствованию. Нейроны, расположенные в латеральном гипоталамусе, продуцируют орексин-А; повышает выработку нейротрансмиттеров: дофамина, гистамина, норадреналина и серотонина, что приводит к торможению фазы быстрого сна (фазы РДС). Интенсивные эмоции, передаваемые из медиальной префронтальной коры в миндалевидное тело, в сочетании с потерей орексина-А, уменьшают сигналы торможения быстрого сна, в конечном итоге подавляя двигательные нейроны в мосту, что приводит к мышечному параличу и катаплексии.
Диагностика
При диагностике нарколепсии с катаплексией следует собрать тщательный и подробный анамнез. Врач должен исследовать поведенческие (например, употребление кофеина, недостаточный сон, плохая гигиена сна, употребление табака и т. д.) и альтернативные диагнозы (например, анемия, гипотиреоз, обструктивное апноэ во сне и т. д.) чрезмерной дневной сонливости. Следует понимать, что больные нарколепсией хорошо отдохнули после короткого или достаточного ночного сна, но симптомы чрезмерной дневной сонливости появляются уже через несколько часов после пробуждения. В дополнение к чрезмерной дневной сонливости у пациентов с нарколепсией 1 типа развиваются симптомы нарушения регуляции фазы быстрого сна (например, катаплексия, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич).
Внезапное начало мышечной слабости характеризуется катаплексией. Эти эпизоды кратковременны, длятся от секунд до минут и вызываются сильными эмоциями. Катаплектические приступы чаще вызываются положительными эмоциями (т. е. смехом, волнением и т. д.), чем отрицательными эмоциями (т. е. гневом, страхом, разочарованием и т. д.), при этом смех является наиболее распространенной причиной. Полный или частичный паралич произвольных мышц вызывает слабость, связанную с катаплексией; однако следует отметить, что при этих приступах мышцы глаз и дыхания не повреждаются. Подавление серотонинергических и норадренергических нейронных цепей приводит к полному или частичному параличу произвольных мышц. Однако при катаплектических приступах сознание не нарушается, так как сохраняются гистаминергические сигналы, способствующие пробуждению. Катаплектические приступы обычно развиваются по типу крещендо, сначала поражая мышцы лица и шеи, а затем прогрессируя на мышцы туловища и конечностей. Физические симптомы варьируются в зависимости от тяжести каждого эпизода: от опущенного лица и невнятной речи (парциальные припадки) до коллапса (полные припадки). Эпизоды катаплексии часто разрешаются в течение двух минут, и у больных не возникает длительных последствий.
Тест множественной задержки сна (MSLT) часто проводится для количественной оценки дневной сонливости.
Лечение
В то время как поведенческие модификации (например, запланированный сон, достаточное количество ночного сна) играют роль в управлении чрезмерной дневной сонливостью, связанной с нарколепсией 1 типа, лечение катаплексии является чисто фармакологическим. Продолжительность терапии неизвестна, так как нарколепсия 1 типа неизлечима. Следует отметить, что варианты лечения включают различные комбинации препаратов, часто в индивидуальной терапии. Клиницисты могут использовать шкалу сонливости Эпворта для мониторинга реакции на лечение. Для полной картины фармакологическое лечение нарколепсии 1 типа в целом изложено ниже:
Эффективное лечение чрезмерной дневной сонливости часто требует использования мер, способствующих бодрствованию, поскольку изменение поведения не дает полного облегчения. Модафинил (от 100 до 400 мг перорально один раз в день каждое утро) и его изолированный R-энантиомер, армодафинил (от 150 до 250 мг перорально один раз в день каждое утро), считаются фармакологическими препаратами первой линии для лечения чрезмерной дневной сонливости. Хотя механизм действия этих агентов до конца не ясен, считается, что их эффекты связаны с усилением дофаминергической передачи сигналов посредством ингибирования обратного захвата дофамина. Два других препарата, питолизант и солриамфетол, получили одобрение в США в 2019 году. Питолизан (от 8,9 до 35,6 мг перорально один раз в день каждое утро) является обратным агонистом рецептора гистамина-3, а солриамфетол (от 75 до 300 мг перорально один раз в день каждое утро) является селективным ингибитором обратного захвата дофамина/норадреналина.
Эффективное лечение катаплексии требует использования препаратов, подавляющих быстрый сон. Такие средства повышают концентрацию норадреналина и серотонина. Следующие фармакологические средства считаются препаратами первой линии для лечения катаплексии: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин 10-80 мг перорально каждое утро), ингибиторы обратного захвата норадреналина (атомоксетин 40-80 мг перорально каждое утро), ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина ( венлафаксин пролонгированного действия 37,5–150 мг перорально один раз в день каждое утро) и трициклические антидепрессанты (кломипрамин 10–150 мг перорально каждое утро). Предписатели, как упоминалось ранее, должны учитывать следующее:
- Трициклические антидепрессанты (ТЦА) больше не используются при лечении катаплексии из-за их антихолинергических побочных эффектов (например, делирий, сухость слизистых оболочек, гипертермия, кишечная непроходимость, мидриаз, тахикардия и задержка мочи). Более того, передозировка ТЦА может привести к развитию токсидромов: антихолинергических симптомов, кардиотоксичности и нейротоксичности. Кардиотоксичность включает задержку желудочковой проводимости (удлинение комплекса QRS), отклонение электрической оси вправо и тахикардию (антихолинергический эффект).
- Серотониновый синдром клинически диагностируется с использованием критериев Хантера: введение серотонинергического агента при индуцированном клонусе с возбуждением или потливостью. Это может произойти при назначении одного серотонинергического средства в соответствии с рекомендациями/избытке или при одновременном назначении нескольких серотонинергических средств. Его проявления связаны с повышенным уровнем серотонина в центральной нервной системе. Общие симптомы включают измененное психическое состояние, повышенную вегетативную активность и нервно-мышечные изменения. Следует проявлять большую осторожность, чтобы не назначать несколько серотонинергических препаратов одному и тому же пациенту.
В настоящее время для лечения как катаплексии, так и чрезмерной дневной сонливости, связанной с нарколепсией, одобрен только один препарат: оксибат натрия, гамма-гидроксибутират натрия. Как действует это лекарство, неизвестно; однако это известный метаболит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Поэтому считается, что он действует через рецептор ГАМК-В. Этот препарат вводят сначала перед сном, а затем через 2,5-4 часа, он содержит значительное количество соли — от 1100 мг до 1640 мг, причем дозы находятся в диапазоне эффективных (6-9 г на ночь в два приема).
Прогноз
Пациенты должны иметь возможность отстаивать свои интересы, точно описывая свои симптомы своему врачу, чтобы облегчить диагностику нарколепсии с катаплексией. Хотя нарколепсия является неизлечимым неврологическим расстройством, существуют варианты лечения для устранения симптомов. Для нарколепсии с катаплексией существует множество индивидуальных фармакологических препаратов, предназначенных только для симптоматического лечения катаплексии и чрезмерной дневной сонливости, за исключением оксибата натрия, который воздействует на все симптомы нарколепсии 1 типа.
Осложнения
Эпизоды тяжелой катаплексии, приводящие к полному коллапсу, могут привести к скелетно-мышечной травме и внутричерепному кровоизлиянию. К факторам, определяющим тяжесть последствий падения катапульты, относятся: возраст, состав поверхности субстрата, рост, ранее существовавшее метаболическое заболевание костей и окружающие предметы.
