Когда возникает гиперплазия эндометрия, ее признаки, лечение и вероятность озлокачествления

В гинекологической практике процессы гиперплазии эндометрия, составляющие от 15 до 40% и занимающие второе место после инфекционной патологии в структуре всех гинекологических заболеваний, представляют собой многогранную и сложную проблему.

Объясняется это их склонностью к рецидивам с длительным течением, отсутствием специфических симптомов, сложностью своевременной дифференциальной диагностики и выбора подходящего лечения. Каков риск гиперплазии и каковы ее причины?

Гиперплазия эндометрия — что это?

Гиперплазия эндометрия — морфофункциональное патологическое состояние слизистой оболочки матки, состоящее из диффузной или очаговой гиперплазии (разрастания) железистых структур и стромы с преобладанием изменений железистого компонента в функциональном (поверхностном) слое и значительно реже в базальном слое. эндометрия. Толщина эндометрия при гиперплазии превышает нормальные значения в зависимости от фазы менструального цикла, до 2-4 мм в ранней пролиферативной фазе и до 10-15 мм в секреторной фазе.

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост количества патологических гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки, вызванный увеличением среднего возраста женского населения, неблагоприятной внешней средой, ростом соматических хронических заболеваний, многие из которых в некоторой степени связаны с эндокринной системой или находятся под ее влиянием.

Частота возникновения данной патологии составляет 10-30% и зависит от ее формы и возраста женщины. Встречается у девочек и женщин репродуктивного возраста, но чаще всего — в возрасте 35-55 лет, а по данным некоторых авторов — у половины женщин в позднем репродуктивном или менопаузальном периоде.

В последние годы число заболевших увеличилось. Это увеличение происходит параллельно с увеличением заболеваемости раком шейки матки, который занимает 4-е место среди всех злокачественных новообразований у женщин и 1-е место среди злокачественных опухолей половых органов.

Различные формы гиперплазии эндометрия — рак или нет?

Патологические изменения эндометрия носят доброкачественный характер, но при этом отмечается, что на их фоне гораздо чаще развиваются злокачественные новообразования. Итак, простая гиперплазия эндометрия без атипии сопровождает рак эндометрия в 1% случаев, атипия — в 8-20%, а сложная атипия — в 29-57%. Атипичная форма считается предраковым состоянием.

В чем разница между гиперплазией эндометрия и эндометриозом?

Если первый локализован только внутри слизистой оболочки матки, эндометриоз является хроническим, прогрессирующим, рецидивирующим доброкачественным заболеванием, которое по своему росту и распространению напоминает злокачественную опухоль.

Эндометриоидные клетки морфологически и функционально похожи на клетки эндометрия, но они прорастают в стенку матки, распространяются и размножаются за ее пределы — в маточных трубах и яичниках. Они также могут занимать соседние органы (брюшину, мочевой пузырь, кишечник) и переноситься через кровоток (метастазы) в отдаленные органы и ткани.

Причины возникновения гиперплазии эндометрия и ее патогенез

Благодаря наличию специфического рецепторного аппарата в слизистой оболочке матки, это ткань, очень чувствительная к изменениям эндокринного статуса в организме женщины. Матка — это «орган-мишень» для воздействия половых гормонов.

Периодические, циклические изменения эндометрия являются результатом сбалансированного воздействия гормонов на рецепторы в ядре и цитоплазме клеток. Менструация происходит в результате отторжения только функционального слоя эндометрия, а восстановление железистых структур происходит в результате увеличения желез базального слоя, которое не отторгается.

Следовательно, наличие гормональных нарушений в организме женщины может вызвать аномальную дифференцировку и рост клеток эндометрия, что приведет к развитию их ограниченной или обширной гиперплазии, то есть к развитию локальной или диффузной гиперплазии эндометрия.

Факторами риска патологических процессов разрастания клеток эндометрия являются:

• гипоталамо-гипофизарный синдром или болезнь Иценко-Кушинга;
• Хроническая ановуляция;
• Наличие гормонально активных опухолей яичников;
• Синдром поликистоза яичников;
• Тамоксифен (противораковая и антиэстрогенная терапия) и заместительная терапия эстрогенами;
• Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов, частые выкидыши и диагностические выскабливания (встречаются у 45-60% женщин с гиперплазией);
• голодание и состояния психоэмоционального напряжения;
• Заболевания щитовидной железы, гормоны которой модулируют действие женских половых гормонов (эстрогенов) на клеточном уровне;
• Нарушение жирового и углеводного обмена, в частности диабет и ожирение;
• Патология печени и желчевыводящих путей, вызывающая задержку утилизации эстрогенов в печени, что приводит к гиперпластическим процессам в эндометрии;
• гипертония;
• период постменопаузы — из-за повышенной гормональной активности коркового слоя надпочечников;
• иммунные изменения, которые особенно тяжелы у женщин с нарушениями обмена веществ.

Гормоны играют важную роль в развитии разрастания эндометрия. Среди них эстрогены играют фундаментальную роль, и, участвуя в метаболических процессах клеток, они стимулируют их деление и рост. В разное время жизни абсолютная или относительная гиперэстрогения может быть спровоцирована тем или иным из вышеперечисленных факторов.

В подростковом возрасте

Гиперпластические процессы в этот период в основном вызваны циклами ановуляции, которые, в свою очередь, связаны с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы. Последнее сопровождается длительной нестабильной частотой и амплитудой выброса гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), что приводит к недостаточной секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом.

Результатом всего этого является преждевременная (до овуляции) атрезия во многих менструальных циклах. Следовательно, существует относительный избыток эстрогенов (из-за монотонности их производства) в секреции прогестерона (дефицит), не соответствующий фазам менструального цикла, что вызывает неполный рост эндометрия. Железистый эпителий в основном зарастает, а стромальный компонент отстает. Таким образом, образуется аденоматозная или кистозная гиперплазия эндометрия.

В период вынашивания ребенка

Чрезмерный уровень эстрогена в репродуктивном периоде может быть вызван:

• Нарушения гипоталамуса, гиперпролактинемия, частые стрессовые состояния, голодание, хронические соматические заболевания и др., Приводящие к нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы;
• Нарушение механизма гормональной обратной связи, приводящее к недостаточной секреции лютеинизирующего гормона в середине менструального цикла и, как следствие, к ановуляции;
• поражения непосредственно в самих яичниках с гипертрофией стромы, фолликулярными кистами, поликистозом яичников и т.д.

В период пременопаузы и перименопаузы

Циклы ановуляторной овуляции определяются возрастными изменениями активности гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к изменению интенсивности и частоты высвобождения гонадолиберина. Секреция ФСГ гипофизом и влияние последнего на функцию яичников также изменяется в соответствии с этими циклами.

Недостаточный уровень эстрогенов в середине менструального цикла, что является причиной сниженной стимуляции выброса лютеинизирующего гормона, а также истощение (в этом возрасте) фолликулярного аппарата яичников приводит к ановуляции. У женщин в постменопаузе увеличивается активность коры надпочечников, что также играет роль в развитии гиперплазии эндометрия.

Кроме того, недавние исследования указывают на наличие первичной резистентности тканей к инсулину, которая вызвана наследственными или иммунологическими факторами, такими как дефицит рецепторов инсулина в тканях, наличие специфических антител к рецепторам инсулина или их блокирование инсулино-подобными врожденными факторы роста и др.

Эти генетические и иммунологические нарушения могут вызывать нарушения обмена веществ (нарушения углеводного обмена и диабет, мужское ожирение, атеросклероз и т.д.), А также функциональные и структурные изменения (гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д.). Считается, что они вторичны по отношению к нечувствительности тканей к инсулину, что автоматически приводит к повышенной секреции инсулина в организме.

Повышенный уровень инсулина за счет воздействия на соответствующие рецепторы яичников и факторы роста стимулирует многочисленные фолликулы, вызывая развитие поликистоза, чрезмерное производство андрогенов в кистах, которые превращаются в эстрогены. Последние вызывают ановуляцию и гиперпластические процессы в эндометрии.

Наряду с этим важную роль играет состояние рецепторов гормонов матки, на которое существенное влияние оказывают механические повреждения (выкидыш, выскабливание) и воспалительные процессы. Из-за дефицита рецепторов гормональное лечение гиперплазии эндометрия очень часто (30%) оказывается неэффективным из-за его недостаточной чувствительности к гормональным препаратам.

Важную роль в развитии патологической гиперплазии играет не только усиление процессов пролиферации самих клеток эндометрия, но и нарушение генной регуляции их апоптоза (запрограммированной на момент гибели клеток).

Таким образом, механизм пролиферативных процессов в слизистой оболочке матки обусловлен сложным взаимодействием многих факторов как системного (нейрондокринного, метаболического, иммунологического), так и местного характера (клеточный рецептор и генетический аппарат слизистой оболочки матки).

Этот механизм реализуется в основном за счет:

• Чрезмерное влияние эстрогенов при недостаточном противодействии прогестерону;
• Аномальная реакция железистых структур эндометрия в ответ на нормальный уровень эстрогенов;
• из-за высокой активности факторов роста инсулина при инсулинорезистентности, которая сопровождается высоким уровнем инсулина (метаболический синдром, сахарный диабет II типа, синдром поликистозных яичников).

Классификация гиперплазии эндометрия

Патоморфологически и цитологически различают следующие формы гиперплазии:

• простая железистая — кистозная гиперплазия желез в большинстве случаев отсутствует; если пролиферативные процессы выражены, возможна кистозная гиперплазия определенных участков слизистой оболочки; эта форма в данном случае называется железисто-кистозной и является этапом единого процесса;
• железисто-стромальные, характеризующиеся разрастанием как железистых, так и стромальных структур; в зависимости от степени тяжести этого процесса железисто-стромальная форма делится на активную и бездействующую; утолщение эндометрия происходит за счет поверхностного слоя;
• атипичная, которую еще называют атипичной железистой и аденоматозной, для этой формы характерно усиление пролиферативных изменений и большое разнообразие морфологического рисунка.

В зависимости от степени выраженности пролиферативного и атипичного поражения различают легкую, среднюю и тяжелую стадии болезни, а в зависимости от частоты ее возникновения — диффузные и очаговые формы.

В 1994 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила классификацию, которая в настоящее время пользуется большим уважением. Однако в гинекологической и онкологической практике часто параллельно используется терминология других авторов.

По классификации ВОЗ гиперплазия эндометрия может быть:

• Нет цитологически определяемых атипичных (нетипичных) клеток.
• С атипичными (атипичными) клетками.

Первый в свою очередь выделяется как:

1. Простая энетрическая гиперплазия, которая соответствует ранее принятому определению «железисто-кистозной гиперплазии». В этом варианте осуществления увеличение объема слизистой оболочки, не существует афик-ячеек со клеточными ядрами, структура эндометрия отличается от состояния нормальной активности и даже гипертрофии элементов железа и канальных, даже распределение сосудов в галтере, нерегулярном Положение железы и умеренная гиперплазия цистики некоторых из них.
2. Комплексная или сложная гиперплазия или степень I. Соответствует аденоматоз (в других классификациях). В этой форме пролиферация железистого эпителиала в сочетании с изменениями в структуре железы, в отличие от предыдущей формы. Баланс между железистыми и рамочными гипертрофиями нарушается в пользу первого. Звезды имеют структурно нерегулярную форму, не обнаружено никаких клеточных ядерных аципий.

Нетипичный рост делится на:

1. Просто, что отвечает (в соответствии с другими классификациями) гиперплазии Atype второго цикла. Поскольку атипичная форма простой разницы в значительной гипертрофии железа-эпителия и наличия атипичных клеток. Мобильный и ядерный полиморфизм отсутствует.
2. Athype Composite (Complex), в котором изменения в эндометрии имеют одинаковый характер, что и в не заттипичной форме, но в сопрострении присутствуют атипичные клетки. Симптомы их аципии являются: нарушенная полярность клеток, нерегулярные многослойные слоистые и изменение его размера, ядерное полиморфизм, увеличенные ядра клеток и их чрезмерное окрашивание, увеличенные цитоплазматические вакуолики.

Классификация ВОЗ не отличает локальную гиперплазию (индивидуальные или несколько полипов) как независимый вариант. Это связано с тем, что полипы (полипетические гиперплазия являются термином, используемым иногда практикующими), не рассматриваются как вариант гиперплазии эндометрия в результате гормональных расстройств, но как вариант производственного процесса при хроническом воспалении эндометрия, который требует Адекватное бактериологическое испытание и противовоспалительное и антибактериальное лечение.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев основным симптомом у женщин разных веков является нарушенным кровотечением от матки или / и кровавого разряда из репродуктивных путей. Природа нарушений менструации не зависит от степени прогрессирования пролиферативных процессов в эндометрии.

Нарушения менструального цикла могут быть отложены до задержки менструации до 1-3 месяца, а затем кровотечение или размещение (60-70% женщин с гипертрофией эндометрия). Циклическое кровотечение может происходить чуть менее часто, что длится дольше 1 недели, соответствующего менструальным дням. Они встречаются чаще у женщин, у которых нет нарушений обмена веществ.

В случае гиперплазии менструация эндометрия обычно вытянута. Их интенсивность может варьироваться от умеренного кровотечения в обильное, тяжелое кровотечение (обильное). В среднем 25% женщин с гиперплазией кровотечение на фоне объявления менструальных циклов или отсутствия менструации (5-10% женщин с гиперплазией).

У женщин во время менопаузы менструация нерегулярно нерегулярно, а затем непрерывно кровотечение или пролиты, кровавые отложения. Во время менопаузы менструальное кровотечение может быть коротким или длительным, с зазорным кровотечением.

Другие, менее значимые и неизменные симптомы эндометрия матки являются болью в животе и кровотечение после полового акта, повышения веса, длительной прогулкой (контактной кровотечения).

Кроме того, могут возникнуть общие заболевания, что приводит к тому, что как долговременные кровопотери, а также от метаболических и / или нейроэндокринных расстройств. Это могут быть головные боли, жажда, сердцебиение, гипертония, расстройства сна, снижение производительности и усталость, психоэмоциональная нестабильность, чрезмерное увеличение веса, появление розовых растяжек и ненормальные волосы, развитие боли таза, расстройство таза, эмоциональные расстройства, снижение качества жизни.

У небольшого процента пациентов симптомы отсутствуют. Патологические изменения слизистых оболочек у них выявляют при выборочных обследованиях, иногда даже не в связи с гинекологическими заболеваниями.

Гиперплазия и беременность

Можно ли забеременеть при развитии данной патологии?

Учитывая этиологию и патогенез рассматриваемого патологического состояния, становится понятно, что гиперплазия эндометрия и беременность практически несовместимы. Бесплодие связано не только с тем, что измененная слизистая оболочка препятствует имплантации плодного яйца. Причины этих патологических изменений, преимущественно гормонального характера, также являются причинами бесплодия.

Следовательно, гиперплазия эндометрия и ЭКО также несовместимы. Однако первоначальное лечение, необходимое для подготовки к беременности, чаще всего способствует зачатию и успешному прерыванию беременности.

В некоторых случаях при умеренной гиперплазии возможна имплантация оплодотворенной яйцеклетки в относительно здоровый участок слизистой оболочки матки. Но обычно это приводит к самопроизвольному выкидышу или аномалии плода.

Послеродовая гиперплазия эндометрия встречается относительно редко. Однако вполне возможны его рецидивы даже в нетипичной форме. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия, особенно ее атипичные формы, опасна тем, что имеет тенденцию перерастать в злокачественный гиперпластический процесс. Поэтому в послеродовом периоде необходимо находиться под наблюдением гинеколога, проводить дополнительные обследования и при необходимости проходить назначенную терапию.

Диагностика

Диагноз ставится на основании различных методов, результаты которых специфичны для данного возрастного периода.

Выделяют следующие методы диагностики:

Ультразвук с трансвагинальным датчиком

По разным данным, его информативность колеблется от 78% до 99%. Толщина эндометрия при гиперплазии в секреторной фазе превышает 15 ± 0,4 мм (до 20,1 ± 0,4 мм), в период постменопаузы о гиперпластическом процессе свидетельствует толщина более 5 мм. Превышение на 20,1 ± 0,4 мм вызывает подозрение на аденокарциному. Другими симптомами гиперплазии являются неоднородная структура слизистой оболочки матки, включения, похожие на небольшие кисты, или другие эхопозитивные образования различного размера.

Отдельный диагностический скребок со слизистой шейки матки и полости матки

Наиболее информативно исследование накануне менструации. Дальнейшее гистологическое исследование полученного материала позволяет более точно определить характер происходящих морфологических изменений. Клеточная атипия выявляется при цитологическом исследовании. Повторяющееся кровотечение в постменопаузе и мониторинг эффективности прекращенной гормональной терапии являются показаниями для повторного соскоба.

Подробнее о процедуре вы можете прочитать в нашей предыдущей статье.

Гистероскопия

Как достаточно информативная методика (информативность от 63 до 97,3%) данное исследование значительно повышает диагностическую ценность отдельного выскабливания. Лучше всего это делать на 5-7 день менструального цикла. Гистероскопия при гиперплазии эндометрия позволяет дифференцировать морфологические формы трансформации эндометрия. Гистероскопические симптомы:

• при простой гиперплазии — толщина эндометрия более 15 мм, его неровная поверхность с многочисленными складками бледно-розового или реже ярко-красного цвета, сосудистая система выражена, протоки желез распределены равномерно;
• при кистозных — складчатая ярко-красная поверхность, увеличенная толщина, неровность сосудистой сети, многочисленные кисты в проекции поверхностных сосудов.

Лечение

Может ли гиперплазия эндометрия разрешиться сама по себе?

С учетом того, что это не заболевание, а патологическое состояние эндометрия, из-за вышеперечисленных факторов и механизмов развития самовосстановления не происходит. Причем эта патология часто носит рецидивирующий характер.

При выборе тактики лечения учитывается наличие соматической патологии и внутренних заболеваний половых органов, возрастной период и морфологическое состояние слизистой оболочки матки.

Консервативная терапия

Принцип лечения состоит из трех основных этапов:

1. Остановить кровотечение, способы которого во многом зависят от возрастного периода. Они могут быть негормональными, гормональными и хирургическими.
2. Восстановление или торможение менструального цикла.
3. Предупреждение рецидива патологического процесса.

Период полового созревания

В подростковом возрасте гиперплазия эндометрия лечится без выскабливания. Для остановки кровотечения в первую очередь применяется симптоматическая терапия, для которой назначают препараты, повышающие тонус стенки матки (утеротонические препараты) не более чем на 5 дней. К ним относятся: окситоцин, динопрост, метилэргометрин.

Кроме того, в терапии используются фармацевтические кровоостанавливающие препараты (викасол, аминокапроновая кислота), витаминотерапия (фолиевая кислота, витамин «В»).

₁

«, пиридоксин, витамин« Е », аскорбиновая кислота) и дополнительно — народная медицина, способствующая остановке кровотечений (крапива, пастушья сумочка и др.).

При отсутствии эффекта назначают препараты прогестерона, а при необходимости — их комбинацию с эстрогенами (Регулон, Фемоден, Марвелон, Ригевидон и др.). В некоторых случаях препараты прогестерона назначают в разовых дозах, что приводит к отделению слизистой оболочки матки, как при выскабливании или менструации (гормональный выскабливание). В дальнейшем лечении с целью предотвращения рецидивов используются гормональные препараты с гестагенным или комбинированным (эстроген-гестагенным) действием.

Репродуктивный и климактерический период

У женщин в репродуктивном и менопаузальном периоде лечение гиперплазии эндометрия начинается с отдельной лечебно-диагностической процедуры. После гистологического исследования препарата слизистой оболочки определенные гормональные средства подбираются в индивидуально подобранных дозах с целью предотвращения рецидива патологии или хирургического лечения.

В репродуктивном возрасте терапия направлена ​​как на устранение гиперплазии эндометрия, так и на восстановление овуляторных циклов, а в перименопаузальном возрасте — на восстановление регулярности менструальных реакций или их торможение.

Для этого используются такие средства, как Утрожестан (микронизированный природный прогестерон), комбинированный эстроген-гестагенный препарат Жанин, а также Норколут (норэтистерон), Дюфастон (дидрогестерон), Депо-Провера, антигонадотропные гормоны, агонисты ГнРГ (стимуляторы) (Гозерелин, Бусерелин). , Бусерелин, Луприд депо, Золадекс, Дифферелин) и другие.

Как использовать Дюфастон для лечения гиперплазии эндометрия?

Дюфастон, как и Норколут, следует принимать с 16 по 25 день менструального цикла в суточной дозе 5-10 мг. Препарат назначают на срок полгода (не менее 3 месяцев) с контрольными ультразвуковыми исследованиями через полгода и через год.

Самой большой проблемой является лечение гиперплазии у женщин с метаболическими нарушениями (избыточным весом) и повышенным уровнем инсулина в сыворотке крови. У таких пациентов необходим ежегодный мониторинг уровня липопротеинов в крови, глюкозы, теста на толерантность к глюкозе и уровня инсулина.

Большое значение имеет нормализация массы тела за счет увеличения физических нагрузок, особенно на свежем воздухе, что способствует снижению липидов в крови, и правильного питания. Диета при гиперплазии эндометрия должна быть сбалансированной, но так, чтобы ее суточная калорийность была ограничена 1800 ккал. Это должно быть обеспечено за счет ограничения содержания углеводов и жиров и увеличения количества белков.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. В репродуктивном возрасте — недостаточная эффективность консервативного лечения простых атипичных и сложных нетипичных форм в течение 6 месяцев, а в течение 3 месяцев — атипичной сложной формы патологии.
2. В период менопаузы — отсутствие эффекта от шестимесячного консервативного лечения сложных форм нетипичной и простой атипичной гиперплазии и трехмесячной терапии сложных атипичных форм патологии.

Из хирургических методов при атипичных формах гиперплазии показано удаление матки. У женщин с атипичными формами патологии, особенно в репродуктивном возрасте, в последнее время в основном используются такие щадящие хирургические методы, как абляция эндометрия и гистерорезектоскопия.

Нетрадиционное лечение

Многие женщины, не желая принимать гормональные препараты, проводят множественные соскобы или соглашаются на хирургическое лечение (при необходимости), используют народные средства (настои и отвары из лекарственных растений и их гроздей) или гомеопатические препараты — Genicohel, Calium carbonicum, Mastometrin, Acidum nitricum , так далее.

К народным средствам относятся, например, настой из листьев крапивы, отвар из корня лопуха или настой из листьев лопуха, отвар из сбора, состоящего из грязевого аюр, листьев крапивы, спорыньи, корня горечавки белой, пастушьей травы, змеиной горы. и другие растения лекарственные.

Однако следует понимать, что народные средства, как и лечение гомеопатией, могут быть только симптоматическими — остановить кровотечение, восполнить запасы витаминов и минералов, повысить тонус миометрия.

Их использование при лечении гиперплазии эндометрия не только малоэффективно, но способствует замедлению процесса, риску значительной кровопотери и сопутствующих осложнений, а также трансформации доброкачественного патологического состояния эндометрия в злокачественное образование.