Основная опасность резус-конфликта при беременности — аномалии крови (гемолиз) развивающегося внутриутробного или рождающегося ребенка. Это состояние сопровождается разрушением эритроцитов. Это приводит к кислородному голоданию и отравлению малыша продуктами жизнедеятельности.
Резус-фактор: что это?
Кровь циркулирует в кровеносных сосудах человека и состоит из жидкости — плазмы и клеток, большинство из которых являются эритроцитами — эритроцитами. Они содержат гемоглобин, переносящий кислород и углекислый газ. На поверхности красных кровяных телец находится множество белковых молекул. Один из них — это белок Rh0 (D), который является резус-фактором.
Этот белок появляется у эмбриона на ранних сроках беременности и присутствует у 85% кавказцев, считающихся резус-положительными. Если в эритроцитах отсутствует Rh0, это резус-отрицательные пациенты. Само по себе присутствие или отсутствие этого белка никак не влияет на здоровье человека. Однако несовместимость резус-фактора при переливании крови или беременности может вызвать побочные эффекты.
Когда возникает резус-конфликт?
Это возможно только в том случае, если у матери резус-дефицит, а у плода резус-отрицательный.
Наличие резус-фактора у ребенка передается вместе с генами от отца. У мужчин наличие этого белка контролируется генами, расположенными в паре хромосом. Положительный резус-фактор контролируется парой генов. Возникает в двух случаях:
- Оба гена у самцов являются доминантными (DD). Это наблюдается у 45% резус-положительных мужчин. В этом случае у малыша всегда будет положительный резус-фактор.
- Самец гетерозиготен по резус-фактору, т.е. одна хромосома имеет доминантный ген D, а другая — рецессивный ген d (набор Dd). В такой ситуации в половине случаев отец передает ребенку ген D-положительный резус. Гетерозиготные самцы составляют 55%.
Идентификация генов D и d затруднена и на практике не используется. Во избежание патологии у плода по умолчанию предполагается, что он резус-положительный. Хотя еще раз отметим, что около четверти резус-положительных мужчин рожают резус-отрицательных детей, и в этом случае несовместимости нет, несмотря на разных резус-положительных родителей.
Вероятность патологии можно предсказать заранее, только зная набор генов отца (DD или Dd). Он определяется только при необходимости экстракорпорального оплодотворения. Поэтому заранее рассчитать возможность рождения резус-отрицательного ребенка практически невозможно. Если у родителей разные резусы, вероятность колеблется от 25 до 75%.
Даже при разных резус-системах матери и плода вероятность возникновения резус-несовместимости и конфликта при правильной тактике ведения беременности мала. Поэтому при первой беременности патология развивается всего в 5% случаев.
Как возникает патология?
Если у матери отрицательный резус-фактор, ее организм реагирует на него как на чужеродный белок, вырабатывая соответствующие антитела. Эта реакция призвана защитить внутреннюю среду женщины от проникновения генетически чужеродного материала. В ответ на каждый чужеродный антиген вырабатываются разные антитела.
В норме кровь матери и плода при беременности практически не смешивается, поэтому резус-несовместимости при первой беременности обычно не возникает. Однако вероятность все же существует, если беременность сопровождается аномалиями плаценты и повышенной проницаемостью плаценты.
Как резус-положительные эритроциты попадают в кровь резус-отрицательного пациента:
- Во время беременности, особенно когда она сопровождается гестозом, угрозой выкидыша или тяжелым заболеванием женщины, происходит нарушение целостности сосудов плаценты и смешение крови плода с кровью матери;
- Амниоцентез, кордоцентез или забор ворсин хориона, диагностические процедуры, проводимые во время беременности;
- Преждевременная отслойка плаценты, ручное удаление плаценты и кесарево сечение;
- Выкидыш, искусственный аборт, хирургия внематочной беременности;
- в случае переливания резус-положительной крови.
В ответ на первый прием чужеродного белка в организме женщины синтезируются антитела IgM. Их молекула крупная и не проникает в кровоток плода, поэтому обычно не оказывает негативного воздействия на ребенка при первой беременности. Несколько увеличилось количество преждевременных родов.
Вторая беременность у резус-отрицательной матери сопровождается многократным контактом тела с резус-положительным плодом. Таким образом быстро продуцируется большое количество гораздо меньших антител IgG. Они легко проникают в сосуды плаценты и вызывают у малыша гемолитическую болезнь.
Резус-отрицательные антитела при беременности связываются с резус-антигеном на поверхности эритроцитов плода. В этом случае клетки крови разрушаются, а продукты их распада превращаются в токсичное вещество — непрямой билирубин. Уменьшение количества эритроцитов приводит к анемии, а билирубин окрашивает кожу и мочу, вызывая желтуху.
Анемия (нехватка эритроцитов, сопровождающаяся кислородным голоданием — гипоксией) вызывает адаптивную реакцию — усиление выработки в организме гормона эритропоэтина, который стимулирует кроветворение, то есть образование красных кровяных телец. Это вещество действует не только на костный мозг, который в норме синтезирует эритроциты.
Под его влиянием в селезенке, почках, печени, надпочечниках, кишечнике плода и плаценте образуются экстрамедуллярные (помимо костного мозга) очаги синтеза эритроцитов. Сопровождается уменьшением просвета пупочной и печеночной вен, повышением давления в системе воротной вены, нарушением обмена веществ и нарушением синтеза белка в печени.
Снижение содержания белка в крови приводит к снижению ее коллоидно-осмотического давления. Плазма перетекает из крови в ткани, где осмотическое давление выше. Жидкость задерживается в организме и вызывает обширный отек, особенно выраженный в подкожно-жировой клетчатке и плаценте.
В результате набухания сжимаются мельчайшие кровеносные сосуды — капилляры, которые обмениваются кислородом, углекислым газом и продуктами обмена между кровью и тканями. Есть кислородное голодание. Из-за недостатка кислорода накапливаются гипоксические («несгоревшие») продукты обмена, происходит закисление внутренней среды организма (ацидоз). В результате во всех органах плода происходят выраженные изменения, сопровождающиеся резким нарушением их функций.
Непрямой билирубин хорошо проникает в ткани мозга и вызывает изменения в нервных центрах — энцефалопатию и ядерную желтуху. В результате у ребенка нарушается центральная нервная система: движения, сосательный рефлекс, напряжение мышц.
Так что же такое резус-конфликт при беременности? Это состояние несовместимости ребенка и матери по резус-системе, в результате которой эритроциты плода разрушаются антителами из крови матери. Негативные последствия для ребенка связаны с проявлением гемолитической болезни.
Как влияет резус-фактор на беременность?
- Непосредственной угрозы для самой женщины нет, опасны выкидыши, преждевременные роды и другие патологии, возникшие в результате гемолитической болезни.
- С резус-отрицательным плодом при беременности это нормально, так как организм матери не реагирует с резус-фактором и не образует защитных антител IgG.
- Если ребенок резус-положительный, в организме матери вырабатываются антитела к его белку, и у ребенка может развиться гемолитическая болезнь.
- Риск патологии увеличивается с каждой последующей беременностью из-за накопления IgG в крови матери.
Состояние здоровья матери не меняется, патологических симптомов при осмотре врачом не обнаружено.
Если резус-фактор несовместим с кровью матери, у ребенка могут быть симптомы резус-несовместимости. Они вносят свой вклад в клиническую картину гемолитической болезни, развивающейся у плода или рожденного ребенка. По степени тяжести эта патология может варьироваться от легкой преходящей желтухи до глубоких нарушений в работе внутренних органов и головного мозга.
Гемолитическая болезнь может вызвать гибель плода через 20-30 недель.
Если плод продолжает развиваться, нарастающая анемия и повышение уровня билирубина в крови приводят к появлению таких симптомов, как:
- увеличение печени и селезенки;
- Уменьшение количества красных кровяных телец;
- Увеличение веса плода из-за отека внутренних органов и подкожной клетчатки;
- скопление жидкости в его полостях;
- отек плаценты;
- сердечные аномалии, отражающие недостаток кислорода.
После рождения из-за поражения нервной системы ядовитым билирубином (ядерная желтуха) появляются такие симптомы, как:
- мышечная вялость;
- трудности с кормлением;
- срыгивание;
- рвота;
- судорожный синдром, в частности опистотонус — дугообразный со спазмом мышц рук и кистей;
- увеличение живота;
- бледность или желтуха кожи, конъюнктивы, краев губ;
- тревога и постоянный пронзительный плач младенца.
Вторая или даже третья беременность у резус-отрицательной матери может быть успешной при соблюдении всех рекомендаций врача. Это требует предотвращения резус-конфликтов. В частности, нужно вовремя вводить специальный препарат — иммуноглобулин.
Если у матери положительный резус-фактор, а у ребенка отрицательный резус-фактор, то несовместимости нет и беременность протекает нормально.
Диагностика
Для диагностики резус-конфликта используется комбинация двух подходов:
- Выявление материнской сенсибилизации, то есть следов контакта между ее резус-отрицательной кровью и резус-положительными эритроцитами;
- диагностика гемолитической болезни.
Резус-отрицательная беременность у женщины опасна развитием резус-конфликта, если в прошлом у нее были такие ситуации:
- переливание крови несовместимого резус-фактора;
- выкидыш;
- искусственный аборт;
- внутриутробная гибель эмбриона;
- гемолитическая болезнь у ребенка.
В каком возрасте возникает резус-конфликт?
Эта патология может развиться уже на 6-8 неделе гестационного развития, когда соответствующий белок появляется на эритроцитах плода. Поэтому резус-отрицательные женщины регулярно проходят тестирование на резус-антитела с момента регистрации в клинике (от 6 до 12 недель). Тест на антитела к резусу повторяется ежемесячно во время беременности.
Абсолютный уровень антител не имеет значения, так как плод также может быть резус-отрицательным, и в этом случае любой уровень материнских антител не имеет отношения к плоду. Врачи обращают внимание на повышение содержания антител в крови — повышение их титра.
Титр антител — это максимальное разведение сыворотки материнской крови, достаточное для того, чтобы вызвать агглютинацию эритроцитов. Он выражается в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 8 и т. д. Чем выше второе число в этом соотношении, тем выше концентрация иммуноглобулинов IgG.
Титры антител во время беременности могут уменьшаться, увеличиваться или оставаться прежними. Опасен резкий подъем или изменение титра.
Может ли резус-фактор измениться во время беременности?
Нет, потому что наличие или отсутствие этого белка генетически детерминировано, передается по наследству и не меняется на протяжении всей жизни.
Ультразвуковое исследование плода и плаценты используется для диагностики гемолитической болезни. Первые признаки этой патологии видны с 18-20-недельного возраста. Затем было проведено УЗИ на 24, 30, 36 неделях и до родов. В тяжелых случаях время между обследованиями сокращается до 1-2 недель, а иногда УЗИ нужно проводить каждые 3 дня, а то и чаще.
Негативное влияние ультразвука на плод не доказано, но последствия невыявления гемолитической болезни могут быть тяжелыми. Поэтому не следует отказываться от повторного теста, так как он поможет спасти жизнь и здоровье ребенка, а в некоторых случаях и матери.
Каков риск возникновения резус-конфликта при беременности по данным УЗИ:
- утолщение плаценты, сопровождающееся нарушением кровотока в ней и ухудшением питания плода;
- увеличение печени и селезенки;
- большой андрогинизм и аномалии развития;
- Скопление жидкости в брюшной полости плода (асцит), в плевральной полости (гидроторакс) и вокруг сердца (перикардиальный выпот);
- увеличение сердца (кардиомегалия);
- отек кишечной стенки и подкожной клетчатки.
Также исследуется содержание билирубина в околоплодных водах, что позволяет оценить интенсивность распада эритроцитов. Для этого используется 24-недельная спектрофотометрия, а 34-недельная — фотоэлектроколориметрия (FEC).
Амниоцентез показан в следующих ситуациях:
- гибель плода в результате гемолитической болезни при предыдущей беременности;
- Серьезная гемолитическая болезнь у новорожденного от предыдущей беременности, потребовавшая переливания крови;
- Ультразвуковое свидетельство резус-конфликта плода;
- Титры антител 1:16 или выше.
Амниоцентез — это инвазивная процедура, которая включает пункцию плодного пузыря и сбор околоплодных вод для анализа. Это увеличивает риск резус-конфликта, поскольку он может быть связан с контактом крови с женщиной и ее ребенком. Именно поэтому в последнее время его используют все реже.
Чтобы сузить показания к этому исследованию, УЗИ определяет скорость кровотока в средней артерии головного мозга плода. Доказано, что чем выше это число, тем ниже уровень гемоглобина у ребенка и выше вероятность развития гемолитической болезни. Если кровоток близок к норме, амниоцентез проводить нельзя. Однако вопрос о необходимости процедуры следует решать с учетом всех остальных данных, касающихся здоровья женщины и развивающегося ребенка.
Самый точный метод диагностики конфликта резус-фактора — это анализ пуповинной крови, или кордоцентез. Проводится с 24 недели и рекомендуется в следующих случаях:
- Высокая плотность билирубина по данным спектрофотометрии (2C или 3);
- Ультразвуковое свидетельство гемолитической болезни;
- Титр антител 1:32 или выше;
- Нарушения при беременности (см. Показания к амниоцентезу).
В пуповинной крови определяется группа, резус, содержание гемоглобина, эритроцитов, билирубина. Если плод резус-отрицательный, гемолитическая болезнь невозможна. Продолжение для женщины, которой нужно руководить, как здоровой беременной.
Если кровь плода резус-положительная, но уровни гемоглобина и гематокрита в норме, повторите кордоцентез через месяц. В случае плохого результата анализов начинают внутриматочное лечение.
С целью диагностики гипоксии у ребенка необходимо повторить кардиотокографию — пульсовую пробу.
Терапия
В легких случаях лечение направлено на укрепление сосудов плаценты, предотвращение гипоксии и сохранение беременности. Женщина занесена в специальный регистр, а за ее здоровьем постоянно следит акушер-гинеколог.
Назначаются общеукрепляющие препараты, витамины и сосудистые препараты. При необходимости следует использовать гормоны, защищающие развивающийся плод (гестагены).
Если диагностирована гемолитическая болезнь, следует начать лечение резус-конфликта при беременности. В опасных для жизни случаях проводят внутриутробное переливание крови. Положительный эффект от этого лечения очень заметен:
- повышен уровень гемоглобина и гематокрита в крови ребенка;
- Снижена вероятность развития самой тяжелой формы гемолитической болезни — отеков;
- Предусмотрена защита от беременности;
- Во время переливания выщелоченных эритроцитов иммунный ответ материнского организма ослабляется и усиливается резус-конфликт.
Перед внутриматочной трансфузией проводится кордоцентез и анализируется содержание гемоглобина. Если группа крови плода может быть определена, переливается та же группа. Если это открытие оказалось неудачным, используется кровь резус-отрицательного типа 1. В зависимости от срока беременности и лабораторных показателей определяется необходимый объем и медленно вводится в пуповину. Затем проводится контрольный анализ крови.
Этот тест обычно проводится после 22-й недели беременности. Если переливание необходимо раньше, кровь можно ввести в брюшную полость плода, но этот метод менее эффективен.
Внутриматочное переливание необходимо проводить в хорошо оборудованном госпитале. Это может вызвать различные осложнения, включая кровотечение и смерть плода. Поэтому процедуру следует проводить только тогда, когда риск развития у ребенка патологии, вызванной гемолитической болезнью, превышает вероятность возникновения осложнений. Все вопросы по этому поводу следует обсудить с врачом.
Считается, что гематокрит при тяжелой гемолитической болезни снижается на 1% каждые 24 часа. Поэтому необходимость в повторении лечения появляется через 2-3 недели. В тяжелых случаях повторные переливания могут быть повторены несколько раз в течение 32-34 недель после родов.
Также можно использовать плазмаферез или иммуносорбцию. Это методы очистки крови матери от антител против резуса с использованием специальных фильтров, улавливающих эти иммуноглобулины. В результате концентрация анти-резус-IgG в крови женщины снижается и тяжесть конфликта уменьшается. Эти методы относятся к экстракорпоральной детоксикации и требуют современного оборудования и квалифицированного персонала.
Тактика доставки:
- в возрасте старше 36 недель, при подготовленных родовых путях и нетяжелом течении гемолитической болезни возможны естественные роды;
- Если у вас тяжелая гемолитическая болезнь, лучше сделать кесарево сечение, чтобы избежать дополнительных рисков для ребенка.
Следствием резус-конфликта при беременности является анемия, желтуха плода, отек кожи и внутренних органов. Лечение включает переливание крови, плазмы и эритроцитов, детоксикацию и светотерапию. Грудное вскармливание начинается, когда состояние вашего ребенка улучшается, обычно на 4-5 день после рождения. Антитела, содержащиеся в грудном молоке, не переходят в кровь ребенка и не представляют для него опасности.
Предупреждение резус-несовместимости
Профилактика резус-конфликта при беременности включает:
- Переливания крови только с учетом совместимости группы и резус-фактора;
- Сохранение первой беременности у резус-отрицательной женщины;
- Профилактика резус-фактора у резус-отрицательных пациенток после любого прерывания беременности (выкидыш, аборт, внематочная беременность, роды);
- Профилактика резус-отрицательных беременных без аллергических симптомов.
Если у пациентки резус-отрицательный фактор и еще не развилась аллергия, то есть она не контактировала с эритроцитами плода и, следовательно, не имеет антител в крови (например, при первой беременности), ей требуется профилактическое введение специфических антител.
Иммуноглобулин на резус-минус при беременности — это особый белок, который связывает женские антитела, которые могут возникать при контакте с резус-положительными эритроцитами, то есть при аллергии. В противном случае данный иммуноглобулин не будет работать, потому что ваш организм не начнет вырабатывать свои IgM и IgG. Если происходит сенсибилизация, резус-минус «вакцина» инактивирует материнские антитела, которые могут быть вредными для плода.
Если у женщины не вырабатываются антитела на начальном этапе скрининга и после него, на 28 неделе вводится вакцина против резус-отрицательного результата. Позже эритроциты плода могут переходить в кровь матери и вызывать иммунный ответ, поэтому более позднее введение иммуноглобулина не так эффективно.
В возрасте 28 недель, если отец является резус-положительным (т. е. Возможен резус-конфликт), вводят 300 мкг специально разработанного анти-Rh0 (D) -иммуноглобулина HyperRHU C / D. Он не проникает через плаценту и не влияет на плод. Введение препарата повторяют после каждой инвазивной процедуры (амниоцентез, кордоцентез, забор проб ворсинок хориона), а также в первые 3 дня (желательно первые 2 часа) после рождения резус-положительного ребенка. Если рождается ребенок с отрицательным резус-фактором, риск сенсибилизации матери отсутствует, и в этом случае иммуноглобулин не вводится.
Если плацента отсоединяется вручную во время родов или после кесарева сечения, доза увеличивается до 600 мкг. Его вводят внутримышечно.
При следующей беременности, если антитела в крови не развиваются, профилактическое введение иммуноглобулина повторяют.
Иммуноглобулин не разрушает эритроциты плода, как его иногда считают. Он направлен не против белка-резуса, а против белка материнского антитела против резуса. Профилактический иммуноглобулин никак не реагирует с самим резус-фактором, который находится на поверхности эритроцитов.
Профилактический иммуноглобулин не является антителом против резуса. После его введения антитела против резуса не должны появляться в крови матери, так как это предназначено для предотвращения их выработки. На многочисленных страницах, посвященных этой теме, много противоречивой, непрофессиональной информации. По всем вопросам, касающимся антител и профилактического иммуноглобулина, следует проконсультироваться с врачом.
Отрицательный резус-фактор при беременности — это не приговор для женщины. Даже если у нее уже есть аллергия и ее первые дети родились с тяжелой гемолитической болезнью, она может родить здорового ребенка. Есть одно условие: отец ребенка должен быть гетерозиготным по резус-фактору, т.е. иметь набор не DD, а Dd генов. В этом случае половина его спермы может быть резус-отрицательной для ребенка.
Для наступления такой беременности необходимо экстракорпоральное оплодотворение. После формирования эмбрионов в матку помещаются только те эмбрионы, которые унаследовали отрицательный резус как от матери, так и от отца. В этом случае резус-конфликта нет, беременность протекает нормально и рождается здоровый ребенок.
Важно помнить о необходимости тщательной диагностики перед процедурой переливания крови. Резус-отрицательным женщинам следует переливать только резус-отрицательную кровь, желательно из той же группы крови. Если это невозможно, используется таблица совместимости групп крови:
Женщины с группой крови 1 должны иметь возможность переливать кровь только той же группы. Женщинам с IV группой крови можно переливать любое количество крови. Если присутствует группа крови II или III, совместимость следует проверить по таблице.
Ни при каких обстоятельствах нельзя расширять возможность переливания крови до парной совместимости! Люди с обеими группами крови могут иметь здоровых детей, потому что эритроциты матери и отца никогда не смешиваются. Конфликт между группой крови женщины и ее ребенка также практически невозможен.
Если отец ребенка резус-положительный, а мать — отрицательная, необходимо на момент беременности встать на учет и соблюдать все рекомендации врача:
- Регулярно проводите тесты для определения антител против RH;
- и своевременное УЗИ плода;
- При отсутствии антител следует назначать иммуноглобулин с профилактической целью;
- если вам нужен амниоцентез или кордоцентез, вы должны согласиться на эти процедуры.
Если эти условия соблюдены во время первой и последующих беременностей, вероятность резус-несовместимости и гемолитической болезни значительно снижается.
