Кома при сахарном диабете

Диабетическую кому определяют как состояние пониженного сознания при остром нарушении обмена веществ в организме, возникающем в результате критической гипергликемии. В клинической практике это включает гипергликемическую кетоновую кислоту и гиперосмолярную кому.

Диабетическая кома считается острым состоянием и требует неотложной помощи специалиста. Если этого не сделать своевременно, это приведет к смерти больного. Следует помнить, что кома обратима и ее развитие можно предотвратить.

Диабетический кетоацидоз

Это состояние острой декомпенсации, характеризующееся высокой концентрацией глюкозы в крови и ацетоновых тел (лат. acetonaemia), а наиболее выраженным и крайним его состоянием является кетон-кислотная кома. Встречается у 3-5% всех больных инсулинозависимым диабетом. Смерть наступает в 5-30% случаев.

Причины гипергликемической кетоновой комы:

• Несвоевременное выявление заболевания;
• Нарушение режима инсулинотерапии;
• острые инфекционные заболевания;
• неадекватное лечение сахарного диабета в сочетании с хирургическим вмешательством, стрессом, травмой;
• обострение системных заболеваний;
• патологии сердца и сосудов;
• хирургия поджелудочной железы;
• нарушения диеты;
• отравление этиловым спиртом;
• вторая половина беременности.

Механизм развития

Панкреатическая недостаточность вызывает прогрессирующий дефицит инсулина. Поскольку уровень этого гормона настолько низок, что он «открывает двери» для глюкозы в клетки, его значения в крови высоки. Организм пытается компенсировать это за счет расщепления гликогена и синтеза простых сахаров из белков, которые образуются в печени из белков пищи.

Гипергликемия – основа диабетической комы

Высокий уровень сахара приводит к увеличению осмотического давления, что приводит к выходу воды и электролитов из клеток. Гипергликемия способствует значительной потере воды с мочой и появлению сахара в моче. Наблюдается значительное обезвоживание.

Происходит компенсаторный распад липидов, в кровотоке накапливаются свободные радикалы, холестерин и триглицериды. Все они попадают в печень, становясь основой для образования избыточного количества кетоновых тел. Ацетоновые тела проникают в кровь и мочу, что нарушает кислотность и провоцирует развитие метаболического ацидоза. Таков патогенез кетокислой комы при сахарном диабете.

Симптомы

Клиническая картина развивается постепенно. Это может занять несколько дней или несколько лет. Тяжелые инфекционные процессы, обострение хронических заболеваний, инфаркт или инсульт могут спровоцировать симптомы в течение нескольких часов.

Предкома сопровождается следующими симптомами:

• патологическое чувство жажды и сухости во рту;
• сильный запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
• полиурия;
• резкое падение производительности;
• абдоминальный болевой синдром;
• заостренные черты лица, запавшие глаза (признаки обезвоживания).

Запах ацетона как симптом, дифференцирующий острые осложнения сахарного диабета.

В дальнейшем тургор кожи снижается, появляется тахикардия, дыхание глубокое и громкое. Прежде чем разовьется кома, полиурия переходит в олигурию, появляется сильная рвота, гипотермия и снижение напряжения глаз.

Отсутствие помощи приводит к тому, что артериальное давление резко падает, а пульс становится нитевидным. Человек теряет сознание и перестает реагировать на любые раздражители. К осложнениям заболевания могут относиться: глаукома, эпилепсия, почечная недостаточность, нарушение когнитивных функций и координации движений.

Диагностика

Лабораторные показатели кетоновой комы при диабете:

• значения глюкозы в крови выше 35-40 ммоль/л;
• осмолярность до 320 мкм/л;
• ацетон в крови и моче;
• кислотность крови снижается до 6,7;
• сниженный уровень электролитов;
• низкие значения натрия;
• высокие значения холестерина и триглицеридов;
• повышение уровня мочевины, азота и креатинина.

Важно! Кетоацидоз следует отличать от гипогликемической комы.

Гиперосмолярная кома

Диабетическая кома, характеризующаяся повышенным уровнем сахара в крови без образования кетоновых тел. Это состояние связано со значительным обезвоживанием и составляет 5-8% всех диабетических ком. Смерть наступает в каждой третьей клинической ситуации при отсутствии надлежащего лечения.

Чаще встречается у пожилых людей и редко у детей. Гиперосмолярная кома при сахарном диабете характерна для его инсулинозависимой формы. Статистика показывает, что в большинстве случаев именно при возникновении этого осложнения пациенты узнают об основном заболевании.

Пожилые люди с диабетом 2 типа подвержены повышенному риску развития гиперосмолярной комы.

Причинами развития патологии могут быть:

• Сопутствующие заболевания – случайные патологии, усугубляющие основное заболевание;
• заболевания инфекционного происхождения;
• травмы или ожоги;
• нарушения кровообращения острого характера;
• желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей;
• потеря крови;
• хирургические вмешательства;
• длительный прием гормональных препаратов, диуретиков, иммунодепрессантов, манитола.

Важно: давать глюкозу и употреблять углеводы с пищей может усугубить ситуацию.

Механизм развития

Начальные стадии повышенного содержания сахара в крови сопровождаются появлением глюкозы в моче и усилением ее выведения (полиурией). Повышается осмотическое давление, что способствует выходу жидкости и электролитов из тканей и клеток, уменьшает приток крови к почкам.

Обезвоживание заставляет эритроциты и тромбоциты слипаться. В результате обезвоживания повышается продукция альдостерона и задерживается в крови натрий, что способствует образованию мелких кровоизлияний в ткани головного мозга. Созданные таким образом условия еще больше повышают осмолярность крови.

Особенностью этого вида диабетической комы является то, что для него не характерно образование ацетоновых тел, как при кетоацидозе. Это связано с тем, что секреция инсулина в норме, а иногда количество инсулина может быть даже увеличено.

Симптомы

Прекома имеет те же симптомы, что и кетоацидоз. Важным критерием, дифференцирующим это состояние, является отсутствие специфического «фруктового» или ацетонового запаха в выдыхаемом воздухе. Больные отмечают следующие симптомы:

• желание;
• полиурия;
• слабое место;
• сухая кожа;
• симптомы обезвоживания (острые черты лица, снижение тонуса глазных яблок);
• сильная одышка;
• аномальные рефлексы;
• судороги;
• эпилептиформные припадки.

Отсутствие неотложной помощи приводит к развитию резистентности и потере сознания.

Диагностические показатели

Диагноз гиперосмолярной комы ставится на основании наличия гипергликемии выше 45-55 ммоль/л. Натрий в крови до 150 ммоль/л, калий до 5 ммоль/л (при норме 3,5 ммоль/л).

Показатели осмолярности выше 370 мосм/кг, что почти на 100 единиц выше нормы. Ацидоз и кетоновые тела не определяются. Результаты общего анализа крови могут показать лейкоцитоз, повышение гематокрита и гемоглобина, небольшое повышение уровня азота.

Лабораторная диагностика является основой для дифференциации осложнений

Доврачебная помощь

Каждая из диабетических ком требует первой помощи, в дополнение к основной медицинской помощи. Первый шаг — вызвать скорую помощь, и до ее прибытия необходимо предпринять ряд шагов:

1. Поместите пациента в горизонтальное положение и дайте воздуху войти.
2. Голову следует повернуть влево или вправо, чтобы предотвратить рвоту.
3. В случае эпилептических припадков между зубами следует поместить твердый предмет (не металлический!) Это делается для того, чтобы язык не высовывался.
4. Если человек может говорить, узнайте, использует ли он инсулинотерапию. Если да, то помогите ввести гормоны.
5. При появлении озноба больного следует согреть одеялом или грелкой.
6. Дайте выпить желаемое количество воды.
7. Внимательно следите за артериальным давлением и частотой сердечных сокращений. В случае остановки сердца или дыхания проведите сердечно-легочную реанимацию.
8. Не оставляйте больного одного.

Дальнейшие меры должны быть приняты бригадой скорой помощи на месте и в больнице после госпитализации пациента.

Медикаментозный этап

Благоприятный прогноз при кетоацидозе может быть достигнут только при введении инсулина. Первая доза вводится внутривенно капельно, за которой следует внутривенное капельное введение 5% глюкозы (для предотвращения гипогликемии).

Инфузионная терапия является частью комбинированной терапии и оздоровления

Раствор бикарбоната применяют для промывания желудочно-кишечного тракта больного. Потерянные электролиты и жидкости восстанавливаются инфузией солевого раствора, раствора Рингера и бикарбоната натрия. Также назначают сердечные гликозиды, оксигенотерапию и кокарбоксилазу.

Вы должны снижать уровень сахара постепенно, чтобы избежать возможных осложнений.

Гиперосмолярное состояние требует массивной инфузии (физиологический раствор с инсулином, раствор Рингера — 15-18 л в первые сутки). При уровне глюкозы в крови 15 ммоль/л инсулин вводят внутривенно через капельницу с глюкозой. Растворы бикарбоната не нужны, так как в них нет кетоновых тел.

Восстановительный период

Реабилитация больных после диабетической комы предполагает их пребывание в эндокринологическом стационаре и соблюдение врачебных рекомендаций в домашних условиях.

• Тщательное соблюдение индивидуальной диеты.
• Самоконтроль показателей сахара и своевременная лабораторная диагностика.
• Адекватная физическая активность.
• Тщательное соблюдение инсулинотерапии и прием противодиабетических препаратов.
• Профилактика острых и хронических осложнений.
• Отказ от самолечения и вредных привычек.

Соблюдение этих правил позволит предотвратить возникновение острых нарушений и сохранить состояние контроля над основным заболеванием.