Крауроз и лейкоплакия вульвы: симптомы патологических изменений и методы лечения

По разным данным, 0,6-9% всех гинекологических патологий — это доброкачественные поражения вульвы. К ним относятся крауроз и лейкоплакия вульвы, которые ранее были объединены под термином «хронические дистрофические заболевания».

В современной общепринятой Международной классификации 1993 г. они отнесены к нозологическим формам под названиями «склеротический лишай» и «плоскоклеточная гиперплазия» соответственно и включены в группу доброкачественных поражений вульвы.

Общая характеристика и клинические проявления

Крауроз — это не только медицинская проблема, но и в силу некоторых проявлений важная социальная и психологическая проблема. До сих пор считалось, что данная патология возникает только в период постменопаузы. Однако в последнее время интерес к нему значительно возрос из-за тенденции к «омоложению», частых рецидивов заболевания, длительности и стойкости процесса и трудностей в лечении.

Хотя пик заболеваемости приходится на возраст 50 лет, в последнее время он довольно часто диагностируется у молодых женщин. В большинстве случаев заболевания в репродуктивном возрасте диагностируются после 30 лет. Причем эта патология не редкость даже в детском и подростковом возрасте.

Хотя эти заболевания считаются доброкачественными, злокачественные новообразования встречаются в 10-49% случаев (по данным некоторых авторов до 75%). Кроме того, в случае крауроза — в среднем 9%, на фоне лейкоплакии — 20%, а в случае их сочетания — 5-31%. Поэтому в России чаще используется клинико-морфологическая классификация 1989 г. (Бохман Ю.В.), в которой они классифицируются в рубрике «Фоновые процессы»:

1. Склеротический лишай (склероз) (крауроз).
2. Гиперпластическая дистрофия (лейкоплакия).
3. Смешанная (комбинированная) дистрофия.

Причем в более ранних классификациях крауроз и лейкоплакия относились к разным патологическим состояниям. В настоящее время они рассматриваются как один патологический процесс с лихенизацией или без нее (острое утолщение кожи с усилением кожного рисунка, а иногда и с повышенной пигментацией), поэтому термин «смешанная дистрофия» практически не используется.

Этиология и патогенез

Анатомически вульва — это внешняя часть женских гениталий, включая лобковый симфиз, большие половые губы, большие половые губы, клитор и преддверие влагалища. Основные половые губы состоят из кожи и подкожно-жировой клетчатки. На их внутренней поверхности и на больших половых губах расположены многочисленные нервные окончания и протоки, ведущие к сальным железам, а бартолиновые и периуретральные железы (вокруг уретры) открываются в преддверии влагалища.

По сравнению с другими участками кожи более высокая влажность и температура, а также более низкая кислотность окружающей среды делают ткани вульвы менее устойчивыми к инфекционным патогенам. Кроме того, он играет важную физиологическую роль в активации нервов и наполнении кровеносных сосудов во время сексуальных реакций.

Ткани вульвы из-за наличия специфических рецепторных зон очень чувствительны к половым гормонам и продуктам их метаболизма. Все это определяет изменения, происходящие в наружных половых органах в разные периоды жизни, а также их реакцию на любые негативные изменения в организме женщины.

Существует несколько основных теорий о причинах и механизмах развития дистрофических процессов вульвы — вирусно-инфекционных, нейроэндокринных, гормональных, метаболических, генетических, аутоиммунных. Однако все они предположительны.

Некоторые исследователи считают, что в основе развития крауроза лежат сложные механизмы изменения функционирования нейроэндокринной системы и обменных процессов, которые вызваны изменениями в центральной нервной системе, особенно в гипоталамусе. Это связано с явными нарушениями работы гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушениями кровоснабжения наружных половых органов, а в дальнейшем — на основе обратной связи.

Немаловажную роль играют аутоиммунные механизмы, которые могут быть как первопричиной, так и возникать на фоне имеющегося патологического процесса.

Факторами риска являются:

• Гормональный дисбаланс и нарушение обмена веществ в организме (снижение уровня эстрогенов в крови, ожирение, гипотиреоз, диабет и т.д.)
• Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, а также хроническая инфекция или носитель вируса герпеса и папилломы человека продолжительностью более 10 лет;
• цервикальная интраэпителиальная неоплазия;
• Более короткий репродуктивный период из-за поздней менархе и / или ранней менопаузы;
• Психогенные факторы;
• Отсутствие личной гигиены, использование синтетического белья, дезодорантов и т.д.

Клиническая картина

Крауроз

Ишемическая болезнь вульвы — это легкое хроническое воспалительное поражение кожи и слизистых оболочек в виде патологических изменений эпидермиса и дермы, а также дистрофии, атрофии и затвердевания тканей с периодами рецидивов и ремиссий, сопровождающихся сильным зудом.

Симптомы шейного крауроза зависят от возраста патологических изменений, их выраженности и степени распространения, наличия сопутствующих заболеваний и применяемых до сих пор методов лечения. Заболеваемость колеблется от 1: 300 до 1: 1000 у женщин.

Часто начало болезни незаметно и обнаруживается случайно при профилактических осмотрах. Легкие формы обычно связаны с ощущением покалывания или «мурашек по коже», но иногда симптомы могут отсутствовать. Позже, по мере прогрессирования патологии, развиваются симптомы, выраженность которых со временем нарастает, и только около 2% женщин не предъявляют никаких жалоб.

Основные жалобы:

1. Зуд, усиливающийся ночью, при перегреве или во время физических упражнений. Зуд беспокоит и длится годами, приводит к нарушениям сна, физической форме, нервно-психическим расстройствам и повышению артериального давления.
2. Вульводиния. Для него характерны боль, раздражение, жжение, ощущение сухости, напряжения, тяжести и «стянутости» кожи и слизистых оболочек.
3. Явления дизурии в виде затруднения и боли при мочеиспускании, поллакиурии и даже недержания мочи.
4. Диспареуния.
5. Нарушения акта дефекации (иногда).

При гинекологическом осмотре

В случае крауроза обнаруживается характерная симметрия изменений. Это проявляется относительно ранним симптомом — «крауротическим треугольником», вершина которого направлена ​​в сторону лобковой кости, а основание образует верхняя треть половых губ. Кроме того, кожа и слизистые оболочки клитора, малых и внутренних половых губ истончаются и утолщаются с образованием патологических очагов с характерной беловатой окраской, также появляются очаги лихенизации, эрозии, а при наличии инфекции — воспалительная ткань отек, эрозивные участки и язвы.

При обследовании с помощью кольпоскопа (вульвоскопии) участки поражения слизистой оболочки имеют цвет от желтоватого до темно-красного цвета. После нанесения на них раствора Люгола окрашивание тканей в темный цвет незначительное или отсутствует (проба Шиллера отрицательная или слабо положительная), что свидетельствует о недостатке гликогена в клетках поверхностного эпителия.

В этом случае процесс не затрагивает кожу внешней поверхности больших половых губ и распространяется на все наружные гениталии, перианальную область, паховые складки и кожу внутренней поверхности бедер. Пораженная поверхность становится сухой и гладкой, словно шлифованной, легко травмируется.

В самой тяжелой стадии атрофии и склероза становится невозможно определить клитор и малые половые губы. Вход во влагалище резко сужен и ограничен большими половыми губами, которые представляют собой уплощенные валики. Кожа и слизистые оболочки с многочисленными мелкими складками, точечными кровоизлияниями и телеангиэктазиями имеют жемчужный цвет и блестящий вид. Они теряют эластичность и практически не двигаются. Диаметр наружного отверстия уретры значительно уменьшается, часто слизистая оболочка выступает из него.

Вульва при беременности, как правило, не препятствует ее течению. Однако психоневрологические расстройства, нарушения сна и возможность развития вегетативно-сосудистой нестабильности иногда приводят к развитию гестоза. Кроме того, учитывая развитие жесткости тканей вульвы и сужение входа во влагалище, если заболевание является тяжелым и длительным, во время родов может потребоваться хирургическая акушерская помощь или кесарево сечение.

Лейкоплакия вульвы

Эта форма представляет собой неспецифическую гиперплазию эпителия, которая возникает только в вульве. Считается, что это результат неправильной реакции организма в виде увеличенного эпидермиса в ответ на различные раздражители.

Заболевание рецидивирует и сопровождается кожным зудом, интенсивность и симптомы которого намного меньше, чем при краурозе. При осмотре видно утолщение белого слоя эпителия. Его поверхность неровная, но без склеротических и морщинистых процессов. Плоскоклеточная гиперплазия внешне напоминает дерматозы — экзему, нейродермит, красный плоский лишай, псориаз и др. Очень часто симптомы отсутствуют.

С другой стороны, расположение очагов гиперплазии шиповидных клеток, которые могут быть множественными или одиночными, ограничено областью больших половых губ, складками между ними и малыми половыми губами, клитором и преддверием влагалища. Ткани в пораженном месте имеют беловатый цвет.

С точки зрения патоморфологии различают три типа лейкоплакии:

1. Плоские, то есть прямые, при которых очаги не возвышаются над поверхностью окружающих тканей, а распространяются на большую площадь.
2. Гипертрофический — очаги возвышаются над окружающей поверхностью.
3. Папилломатоз или лейкокератоз.

При проведении вульвоскопии гинеколог обнаруживает беловатые сосудистые пятна с утолщенными эпителиальными бляшками, покрытыми трещинами. Проба Шиллера отрицательная.

Как устанавливается диагноз?

Диагноз крауроз и лейкоплакия ставится на основании:

1. Жалобы пациента, среди которых особое внимание уделяется интенсивности и продолжительности зуда.
2. Визуальный осмотр (при хорошем освещении) наружных половых органов и других областей (лицо, туловище, локти, запястья, колени) для исключения наличия других системных дерматозов или патологий и для целей дифференциальной диагностики.
3. Осмотр влагалища и шейки матки.
4. Простая и расширенная вульвоскопия (проба Шиллера) с оценкой как безволосых, так и волосатых половых органов, что помогает установить границы поражения.
5. Лабораторные анализы крови (полимеразная цепная реакция) для выявления папилломавирусной инфекции, бактериологические тесты (выявление кандидоза) и цитологические мазки для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующих компонентов хронических дистрофических процессов, анализы крови на уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы в кровь.
6. Гистоморфологическое исследование.

Гистоморфологическая картина

В диагностике это основной метод выявления характера поражения при всех формах хронических дистрофий вульвы и исключения наличия начальной стадии опухолевого процесса. Это зависит от длительности заболевания, частоты и количества рецидивов.

Крауроз

На ранних стадиях заболевания обнаруживаются отеки разной степени выраженности в верхней части дермы и нарушения микроциркуляции. Изменений в эпидермальном слое нет или могут быть симптомы гиперкератоза. Для ранних стадий рака характерно также развитие вакуолярной дистрофии базальной мембраны эпидермиса.

Прогрессирование заболевания сопровождается дальнейшим обострением гиперкератоза, появлением или усилением отека в остистом слое (спонгиоз) и отрывом клеток от базальной мембраны эпидермиса.

Основные морфологические симптомы склеротического лишая:

• Набухание дермы, припухлость и уплощение сосков;
• затем их гиалиноз и склеротизация до полного исчезновения сосочкового слоя;
• Нарушение структуры коллагеновых волокон в верхних слоях;
• Фрагментация и разрушение эластичных волокон в артериолах и дерме из-за повышенной выработки фермента эластазы, продуцируемого фибробластами и нейтрофилами вульвы.
• разрушение окончаний нервных волокон;
• явление воспалительного процесса в средних и глубоких слоях дермы с образованием инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток.

Вначале лимфатические и кровеносные сосуды расширяются, увеличивается их проницаемость, в результате чего жидкая часть крови и эритроциты попадают в ткани вокруг сосудов с образованием микроскопических кровоизлияний.

Прогрессирование крауроза приводит к утолщению базальной мембраны, закрытию сосудов, снижению количества меланоцитов и депигментации участков кожи. Все это, наряду с гиперкератозом эпителия и однородностью структуры коллагеновых волокон в результате их гомогенизации, проявляется внешне блестящим белесым цветом кожи. Кроме того, гистологически выявляется большое количество разветвленных нервных волокон, образующих обширные сплетения, которые часто вызывают сильную боль.

Лейкоплакия

Характерная гистологическая картина — отсутствие воспалительных и фиброзных изменений дермы, утолщение эпителия с явлением акантоза, недостаток меланина в клетках базального слоя, нерегулярный кератоз, возможен гипер- и паракератоз. При длительном существовании патологии обнаруживается значительное утолщение плоскоклеточного эпителия, неглубокие, но широкие полосы акантоза, выраженный гиперкератоз.

Чем лечить крауроз вульвы?

На начальных стадиях заболевания, как правило, используются традиционные методы для нормализации психоэмоционального состояния, уменьшения чувства зуда, устранения воспалительных изменений тканей и улучшения их трофических свойств.

Для этого используйте щадящую диету с ограничением экстракта продуктов, острых, маринованных, соленых и явно аллергенных, пряных специй, крепкого чая и кофе и др., Успокаивающих средств в виде настоек или настоев и отваров травы спорыша, боярышника. , корень валерианы, пион, хмель, экстракт апилака и алоэ, стимулирующие деятельность коры надпочечников.

Из препаратов с аналогичным действием — антигистаминные препараты с седативным действием, седативные средства, нейролептики в малых дозах и антидепрессанты.

Для улучшения обменных процессов, активации микроциркуляции и трофики витаминные комплексы, содержащие микро- и макроэлементы, внутримышечные инъекции Солкосерила, фонофорез и электрофорез с лидазой, трипсином, ронидазой, лидокаином (при боли и зуде), ультразвуковые импульсные токи, облучение и облучение. были использованы.

Народная медицина и гомеопатия

Лечение колыбели народными средствами включает применение сидячих ванн с настоем календулы, череды, ромашки и зверобоя, настоем травы сельдерея, настоем ромашки, смешанным с яичным белком, смазыванием больного места облепиховым маслом, и т.п.

Иммуномодулирующим и общеукрепляющим действием обладают отвар из травяного настоя, в состав которого входят триколор фиалки, хвощ полевой, крапива, корень лопуха, листья черной смородины и земляники, трава тысячелистника череды (Бенедиктов Д.И., Бендиктов И.И.).

Гомеопатические средства при лечении крауроза

Лекарства, предлагаемые гомеопатией в гранулах или каплях под названиями:

• «Сепия», способствующая улучшению местной микроциркуляции и регенерации;
• «Carbo Vegetabilis», способствующий нормализации гормонального фона и обладающий общеукрепляющим действием;
• «Стронтиана», уменьшая жжение и зуд, способствует улучшению кровообращения.

Местная наружная терапия

Можно ли применять гидрокортизон при краурозе?

Ткани наружных половых органов напрямую контролируются глюкокортикостероидами и половыми стероидами. Гидрокортизон относится к группе топических кортикостероидов, которые благодаря своему разнонаправленному действию на протяжении многих лет были одним из основных средств наружного лечения этого типа заболеваний. Их использование считается патогенетически оправданным.

Наружные глюкокортикостероиды снижают чувствительность рецепторов к влиянию гистамина и серотонина, подавляют синтез медиаторов (компонентов комплемента, простагландинов, интерлейкинов, лейкотриенов), участвующих в развитии воспалительной реакции, благодаря чему проницаемость стенок мелких сосудов снижается. снижается воспалительная реакция, уменьшается отечность, нормализуется отек, развивается тонус сосудов, стабилизируется клеточная мембрана соединительной ткани и т.д.

Поэтому гормональные мази и кремы (с гидрокортизоном, фторокортом, лококартеном, синаларом и др.), А также фонофорез с кортикостероидами обладают десенсибилизирующим, местноанестезирующим, противоотечным, противовоспалительным и противозудным действием. Однако продолжительность курсов их использования не должна превышать 2 недель во избежание активации гнойной инфекции.

Наружно применяют различные кремы и мази от крауроза, содержащие анестезию или ментол (обезболивающее и снимающее зуд), эстрогены (овестин, эстриол), андрогены, особенно в период постменопаузы (тестостерона пропионат), солкосерил.

Также используются гелий-неоновый, инфракрасный, гелий-кадмиевый и низкоинтенсивный медные лазеры. Воздействие лазера способствует улучшению кровоснабжения и снижению пролиферативной активности эпителиальных клеток, нормализации функций коры надпочечников. Однако их применение требует длительных курсов, с частыми рецидивами болезни.

Хирургическое лечение

Применяются хирургические методы:

1. Лечение крауроза жидким азотом (криодеструкция) при небольшой площади поражения. Его недостаток — невозможность контролировать глубину воздействия и относительную эффективность только на начальных стадиях заболевания. При выраженном развитии поражения часто провоцирует обострение болезни.
2. Лазерная абляция (коагуляция поврежденного участка лазерным лучом) считается более эффективной, но ее работа на большой площади связана с высоким риском образования рубцов.
3. Пластическая операция, предполагающая частичное удаление аномальных изменений и перенос здоровой кожи на эти участки с бедра (аутоимплантаты). На более поздних стадиях иногда необходимо выполнить простую вульвэктомию (удаление малых половых губ и клитора).

Методы очень травматичны и обременены серьезными осложнениями (кровотечение, послеоперационный склероз, отторжение аутоимплантата и т.д.), А хирургическое лечение небольших объемов связано со значительной частотой рецидивов.

Таким образом, консервативное лечение этих патологических состояний должно быть продолжительным, но оно не устраняет полностью локальные морфологические изменения кожи и слизистой оболочки вульвы, а хирургические методы с большей эффективностью являются травматичными, частыми послеоперационными осложнениями, неудовлетворительными функционально-косметическими результатами. .

Фотодинамическое воздействие

Метод фотодинамической экспозиции, который использовался в последние годы, обнадеживает и щадит. Эффективность фотодинамического лечения ползания вульвы является результатом внутривенной инъекции или местного применения фотосенсибилизатора с последующим облучением лазерным лучом. Фотосенсибилизатор избирательно накапливается в пораженных клетках, почти не задерживаясь в здоровых клетках.

Световой луч со специфической длиной волны фотосенсибилизатора возбуждает его молекулы. В результате именно дистрофические ткани повреждаются и некротизируются, а затем отторгаются и заменяются здоровыми тканями благодаря регенерации. Благодаря высокой эффективности и возможности избежать косметических дефектов этот метод особенно актуален для женщин молодого и среднего возраста.

Отсутствие единого и четкого представления о причинах, механизмах развития дистрофических процессов и неоднозначность их проявлений обуславливают существенные различия в тактике лечения и в выборе наиболее подходящего метода.Тем не менее общепризнано, что существует необходимость в долгосрочном, комплексном, поэтапном, разнообразном и индивидуальном подходе, учитывающем особенности клинического течения, а также наличие сопутствующих гинекологических и / или соматических заболеваний.