Кровотечение может осложнить течение родов, послеродовой период, а также привести к серьезным эндокринным патологиям. Ежегодно 140 000 женщин умирают от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. Причины смерти — недооценка тяжести состояния пациента, отсутствие исследований, неадекватное и несвоевременное лечение. Каковы причины акушерских кровотечений, есть ли профилактика, каким должно быть лечение.
Что такое физиологическая кровопотеря
Большинство случаев патологического кровоизлияния возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем на 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до пятидесяти из них используются для образования тромбов на плаценте после ее отделения. Из половых путей выводится двести миллилитров. Такое кровоизлияние называется физиологическим кровотечением — предсказано природой без вреда для здоровья.
Почему возникает
Акушерские кровотечения обычно делятся на те, которые начинаются в начале родов, в послеродовом периоде и в раннем послеродовом периоде. Кровотечение в первом и втором периодах родов может быть вызвано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.
После рождения плода плацента и роды разделяются во время нормального течения родов. За это время открывается плацента, в которой находится до двухсот спиральных артерий. Концевые участки этих сосудов не имеют мышечной оболочки, только сокращение матки и активация системы гемостаза предотвращают кровопотерю. Бывает так:
- После изгнания матка значительно уменьшается в размерах.
- Происходит сильное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые тянут за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращения маточной мышцы.
- При этом возникает давление, перекручивание и перегиб вен, интенсивное образование тромбов.
В области плаценты (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин свертывание крови ускоряется в десять раз по сравнению со временем образования сгустка в сосудистом русле. В нормальном течении послеродового периода возникают первые сокращения матки, запускающие тромботический механизм, требующий уменьшения просвета кровеносных сосудов, снижения артериального давления.
Окончательное формирование тромба занимает около двух часов, что объясняет время наблюдения из-за риска этого осложнения. Поэтому причинами кровотечения при родах могут быть:
- состояния, нарушающие сократимость миометрия;
- нарушения в системе свертывания;
- травмы родовых путей;
- преждевременная отслойка плаценты, нарушение ее отделения и выведения.
Кровотечение может начаться после родов при снижении мышечного тонуса матки, неправильном размещении плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отрыве от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии больше при развитии следующих осложнений:
- аномалии при родах;
- неправильное использование утеротоников;
- строгое ведение третьего периода.
В группу риска входят женщины с гинекологическими заболеваниями в анамнезе, операциями на репродуктивных органах, абортами и инфантилизмом. В послеродовом периоде из-за аномалий плаценты сила сокращений миометрия может быть нарушена, а ручное отделение плаценты нарушает процесс тромбоза в плаценте.
Дополнительным триггером является нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение может вызвать снижение содержания фибриногена в крови, атонию матки и гипотонию, задержку части плацентарной ткани и плодных оболочек.
Как проявляется
Кровотечение — самое серьезное осложнение родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а литр крови массивным. Патология сопровождается неправильным прикреплением плаценты, отсроченной отслойкой плаценты, разрывом мягких тканей половых путей.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Беременность, первый и второй периоды родов (до рождения плода) могут осложниться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Эта патология сопровождается внутренними и внешними кровотечениями и имеет высокую летальность. Основная причина смерти матери в этой ситуации — геморрагический шок.
Предрасполагающими факторами могут быть:
- быстрое выделение околоплодных вод в случае околоплодных вод;
- чрезмерная стимуляция окситоцина;
- наличие короткой пуповины;
- поздний разрыв плодного пузыря;
- амниоцентез;
- внешние акушерские повороты.
Он проявляется следующими симптомами:
- резкая боль в области живота;
- кровотечение;
- острая гипоксия плода;
- повышение тонуса миометрия.
Количество кровотечения зависит от степени отслойки, которая может быть полной, краевой, частичной. Наружное кровотечение происходит при краевой отслойке плаценты, о нем можно судить — в этом случае выделяется алая кровь со сгустками.
Наиболее опасна центральная отслойка плаценты, при которой кровь не вытекает, пропитывая стенку органа. В этой ситуации кровопотерю сложно определить количественно. При четкой клинической картине заболевания в начале родов проводят кесарево сечение. Появление во втором периоде симптомов при высоком уровне плодовитости также является показанием для кесарева сечения.
При низком положении головы роды завершаются размещением акушерских щипцов в головном предлежании с извлечением плода через тазовый конец при анэнцефальном предлежании. На тактику обращения с женщинами с преждевременной беременностью влияет срок беременности и осложнения преждевременных родов.
Травмы половых путей
При разрыве мягких тканей происходит кровотечение на фоне хорошего сокращения миометрия, рождение плода без повреждений. Первичный метод диагностики в этой ситуации — осмотр родовых путей через широкие вагинальные зеркала. При повреждении шейки матки влагалище ушивается отдельными рассасывающимися швами, фиксируется антисептически, восстанавливается кровопотеря.
Аномалии прикрепления плаценты
Среди этой патологии различают плотную фиксацию плаценты и мертвую плаценту (приросшую плаценту). Он может быть полным и частичным, возникает после воспалительных процессов матки, самопроизвольных выкидышей, при наличии рубцовых изменений в органе.
Симптомами этих состояний являются кровотечение от умеренного до сильного в третьем периоде родов без признаков отслойки плаценты и достаточно сильных сокращений матки. Эта симптоматика является показанием к ручному отделению плаценты и изгнанию под внутривенной анестезией.
Истинное срастание плаценты препятствует попыткам отделения плаценты от стенок матки, так как они образуют единое целое — хорионические деревушки врастают в миометрий. В этих случаях выполняется лапаротомия с удалением или надвлагалищной ампутацией органа.
Задержка плаценты
Причиной чрезмерной кровопотери в третьем периоде родов может быть неполное отделение плаценты с нарушением координации сокращений матки, ее давления. Чаще всего залегает в углах матки, в ее нижнем отделе. В этом случае контуры органа напоминают песочные часы, кровь выделяется скачкообразно с кратковременной паузой. Опасность заключается в том, что кровь задерживается в полости матки, что не позволяет должным образом урегулировать кровопотерю, а значит — оценку ее степени, возмещение.
- Принудительное самостоятельное отделение плаценты;
- грубый контроль над отделением плаценты;
- преждевременный массаж матки;
- необоснованное применение высоких доз утеротоников.
Преждевременное сдавливание матки вызывает нарушение естественного процесса — образование задней плацентарной гематомы, которая сама отрывает ребенка.
Высокие дозы маточных тонизирующих средств нарушают физиологическое течение третьего периода. Это приводит к нарушению координации миометрия, давлению на плаценту, ее задержке в полости матки и кровотечению. К такой ситуации может привести недостаточный мышечный тонус передней брюшной стенки, переполнение мочевого пузыря.
Тактика врача в этом случае будет зависеть от симптомов отделения плаценты. Если они положительные:
- Опорожните мочевой пузырь с помощью катетера.
- Катетеризация локтевой вены.
- Примените методы, чтобы обеспечить уже отслоившуюся плаценту.
- Объем циркулирующей крови восстанавливается.
После принятия этих мер кровотечение обычно прекращается. При неполной отслойке симптомы отрицательные. Последовательность медицинских мероприятий. 1,2,4, как и в предыдущем случае, добавляются:
- Прием утеротоников — 1 миллилитр метилэргометрина или окситоцина.
- Выполните ручное отделение плаценты и изгнание плаценты.
При появлении сильной кровопотери немедленно приступайте к ручному отделению и отделению плаценты. Тщательное обследование стенок матки на предмет выявления придатков плаценты, плодных оболочек, нарушений целостности органа, удаления сгустков. Манипуляции производятся под внутривенным наркозом, если во время родов не применялась эпидуральная анестезия.
Если принятые меры неэффективны, рассматривается возможность хирургического лечения. В случае разрыва матки возникает внутреннее кровотечение. Это состояние является показанием к срочной экстирпации или ампутации органа.
Проявления в раннем послеродовом периоде
Кровотечение в первые два часа после рождения происходит у пяти процентов всех родов. Предрасполагающие факторы могут включать воспалительные процессы, связанные с беременностью, эндометрит, выкидыши, неудачи беременности в анамнезе и наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:
- отстающие части плаценты;
- нарушение сократительной способности миометрия;
- травмы половых путей;
- Нарушения свертывания крови.
Подробнее о послеродовом кровотечении читайте в нашем обзоре.
Отсталые части плаценты, плодных оболочек
Предотвращает сокращение и сужение маточных сосудов. Патология может возникнуть, когда акушеры вынуждают родиться плаценту, когда она еще не полностью отделилась, с истинным прикреплением одной или нескольких долей, которые остаются на стене, в то время как основная часть плаценты рождается из половых путей.
Диагностика патологии заключается в осмотре послеродового периода, обнаружении дефекта его долей и оболочки. Наличие дефектов является показанием к обязательной ревизии полости матки, в ходе которой необходимо найти и отделить отсроченные части.
Маточная гипотензия и атония
Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращения мышечных волокон, нарушения питания, гипоксия мышечных клеток приводят к значительному снижению или полному исчезновению (гипотония и атония соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровоизлияние в родах — обратимое состояние, первые симптомы которого начинаются сразу после отделения плаценты, могут быть связаны с нарушением процессов ее отделения.
Большой размер органа, дряблая консистенция, нечеткие контуры, обильные кровянистые выделения из родовых путей, сопровождающиеся дополнительным кровообращением и сгустками во время наружного массажа матки — симптомы гипотонии. Такое состояние является прямым показанием к ручному исследованию полости матки, массажу кулаками, введению утеротонических препаратов, инфузионной терапии. При неэффективности принятых мер и потере 1 литра крови проблема донорства органов была решена.
Возможны два варианта развития этого патологического состояния — волновая и массивная кровопотеря. При атонии матки кровотечение непрерывное и быстро приводит к геморрагическому шоку. В этом состоянии с первых секунд оказывается неотложная помощь с одновременной подготовкой операционной. Он состоит из нескольких этапов:
- Восстановление объема потерянной крови.
- Получение соответствующего уровня кислорода.
- В своевременную использованную поддержку терапию — стероидные гормоны, сердечные лекарства.
- Коррекция биохимических, коагулирующих, сосудистых расстройств.
Уровень организации больницы акушерства, а также разработанный шаблон действий персонала является основой для успешной терапии. Предотвращение кровоизлияний во время поставки состоит в ранней выявлении беременных женщин из подходящей группы риска.
Благодаря этим действиям вы можете предсказать тяжелые осложнения, подготовиться к ним. С первыми судорогами, настроив внутривенно катетер, укажите основные индикаторы гемостаз, вводят метилергометрию в головке плода головки, приготовьте хранение лекарств. Все виды деятельности проводятся на фоне внутривенного введения необходимых лекарств.
Протокол инфузионного терапии включает введение инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме того, используются кристаллоиды, свежемороженная плазма, эритроциты.
Индикация введения красноровной массы также может уменьшить уровень гемоглобина до 80 г / л, а гематокрит до 25%. Масса пластины вводят, когда количество тромбоцитов упадет до семидесяти. Объем восстановления потерянной крови определяется его размером.
Превентивные меры включают борьбу с абортом, соблюдение протокола для женщин на этапе до-телесной клиники, в течение труда и после нормального периода. Правильная оценка беременных ситуаций, профилактическое введение утотоника, своевременные рабочие роды делают кровотечение для предотвращения.
Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, нанесение льда до живота после высылки подшипника, периодический деликатный внешний массаж, оформление кровотечения, оценка общего состояния женщины позволяет избежать осложнений.
