Лапароскопия маточных труб как метод диагностики и лечения

Благодаря постепенному внедрению эндоскопических видеокамер в клиническую практику большинства медицинских больниц за последние три десятилетия лапароскопия стала незаменимым методом диагностики и хирургического лечения многих заболеваний. В настоящее время примерно 90% всех гинекологических операций выполняются с использованием этого метода. Лапароскопия маточных труб, или лапароскопическая сальпингоскопия, имеет особое значение в дифференциальной диагностике и лечении заболеваний органов малого таза и бесплодия.

Суть метода

Для любых целей лапароскопия — это хирургическое вмешательство. Он проводится под общим эндотрахеальным наркозом с полным расслаблением мышц и искусственной вентиляцией легких. Подготовка пациента в полном или сокращенном варианте происходит в зависимости от того, проводится ли процедура в плановом порядке или по экстренным показаниям.

Смысл этого метода в следующем. Через небольшой (5-10 мм) разрез на коже над пупком в брюшную полость вводится герметичный троакар (полый, короткий инструмент) с клапанами. Через его трубку (после снятия внутренней части) в брюшную полость вводится углекислый газ с последующей видеокамерой.

Газ обеспечивает необходимое пространство в брюшной полости, чтобы свободно манипулировать инструментами, не повреждая внутренние органы, а видеокамера отображает изображение в естественном цвете на мониторе. При приближении видеокамеры к исследуемому объекту во время манипуляции ее увеличение до 10 раз, а при удалении увеличивается общий обзор органов.

Под визуальным контролем делают еще два подобных разреза на боковых участках передней брюшной стенки, и процедура повторяется, но без введения газа. Эти отверстия используются для различных манипуляционных инструментов — зажимов, ножниц, электродов. С их помощью можно перемещать маточные яичники и яичники, придавать им правильное положение, перемещать петлю кишечника, коагулировать кровоточащие сосуды, рассекать спайки и т.д.

Особенности лапароскопии маточных труб

В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт лапароскопической хирургии. Это свидетельствует о малотравматичности метода, его относительной безопасности, низкой частоте осложнений и быстрой реабилитации после процедуры — после трубной лапароскопии пациентка может ходить через 2-3 часа, а на следующий день может быть выписана из больницы.

Лапароскопия дает возможность не только изучить внешнее состояние органов малого таза, в том числе придатков матки, но и использовать дополнительные методы диагностики:

• Хромогидротубация — с ее помощью можно оценить степень проходимости маточных труб. Этот метод включает введение раствора метиленового синего в полость матки, а затем визуальный осмотр его оттока в полость таза с помощью лапароскопии.
• Другой вариант лапароскопии — фертилоскопия или трансвагинальная гидролапароскопия. Он включает введение эндоскопа не через брюшную стенку и заполнение брюшной полости газом, а использование тонкого вагинального эндоскопа и заполнение полости таза физиологическим раствором (вместо газа). Этот относительно новый метод позволяет исследовать заднюю поверхность маточных труб, яичников и матки.

До сих пор удаление маточной трубы (сальпингэктомия или тубэктомия) и восстановление проходимости ее медиальной и дистальной части проводилось методом лапаротомии (разрез передней брюшной стенки), что способствовало образованию новых спаек, осложнений и более длительный реабилитационный период. В настоящее время частичная непроходимость маточных труб (расслоение спаек вокруг придатков и микрохирургическое рассечение средней и дистальной 1/3 маточной трубы, пластические операции в области воронки с незначительным повреждением фимбрии) способствуют успеху 50 -60% беременность после трубной лапароскопии.

Благодаря этому, используя этот метод, вы можете:

1. Получение необходимой и достаточно полной информации о внешнем состоянии маточных труб, их размерах и форме.
2. Проведите дифференциальную диагностику сальпингита (тубулита) с аппендицитом или дивертикулитом и т.д.
3. Диагностика наличия врожденных дефектов, трубной беременности и воспалительных процессов.
4. Изучите состояние слизистой оболочки маточных труб и диагностируйте любые нарушения их проходимости.
5. Выявление патологической жесткости (жесткости) и утолщения среднего и интерстициального (in utero) сегментов маточной трубы, что может быть вызвано эндометриозом, миоматозом узлов и т.д.
6. Восстановите анатомическое положение придатков матки, разделив спайки или разрезав спайки в полости маточной трубы.
7. Выполняют сальпингэктомию при гидросальпинксе, пиосальпинксе, разрывах трубной беременности, пластические операции по устранению причин бесплодия.

Лапароскопическая картина в норме и при патологии

В нормальных условиях отросток находится немного назад по отношению к матке и расположен в пространстве между маткой и прямой кишкой. Яйцеводы легко перемещаются манипулятором и в большинстве случаев имеют синусоидальную форму и гладкую, блестящую, бледно-розовую поверхность. Их мягкая эластичная текстура ощущается на ощупь. Фимбрии воронкообразной формы оканчиваются неплотно, легко перемещаются манипулятором и имеют вид ярко-красных полос.

При наличии патологии

1. В случае ненарушенной внематочной беременности стенка трубки имеет веретеновидную форму и имеет пурпурно-синий цвет. Если зародыш находится в средних отделах, обнаруживается синюшная припухлость. Если беременность в виде протокового выкидыша нарушена, вокруг маточной трубы появляется гематома или прикрепленный к ампуле сгусток крови (между перешейком и воронкой). Если стенки треснуты, хорошо видны их выпадение в области плодного яйца, тромбы в брюшной полости и продолжающееся кровотечение.
2. При катаральном сальпингите (воспалении) стенки маточных труб утолщаются, их поверхность опухшая, блестящая и гиперемированная (красного цвета). При перитоните маточные трубы приобретают форму конуса, а на фимбриях появляются кровоизлияния.
3. Пиосальпинкс — изолированный дефект (из-за срастания слизистой оболочки ампулы), заполненный гноем. Характеризуется утолщением, потерей эластичности и плотности стенок маточной трубы, ее воронкообразной выпуклостью в ампулярной канавке до 8 см, фиксацией спаек с задней стенкой матки, за которой находится жидкость. с красноватыми выделениями. При явлениях тазового перитонита (пельвиоперитонита) отечность, небольшие кровоизлияния и кровотечения при прикосновении манипулятором появляются спайки на матке, прилегающих петлях кишечника.
4. При гнойном сальпингите стенки маточных труб утолщаются, их поверхность красная и покрыта сетью расширенных сосудов, белесыми оболочками (отложениями фибрина) и точечными кровоизлияниями. Из воронкообразного расширения в полость таза изгоняется гной или жидкое мутное содержимое. При гнойном гонококковом воспалении слюнных желез выделяемый в фимбриях гной бывает густым, гнойным.

Большое значение имеет лапароскопическая диагностика маточно-перитонеального рефлюкса. Суть его заключается в том, что во время менструации кровь из матки аспирируется в брюшную полость по маточным трубам, что связано с нарушением функции сократительного слоя их стенок. В 70% случаев это следствие недиагностированной миомы матки, эндометриоза, аномального развития внутренних гениталий, атипичного положения матки в виде ретрофлексии (отклонения назад и в сторону позвоночника).

Диагностика маточно-перитонеального рефлюкса затруднена, поскольку он сопровождается клинической картиной, во многом аналогичной таковой при аппендиците, воспалении слюнных желез и тупой травме живота. Диагностическая лапароскопия в этих случаях позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства и порекомендовать эффективное консервативное лечение.

Показания и противопоказания

Диагностика и лапароскопическое лечение рекомендуются в случаях:

1. Невозможность исключить острую хирургическую патологию, такую ​​как: острый аппендицит, воспаление конца подвздошной кишки (болезнь Крона), дивертикулит толстой кишки, некроз жировой взвеси. Клиническая симптоматика этих заболеваний часто схожа с острой патологией маточных труб.
2. Подозрение на внематочную беременность, особенно на маточную трубу, и ее хирургическое лечение (лапароскопический доступ).
3. Нет эффекта от консервативного лечения, связанного с сальпингопатией, в течение от 12 часов до 2 дней.
4. Хроническая тазовая боль.
5. Подозрение на пиосальпинкс, особенно при его перфорации (перфорации), подозрение на перекрут ствола опухоли или кисты яичника.
6. Необходимость диагностики и лечения бесплодия.

Абсолютные противопоказания:

1. Обильное кровотечение, связанное с геморрагическим шоком, например, при разрыве желудочно-кишечного тракта после развития внематочной беременности.
2. Наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсации диабета, недостаточности кровообращения и / или дыхания.
3. Острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, печеночная и / или почечная недостаточность.

К относительным противопоказаниям можно отнести:

• Наличие крови в малом тазу в количестве более 1000 мл, предопределенное на УЗИ, при отсутствии симптомов шока.
• Сильные спайки внизу живота (обычно после предыдущих операций).
• Высокая степень ожирения (III-IV).

Диагноз заболевания маточных труб основан на сравнении симптомов, лабораторных данных, ультразвуковой и лапароскопической визуализации. Лапароскопический метод позволяет превратить диагностическую процедуру в терапевтическую или хирургическую для выявления острых или хронических воспалительных процессов, опухолей, гидроцеле и трубной беременности, не вызывая со временем дополнительных травм. В результате количество различных осложнений и необоснованных операций, связанных с заболеваниями яичников, многократно сокращается, а сроки лечения и реабилитации сокращаются. Недостатком метода является повышенная вероятность повторных спаек и внематочной беременности.