Что такое лимфангиолейомиоматоз?
Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) — редкое прогрессирующее полиорганное заболевание, поражающее преимущественно женщин детородного возраста. Встречается как у женщин с туберозным склерозом, так и у женщин, не имеющих этого наследственного генетического заболевания. ЛАМ характеризуется ростом и неконтролируемым ростом (пролиферацией) специализированных клеток (гладкомышечных клеток, подобных ЛАМ) в определенных органах тела, особенно в легких, почках и лимфатических узлах.
Общие симптомы, связанные с лимфангиолейомиоматозом, включают кашель и/или затрудненное дыхание (одышку), особенно после периодов физической нагрузки. У пострадавших также могут возникать осложнения, включая коллапс легкого или скопление жидкости вокруг легкого (плевральный выпот). Заболевание прогрессирует и в некоторых случаях может привести к хронической дыхательной недостаточности.
Признаки и симптомы
Симптомы лимфангиолейомиоматоза варьируются от случая к случаю. Конкретные симптомы зависят от органов, в которых обнаружены клетки LAM. В большинстве случаев начальные симптомы связаны с поражением легких и включают одышку, особенно при физических нагрузках. Пострадавшие также могут испытывать приступы боли в груди, кашель, свистящее дыхание и отхаркивание небольшого количества крови (кровохарканье).
У некоторых людей может развиться скопление жидкости (например, хилуса) в грудной полости вокруг легких (плевральный выпот). Хилус представляет собой жирную мутную жидкость, которая всасывается в процессе пищеварения через лимфатические сосуды, окружающие кишечник. Хилоз обычно течет по лимфатическим сосудам в верхнюю часть грудной клетки (грудной проток), а затем накапливается в венах, где смешивается с кровью. У некоторых людей с ЛАМ лимфатические сосуды могут разрываться или блокироваться (обструкция), что приводит к скоплению хилуса в грудной полости (хилоторакс). В некоторых случаях хилоз может накапливаться в брюшной полости, вызывая вздутие живота, состояние, называемое хилезным асцитом. Вовлечение аксиальных лимфатических узлов также может привести к образованию лимфангиолейомиров, заполненных хилином лимфатических структур внутри грудной клетки и брюшной полости.
У некоторых людей с ЛАМ развивается коллапс легкого, не связанный с травмой (спонтанный пневмоторакс). Симптомы коллапса легкого могут включать:
- внезапная острая боль в груди;
- затрудненное, быстрое дыхание (тахипноэ);
- учащенное сердцебиение (тахикардия);
- низкое кровяное давление (гипотония);
- обильное потоотделение;
- головокружение.
Коллапс легкого может повториться у некоторых пациентов.
Примерно у 50 процентов людей с лимфангиолейомиоматозом развиваются ангиомиолипомы, которые представляют собой доброкачественные опухоли, состоящие из жира, кровеносных сосудов и гладкомышечных клеток. Эти опухоли поражают почки или желудок и часто протекают бессимптомно. В некоторых случаях они могут вызывать боль внизу живота, кровь в моче (гематурия) или кровотечение в брюшную полость (брюшное кровотечение).
Симптомы лимфангиолейомиоматоза могут постепенно ухудшаться с прогрессирующей пролиферацией клеток LAM, что в конечном итоге приводит к хронической, опасной для жизни дыхательной недостаточности. Симптомы ЛАМ часто ухудшаются во время беременности. Многие случаи ЛАМ связаны с остеопорозом, состоянием, характеризующимся прогрессирующим истончением костей.
Причины и факторы риска
Точная причина лимфангиолейомиоматоза неизвестна. Поскольку заболевание встречается почти исключительно у женщин детородного возраста, может существовать связь между женскими гормонами (например, эстрогеном и прогестероном) и LAM.
Некоторые ученые исследуют связь между редким генетическим заболеванием, известным как комплекс туберозного склероза (ТСС), и ЛАМ. Около 30 процентов женщин с CTS имеют симптомы легочного лимфангиолейомиоматоза, что позволяет предположить, что эти заболевания могут иметь общую причину или происхождение. Синдром туберозного склероза вызывается мутациями в одном из двух генов, известных как ген TSC1 или ген TSC2.
Недавние исследования показали, что у некоторых людей с ЛАМ, у которых нет TSC, есть соматические мутации (например, мутации, возникающие в периферических тканях после зачатия) в гене TSC2. Эти мутации не были обнаружены в крови, нормальных клетках легких или нормальных клетках почек больных людей. Эти результаты позволяют предположить, что мутации в генах TSC вызывают ЛАМ даже у женщин, у которых нет наследственных заболеваний CTS.
Симптомы, связанные с лимфангиолейомиоматозом, являются результатом роста и накопления (пролиферации) клеток LAM в различных органах тела, особенно в легких. Это аномальное разрастание приводит к образованию кист, а также обструкции пораженных дыхательных путей, кровеносных и лимфатических сосудов. Инфильтрация LAM в легкие может привести к прогрессирующим затруднениям дыхания, коллапсу легких и нарушению способности легких доставлять кислород к остальным частям тела.
Закупорка кровеносных сосудов может привести к кровотечению в легких (легочное кровотечение) и кровохарканью (кровохарканье). Лимфатическая обструкция может привести к асциту. Лимфатические сосуды являются частью лимфатической системы, кровоснабжаемой сети сосудов, протоков и узлов, которые фильтруют и распределяют лимфу и клетки крови по всему телу. Лимфа – это жидкость, которая циркулирует по телу, очищая и укрепляя ткани. Выполнив свои функции, лимфа дренируется по лимфатической системе.
Затронутые группы населения
ЛАМ — редкое заболевание, поражающее в основном женщин детородного возраста. Средний возраст заболевших на момент появления симптомов — 33 года. В медицинской литературе Соединенных Штатов было зарегистрировано более 400 случаев с тех пор, как доктор фон Штоссель впервые описал это расстройство в 1937 году. По некоторым оценкам, только в Соединенных Штатах более 1000 женщин могут иметь ЛАМ. Многие исследователи считают, что это расстройство недостаточно диагностируется, что затрудняет определение его фактической распространенности среди населения в целом. Ассоциация туберозного склероза рекомендует женщинам с ЛАМ пройти скрининг хотя бы один раз в период полового созревания.
Связанные расстройства
Симптомы следующих заболеваний могут быть похожи на симптомы ЛАМ. Сравнения могут быть полезны при дифференциальной диагностике:
Существует несколько обструктивных заболеваний легких, которые могут вызывать симптомы, подобные ЛАМ. Однако такие заболевания, как эмфизема легких, астма и хронический обструктивный бронхит, могут быть исключены с помощью лабораторных и рентгенологических исследований.
- Туберозный склероз является редким генетическим полиорганным заболеванием, которое обычно проявляется вскоре после рождения, но может проявиться и во взрослом возрасте. Это расстройство может характеризоваться эпизодами неконтролируемой электрической активности головного мозга (эпилепсия); умственная отсталость; характерные кожные заболевания; и доброкачественные (не раковые) опухоли (гамартомы) головного мозга, определенных областей глаз (например, сетчатки), сердца, почек, легких или других тканей или органов. Кроме того, у многих больных могут быть кистозные массы в определенных областях скелета, особенно в костях пальцев рук и ног (фалангах). Характерные кожные поражения включают резко очерченные участки сниженного цвета кожи (гипопигментация), которые могут развиваться в младенчестве, и относительно небольшие красноватые бугорки, которые могут появляться на щеках и носу примерно в возрасте четырех лет. Эти красноватые поражения со временем увеличиваются, сливаются (сливаются) и приобретают папиллярный вид (сальные аденомы). Также могут возникать дополнительные поражения кожи, в том числе плоские, «кофейные» участки повышенной пигментации кожи; доброкачественные фиброзные узелки (фибромы), которые появляются вокруг или под ногтями; или грубые, приподнятые, «шагреневые» поражения в нижней части спины. Примерно у 30 процентов людей с туберозным склерозом развивается легочный лимфангиолейомиоматоз. Туберозный склероз является результатом изменений (мутаций) в гене или генах, которые могут возникать спонтанно (иногда) по неизвестным причинам или наследоваться как аутосомно-доминантный признак. Большинство случаев представляют собой новые (спорадические) генные мутации без семейного анамнеза заболевания.
- Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКЛ) представляет собой редкий спектр заболеваний, характеризующихся гиперпродукцией (пролиферацией) и накоплением определенного типа лейкоцитов (гистиоцитов) в различных тканях и органах организма. Внешний вид HCL в легких может быть похож на LAM на КТ.
Диагностика
Диагноз лимфангиолейомиоматоза может быть подтвержден тщательной клинической оценкой, включающей подробный анамнез и ряд специализированных обследований, включая рентгенограммы, тесты функции легких и/или хирургическое удаление и микроскопическое исследование пораженной ткани (биопсия). Примерно у 80 процентов людей с ЛАМ КТ выявляет кисты в одном или обоих легких или вокруг них (плевральный выпот). КТ брюшной полости может показать ангиомиолипомы или лимфангиолейомиомы, которые подтверждают диагноз ЛАМ.
Открытая хирургическая биопсия легкого является одним из окончательных способов подтверждения диагноза ЛАМ. Эти образцы биопсии ткани подтверждают наличие клеток LAM.
Стандартные методы лечения
Лечение лимфангиолейомиоматоза сосредоточено на конкретных симптомах, которые есть у каждого человека. Жидкость, скапливающуюся в легких (плевральный выпот), можно дренировать через имплантированный хирургическим путем шунт или трубку. Хирургическое введение стерильного раздражающего вещества (например, антибиотика оксициклина) в пространство, окружающее легкие, может помочь вернуть легкие к стенке грудной клетки и уменьшить скопление жидкости вокруг легких. Лекарства, которые временно расширяют бронхи (бронходилататоры), в некоторых случаях могут облегчить проблемы с дыханием (симптомы, похожие на астму). Дополнительный кислород следует вводить по мере необходимости.
Рапамицин (сиролимус) был одобрен для лечения лимфангиолейомиоматоза (ЛАМ), редкого прогрессирующего заболевания легких, которым в основном страдают женщины детородного возраста. Рапамицин производится компанией Wyeth Pharmaceuticals, Inc, дочерней компанией Pfizer, Inc.
Поскольку ЛАМ чаще всего встречается у молодых женщин детородного возраста, исследователи предполагают, что женские гормоны, такие как эстрогены, играют роль в развитии расстройства. Связь между LAM и женскими гормонами не доказана. Однако многие врачи изучали использование средств, снижающих выработку или действие эстрогенов в организме. Результаты сильно различались среди людей. Такие агенты включают ацетат медроксипрогестерона. У некоторых пациентов наблюдалось симптоматическое улучшение при применении этого препарата, особенно у пациентов с рецидивирующим хилотораксом, но регулярное применение не рекомендуется из-за значительных побочных эффектов. Эстрогенсодержащие препараты и добавки должны быть прекращены у пациентов с ЛАМ.
Замещающая диета может помочь или не помочь некоторым женщинам с хилотораксом, связанным с ЛАМ. Хирургическое удаление абдоминальных ангиомиолипсисов может быть необходимо, когда эти массы вызывают кровотечение и боль. Первоначальной рекомендацией является эмболизация ангиомиолипомы, что может привести к некрозу поражения.
Трансплантация легких может рассматриваться как крайняя мера у людей с тяжелыми случаями лимфангиолейомиоматоза. Все остальные методы лечения являются симптоматическими и поддерживающими.
Из-за частой ассоциации ЛАМ с остеопорозом пациентам следует проверять минеральную плотность костной ткани. Любую потерю минеральной плотности костей следует лечить витамином D, добавками кальция и бисфосфонатами.
Прогноз
Более ранние сообщения указывали на плохой прогноз для лимфангиолейомиоматоза с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и смертью в течение 10 лет после постановки диагноза. Однако недавние отчеты более благоприятны: 71% больных живут более 10 лет. Статистические данные могут улучшаться по мере того, как пациенты диагностируются раньше или имеют более доброкачественное заболевание.
