Основной терапевтической тактикой при раке груди является его хирургическое удаление (мастэктомия), как отдельно, так и в сочетании с лучевой терапией, гормональной терапией и химиотерапией. Хирургическая стратегия современного лечения направлена на достижение двух основных целей: обеспечить определенное излечение от опасного заболевания и создать условия, позволяющие реконструировать грудь после мастэктомии и улучшить качество жизни пациентки.
Радикальные методы хирургического лечения
Рак груди (РМЖ) занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин и второе после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смерти. Число больных раком груди ежегодно увеличивается в среднем на 1-2%. Это указывает на необходимость отдавать предпочтение наиболее радикальным методам лечения.
При этом на начальных этапах, доля которых увеличилась за последние 10 лет, возможно проведение операций по сохранению органов с реконструктивно-пластическими элементами или без них, а достижения в области артропластики позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов, перенесших такую операцию, даже на поздних стадиях заболевания.
Мастэктомия по Холстеду-Майеру
Классическая радикальная хирургия. В его основе лежит принцип поэтапного распространения опухолевых клеток от первичной опухоли к региональным лимфатическим узлам через одноименные сосуды и коллекторы.
Таким образом, суть операции заключается в удалении груди вместе с кожей и подкожной клетчаткой в одном комплексе с грудными мышцами (малыми и большими), а также лимфатическими узлами и подкожно-жировой клетчаткой, расположенными в подлопаточной, подмышечной и подключичной областях. .
Характер кожного разреза при операции зависит от области локализации опухоли. Прежде всего, используется овальный поперечный разрез, который позволяет соединить края раны кожным швом в любом месте без особого натяжения. Этот метод применялся на всех стадиях рака груди, но у большинства пациентов он приводил к развитию серьезных поздних осложнений, особенно в виде ограничения подвижности в плечевом суставе (у 60%). В настоящее время методика Холстеда-Мейера выполняется только в случаях:
- Неопластическая инфильтрация большой грудной мышцы.
- Вовлечение в злокачественный процесс лимфатических узлов, расположенных на задней поверхности мышцы.
- Необходимость паллиативной хирургии как единственного решения.
Мастэктомия по Пейти-Дайсону
Это результат поиска более экономичного хирургического решения, являющегося модификацией предыдущего типа. Автор методики опирался на то, что капилляры и лимфатические сосуды обильно проникают в кожу и подкожно-жировой слой, но практически отсутствуют в фасции грудных мышц. Поэтому D. Patey предложил сохранить большую грудную мышцу с обширным иссечением кожи и подкожной клетчатки вокруг опухоли. Однако для удаления подключичных и подмышечных апикальных лимфатических узлов он предложил удалить только малую грудную мышцу. Эта методика позволила несколько снизить процент и тяжесть поздних послеоперационных осложнений.
Мастэктомия по Маддену
Еще более щадящий метод, при котором сохраняются обе грудные мышцы. Грудь удаляется индивидуально вместе с подкожно-жировым слоем, подключичными, подмышечными и лопаточными лимфатическими узлами. Операция не менее радикальна, но сопровождается значительно меньшей травматичностью (по сравнению с предыдущими), меньшей кровопотерей и лучшим и более быстрым заживлением ран.
Самое главное, что в результате применения модификации Мэддена сохранение мышц позволяет исключить или значительно сократить количество пациентов с развитием функционального ограничения подвижности плечевого сустава и получить более приемлемый косметический эффект. По этой причине такие виды хирургических модификаций считаются функционально щадящими.
В последние годы наметилась тенденция к сокращению объемов хирургического вмешательства при сохранении онкологического радикализма. Способность отказаться от агрессивной тактики, сохраняющейся десятилетиями, объясняется:
- Значительное увеличение (числа всех больных РМЖ) у женщин с ранними стадиями заболевания;
- совершенствование инструментальных методов диагностики;
- Разработка и применение эффективных сочетаний хирургического лечения с таргетной терапией, гормональной, химиотерапевтической и лучевой терапией;
- пересмотр биологических и клинических представлений о развитии злокачественных процессов — в них учитывается не только стадия опухоли, но и степень ее активности, скорость роста опухоли, неоднородность клеток, гормональное состояние организма и его реактивность.
Все это дает возможность прогнозировать течение болезни, возможность возникновения осложнений и выбор тактики лечения.
Перечисленные виды радикальной мастэктомии позволяют успешно решать достаточное количество терапевтических задач. Однако после их реализации реконструктивные возможности существенно ограничиваются из-за:
- Необходимость восстановления дефицита мягких тканей при отсутствии их резерва.
- Создание переходной складки и комплекса сосцевидно-ареола.
- Формирование и коррекция формы и объема железы.
- Восстановите симметрию молочных желез.
Подкожная мастэктомия
Это методика, позволяющая оптимально решить основные задачи лечения:
- Сохранение достаточной степени хирургической радикальности и онкологической безопасности.
- Значительно облегчает первичную реконструкцию железы для достижения наилучших эстетических результатов.
Этот метод предполагает почти полное отделение от кожи и удаление железистой и жировой ткани груди. При этом удаляется и сосцевидно-капсульный комплекс, что значительно ухудшает ожидаемые эстетические результаты операции. Поэтому многие хирурги-онкологи стремятся его сохранить, для чего используются различные модификации.
К сожалению, это не всегда возможно. Поведение соска и ареолы зависит от:
- размер корневого узла;
- Расположение опухоли и ее расстояние от соска и аппарата ареолы;
- усиление внутрипротокового компонента;
- тип опухолевых клеток и характер их роста;
- степень вовлечения в опухолевый процесс сосцевидно-капсульного аппарата (по разным данным от 5,6% до 31%).
- состояние регионарных лимфатических узлов.
При подкожной мастэктомии используются различные разрезы для обеспечения широкого визуального доступа. В зависимости от условий может использоваться расширенная подкожная мастэктомия, состоящая в разрезе под железой от перикондилярной линии до медиальной подмышечной линии. Это позволяет удалить железистую ткань вместе с мышечной фасцией у основания, открывая дренажные каналы сосков, а в подмышечных впадинах легко обнажить и удалить придатки молочной железы вместе с лимфатическими узлами.
Подкожная мастэктомия позволяет одновременно выполнять реконструктивную операцию груди путем смещения собственных тканей или формирования кармана под грудной мышцей для установки имплантата.
Выбор любого из вышеперечисленных методов во многом зависит от стадии опухолевого процесса.
Методы радикальной мастэктомии
Осложнения после мастэктомии
Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, частота осложнений остается довольно высокой — от 20% до 87%. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде способствуют интенсивному развитию соединительной ткани в оперированной области и возникновению поздних осложнений. Факторами риска являются:
- Пожилой возраст (после 60).
- Ожирение или даже просто лишняя масса тела.
- Значительный объем груди (от 4-го размера).
- Сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет, хронические заболевания легких и сердца, артериальная гипертензия.
- Дополнительная предоперационная лучевая терапия и / или гормональная терапия.
Основные ранние осложнения:
- Лимфатическое кровотечение (лимфатический экссудат) после радикальной мастэктомии у всех пациентов
- краевой некроз с последующим расхождением долей тканей в местах их стыков; в основном это происходит из-за перенапряжения мягких тканей при их дефиците;
- Слияние инфекции и нагноение раны.
Причиной лимфатического кровотечения, независимо от объема операции, является удаление лимфатических узлов и неизбежное перерезание соединяющих их лимфатических сосудов. Во время операции невозможно перевязать все сосуды, так как большинство из них остаются невидимыми. Продолжительность обильного лимфатического кровотечения может составлять 1 месяц и более, создавая условия для инфицирования и развития маргинального некроза, отсрочивая продолжительность дополнительной противораковой терапии, образование серомы (лимфоцеле) в подмышечной зоне, т.е. окружен капсулой, заполненной лимфой. Его формирование требует многократных хирургических вмешательств.
Поздние осложнения после мастэктомии
Они возникают у всех пациентов, использующих все методы, но особенно выражены при использовании метода Холстеда-Мейера. Наиболее частые осложнения, известные как синдром после мастэктомии, включают:
- Проблемы с оттоком лимфы от конечностей (лимфостаз).
- Сужение или полная закупорка подключичных и / или подмышечных вен, что приводит к нарушению венозного оттока.
- Развитие тяжелых послеоперационных рубцов подмышечных нервов.
Эти осложнения вызывают длительный или даже постоянный, выраженный отек конечности, развитие приводящей контрактуры плеча (в 60%), ограничение подвижности в плечевом суставе и сопровождающуюся частой болью и необратимой потерей трудоспособности.
Гимнастика
Упражнения после мастэктомии, рекомендованные Американской ассоциацией рака груди и мастэктомии, имеют положительный эффект. Эти упражнения включают в себя пробор, сжимание резинового мяча, скручивание и вращение рук и укладывание их за спину полотенцем во время застегивания бюстгальтера.
Реконструкция молочной железы
Реконструкция груди после мастэктомии проводится одновременно с основной операцией или, если это невозможно, примерно через шесть месяцев после нее. Было разработано множество различных реконструктивных техник, которые можно условно разделить на 3 группы:
- Реконструкция с использованием собственных тканей пациента, заключающаяся в смещении тканевого лоскута с сохраненным кровотоком — подвздошно-бедренного лоскута, большого сальника, лоскута прямой мышцы живота с кожей (лоскут TRAM) на теле или свободном и др.
- Использование расширителей и силиконовых имплантатов.
- Комбинированные методы — использование методов первой и второй групп. Например, дефицит ткани компенсируется лоскутом на задней поверхности спины, а силиконовые имплантаты используются для дополнительного объема, коррекции формы и симметрии.
Реконструктивные методы организованы в соответствии с их возможностями и эффективностью в следующем порядке:
- Органосохраняющие техники с последующим замещением объема путем локального смещения ткани позволяют максимально использовать органосохраняющие техники. В большинстве случаев этот вариант позволяет восстановить объем, форму и даже симметрию молочных желез.
- Реконструкция железы эндопротезами после подкожной мастэктомии с сохранением папиллярно-яичникового комплекса. Также можно комбинировать тот же метод мастэктомии с мышечным (без кожи) лоскутом на спине и добавить эндопротез (при необходимости).
- Метод TRAM-flap, который используется, когда вышеперечисленные варианты невозможны, технически намного сложнее. К тому же наносит значительный ущерб донорской области.
Схема реконструкции груди с использованием кожно-мышечного лоскута
Схема реконструкции груди методом TRAM-лоскута
Схема реконструкции груди с использованием лоскута DIEP
Лечение рака груди планируется хирургом-онкологом с участием других специалистов — морфолога, химиотерапевта и радиолога, что дает возможность оптимального выбора метода операции, системного лечения и послеоперационной реабилитации.
