Что такое мастит?
Мастит – это воспаление ткани молочной железы. Мастит можно разделить на лактирующий и нелактирующий мастит. Лактирующий мастит является наиболее распространенной формой заболевания. Двумя типами нелактирующего мастита являются перианальное воспаление и идиопатический гранулематозный мастит (ИГМ). Заболевание также протекает остро, реже хронически.
Лактационный мастит, также известный как послеродовой, обычно вызывается длительным воздействием инфекционных компонентов на молочные протоки в результате попадания бактерий через кожные разрывы. У пациентов отмечаются очаговая эритема, боль и отек, а также могут быть сопутствующие системные симптомы, включая лихорадку. Заболевание чаще всего появляется в первые 6 недель грудного вскармливания, но может возникнуть в любой период лактации и в большинстве случаев после 3 месяцев.
Перидуктальный мастит — легкое воспалительное заболевание глазничных протоков, наиболее часто встречающееся у женщин детородного возраста. Идиопатический гранулематозный мастит является редким и легким воспалительным заболеванием, которое может клинически имитировать рак молочной железы. Заболевание возникает в основном у женщин, родивших ребенка, чаще всего в течение 5 лет после родов.
Признаки и симптомы
Лактационному маститу часто предшествует отек или очаговая закупорка протока. У пациентов могут появиться эти сопутствующие симптомы до появления классических симптомов мастита. Лактативный мастит характеризуется очаговой, твердой, эритематозной, опухшей и болезненной областью молочной железы и лихорадкой (более или равной 38 градусам Цельсия). Системные симптомы, такие как озноб, миалгия и недомогание, часто встречаются у пациентов.
Симптомы мастита включают парааортальные или субаортальные образования, которые могут быть связаны с болью и эритемой. У пациентов может развиться разрыв соска, густые выделения из соска, абсцесс молочной железы или дренажные свищи.
IGM чаще всего проявляется в виде твердой односторонней массы груди. Другие симптомы могут включать втянутые соски, утолщение кожи, подмышечную лимфаденопатию, изъязвление и образование абсцесса. Многие из этих симптомов совпадают с явными признаками злокачественного новообразования молочной железы и иногда могут быть ошибочно диагностированы на ранней стадии. Пациенты с IGM также могут испытывать эктопические симптомы, включая боль в суставах, эписклерит и поражения кожи.
Причины и факторы риска
Грудной мастит чаще всего вызывается бактериями, населяющими кожу, и наиболее распространенным является золотистый стафилококк. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) становится все более распространенной причиной мастита, поэтому следует учитывать факторы риска для MRSA. Другими возбудителями являются Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, виды Bacteroides и коагулазоотрицательные стафилококки. К факторам риска лактационной болезни относятся:
- Мастит в анамнезе;
- трещины на сосках;
- недостаточный приток молока;
- материнский стресс;
- без сна;
- ношение тесных бюстгальтеров;
- использование противогрибковых кремов для сосков.
Причина перидуктального мастита не выяснена. Однако многие люди предполагают, что курение сигарет может быть связано с развитием заболевания из-за прямого повреждения протоков и последующего воспаления. Бактерии выделяют в культурах у 62-85% больных перидуктальным маститом, а наиболее распространенными возбудителями являются Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Bacteroides и Proteus. Ожирение и диабет также являются возможными факторами риска.
Этиология идиопатического гранулематозного мастита (ИГМ) остается неясной. Возможными причинами были:
- аутоиммунные заболевания;
- травма;
- лактация;
- прием оральных контрацептивов;
- гиперпролактинемия.
Также может быть ассоциация с бактериями рода Corynebacterium (coryphaeus), особенно у пациентов с гистологическими признаками кистозно-нейтрофильного гранулематозного мастита (CNGM).
Эпидемиология
Во всем мире лактационный мастит встречается у 2-30% кормящих женщин. Заболеваемость наиболее высока в первые три недели после родов.
Большинство женщин с перидуктальным маститом — женщины репродуктивного возраста, и это почти исключительно связано с употреблением табака. Перинатальный мастит поражает 5-9% женщин во всем мире.
IGM встречается очень редко, и его истинная распространенность неизвестна. IGM возникает у женщин, родивших ребенка, обычно в течение пяти лет после родов. Большинство пациенток сообщают о грудном вскармливании в анамнезе и симптомах в течение периода от 6 месяцев до 2 лет после прекращения грудного вскармливания. Средний возраст начала заболевания составляет от 32 до 34 лет. Несколько исследований показали более высокую заболеваемость IGM среди латиноамериканского населения.
Патофизиология
Лактационный мастит возникает из-за недостаточного притока молока и проникновения бактерий. Общие сценарии, приводящие к плохому потоку молока, включают нечастое кормление, избыток молока, быстрое отлучение от груди, заболевания матери или ребенка и закупорку молочных протоков. При неправильном сливе молоко застаивается, а микроорганизмы (бактерии) размножаются, что приводит к инфекции. Считается, что бактерии (обычно изо рта ребенка или с кожи матери) попадают в молоко через отверстия в соске.
Патофизиология перидуктального мастита остается неясной. Считается, что курение сигарет играет роль в патогенезе, прямо или косвенно повреждая протоки, что приводит к последующему некрозу и инфекции. Плоскоклеточная метаплазия часто встречается у пациентов с этим заболеванием, и считается, что отслоившиеся метапластические клетки могут образовывать пробку, приводящую к закупорке протока и последующей инфекции. Одно недавнее исследование показало, что активация IFN-γ и IL-12A присутствует в группе пациентов с перидуктальным маститом по сравнению с контрольной группой. Это цитокины, секретируемые клетками TH1 и играющие роль в уничтожении чужеродных патогенов. Активация этих цитокинов предполагает, что иммунный ответ может играть роль в патогенезе перидуктального мастита.
Патофизиология IGM остается неясной, но наиболее широко распространенная теория указывает на аутоиммунную деструкцию, инициированную специфическим триггером, таким как травма, бактерии или экстравазатное молоко. Это приводит к просачиванию секрета из протоков в ткань молочной железы, проникновению воспалительных клеток и запуску гранулематозной реакции.
Гистопатология
Идиопатический гранулематозный мастит (ИГМ) характеризуется наличием тощих гранулем с эпителиальными гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками в долях молочной железы. В подтипе KNHM классическими гистологическими признаками являются инкапсулированные гранулемы с характерными кистозными пространствами, выстланными нейтрофилами, содержащими грамположительные коконы. Следует отметить, что биопсия обычно не рекомендуется для оценки перинатального или лактационного мастита.
Диагностика
Диагноз лактационного мастита ставится на основании анамнеза и результатов клинических исследований. Если есть опасения, что у женщины может быть абсцесс молочной железы, проводится УЗИ молочных желез. При наличии абсцесса будут видны гипоэхогенные участки с гноем. Для пациентов с тяжелой инфекцией, которые не реагируют на первоначальную антибактериальную терапию, посев грудного молока может быть полезен для выбора подходящего антибиотика. Однако обычно в этом нет необходимости. Точно так же, если есть опасения по поводу бактериемии у серьезно больного пациента, следует провести посев крови. Однако это не рутинная практика.
Перидуктальный мастит – это прежде всего клинический диагноз. При наличии выделений из молочной железы следует провести окрашивание по Граму и посев для выявления любых сопутствующих микроорганизмов. При наличии сопутствующего образования и подозрении на злокачественность следует провести УЗИ или маммографию.
Поскольку клинические признаки IGM совпадают с клиническими признаками рака молочной железы, для установления этого диагноза следует выполнить биопсию. Возможны варианты пункционной биопсии или эксцизионной биопсии. В связи с подозрением на связь между гиперпролактинемией и IGM можно определить уровень пролактина. УЗИ и маммография не могут отличить ИГМ от злокачественного рака молочной железы.
Лечение
Начальное лечение лактационного мастита симптоматическое. Было показано, что постоянное полное опорожнение груди сокращает продолжительность симптомов у пациентов, получающих антибиотики или не принимающих их. Пациентам следует рекомендовать продолжать грудное вскармливание или сцеживать молоко. Если больной перестанет сцеживать молоко, произойдет дальнейший застой и инфекция продолжится. Для облегчения боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Тепло, приложенное к груди непосредственно перед дефекацией, может помочь увеличить выработку молока и облегчить дефекацию. Холодные компрессы, приложенные к груди после дефекации, могут помочь уменьшить отек и боль.
Если симптомы лактационного мастита сохраняются более 12-24 часов, следует назначить антибиотики. Поскольку наиболее частой причиной является S. aureus, необходимо правильно подобрать антибактериальную терапию. При легких инфекциях без факторов риска MRSA амбулаторное лечение можно начинать с диклоксациллина или цефалексина. Если у пациента аллергия на пенициллины, можно использовать эритромицин. Если у пациента есть факторы риска заражения MRSA, варианты лечения включают триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) или клиндамицин. Следует избегать применения ко-тримоксазола у женщин, кормящих грудью детей в возрасте до 1 месяца, а также у детей с желтухой или недоношенных детей. Если пациенту требуется госпитализация, начните эмпирическую терапию ванкомицином до восстановления культуры и чувствительности. Недостаточно исследований соответствующей продолжительности амбулаторного лечения, но большинство источников рекомендуют 10-14-дневный курс.
Перидуктальный мастит эмпирически лечится амоксициллином-клавуланатом. Альтернативные варианты включают диклоксациллин плюс метронидазол или цефалексин плюс метронидазол. При наличии абсцесса аспирация под ультразвуковым контролем в сочетании с антибактериальной терапией является предпочтительной стратегией лечения. Заболевания пародонта часто рецидивируют. Если у пациента есть рецидивирующие инфекции, может потребоваться хирургическое удаление воспаленных протоков.
Лечение IGM остается спорным. Текущие стратегии лечения сильно различаются и могут включать наблюдение, кортикостероиды, иммунодепрессанты, антибиотики и хирургическое вмешательство. IGM — это легкое заболевание, которое обычно не лечится в среднем в течение 5 месяцев. Одно недавнее исследование показало, что время до облегчения симптомов не различалось между пациентами, получавшими медикаментозное лечение, и теми, кто получал контролируемую и поддерживающую терапию. Хирургическое удаление является вариантом, но 10% рецидивов были зарегистрированы даже при хирургическом лечении. Если ИГМ осложняется вторичной инфекцией, антибиотики следует выбирать на основе посева и чувствительности.
Прогноз
Большинство пациентов с маститом выздоравливают при правильном лечении. Частота рецидивов для каждого типа мастита варьируется следующим образом:
- Лактация: 8-30%.
- Перивентрикулярный: 4-28%
- Идиопатический гранулематозный мастит: 20-78%.
Одно исследование показало, что 38% пациентов с IGM сообщили о значительных рубцах, а 29% сообщили о длительной боли.
Осложнения
Одним из наиболее частых осложнений лактационного мастита является преждевременное прекращение грудного вскармливания. Заболевания молочных желез и связанные с ними боли являются одними из наиболее часто упоминаемых причин преждевременного прекращения грудного вскармливания. Абсцесс молочной железы является еще одним осложнением лактационного мастита и встречается у 3-11% пациенток. Развитие абсцесса молочной железы более распространено, если мастит не лечить на ранней стадии.
Как перидуктальный мастит, так и ВГМ могут осложняться образованием абсцесса или свища. Обе формы нелактационного заболевания связаны с рецидивами и могут привести к рубцеванию и деформации тканей молочной железы.
