Методы вспомогательных репродуктивных технологий – с пробиркой против бесплодия

Еще 40 лет назад диагноз бесплодия звучал как приговор, паре оставалось только надеяться на чудо или усыновление ребенка. В настоящее время медицинские технологии развиты настолько, что с помощью определенных манипуляций забеременеть и родить здорового ребенка удается 30-40% бесплодных пар.

Что относят к репродуктивным технологиям?

Если лечение бесплодия не принесло результатов, врачи рекомендуют попробовать вспомогательные репродуктивные технологии. Это группа лечебных методов и манипуляций, направленных на получение беременности, при этом оплодотворение происходит вне организма.

Не каждая женщина, страдающая бесплодием, бесплодна на 100%. Причины этого различны, и их не всегда можно устранить.

Бесплодие может возникнуть по следующим причинам:

• хронические воспалительные заболевания половых органов;
• спайки в тазу и нарушение проходимости маточных труб;
• Гормональные нарушения, нарушающие нормальный менструальный цикл и созревание яйцеклеток, эндометриоз;
• Изменения формы матки врожденные или в результате образования миомы, деформации рубца;
• Иммунологические проблемы, несовместимость спермы мужа со слизью шейки матки и выработка антиспермальных антител.

Если причину бесплодия невозможно вылечить и устранить, ее можно избежать, используя вспомогательные репродуктивные технологии.

Минздрав РФ определил основной перечень таких манипуляций:

• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• Использование донорского генетического материала — ооцитов, сперматозоидов и эмбрионов;
• Введение спермы в яйцеклетку (ИКСИ);
• криоконсервация яиц и эмбрионов;
• суррогатное материнство;
• Внутриматочная инсеминация спермой супруга или донора;
• Вылупление — разрезание зародышевой оболочки;

Существуют разные подходы к классификации вспомогательных репродуктивных технологий. Искусственное оплодотворение не классифицируется как таковое в учебнике ВОЗ, тогда как по мнению других медицинских организаций, преимплантационная генетическая диагностика включена в методы вспомогательного оплодотворения.

Выбор того или иного метода зависит от истории болезни женщины, причин бесплодия и результатов предварительных анализов.

Во время ЭКО яйцеклетка и сперма сливаются вне тела матери. Это предполагает использование сложных питательных веществ, имитирующих естественные условия.

Лечение экстракорпорального оплодотворения может быть эффективным в следующих случаях:

• Отсутствие маточных труб или нарушение проходимости канальцев;
• Снижение фертильности сперматозоидов;
• Тяжелый эндометриоз или неэффективность его хирургического лечения;
• Патология менструального цикла, при которой фолликул не созревает и выделяются яйцеклетки;
• Женщины с возрастным фактором, когда физиологическое количество яйцеклеток уменьшается и менструация не всегда сопровождается овуляцией.

Этот метод используется в случае бесплодия необъяснимого характера, когда состояние здоровья пары оценено и беременность не наступила. Использование вспомогательных репродуктивных технологий противопоказано при тяжелых соматических заболеваниях, при которых беременность и роды могут привести к значительному ухудшению здоровья или даже смерти. Не допускается оплодотворение у онкологических больных, при острых воспалительных процессах любой локализации, врожденных деформациях матки, когда невозможно прикрепление эмбриона.

Схема ЭКО

ЭКО проводится в определенной последовательности в несколько этапов. Прежде чем приступить к тщательному исследованию и подготовке, необходимо соблюдать элементарные нормы правильного питания и здорового образа жизни.

Для успешного экстракорпорального оплодотворения необходимо получить несколько здоровых ооцитов. Для этого проводится стимуляция овуляции с помощью продуктов на основе гормоностимулирующих фолликулов яичников и лютеинизирующих. Обычно используется комбинация нескольких средств.

Продолжительность процедуры индивидуальна и зависит от выбранного протокола:

• ультракороткие 8-10 дней;
• короткие 10-12 дней;
• 3-4 недели;
• Сверхдлительно на несколько месяцев.

Стимуляция позволяет получить несколько ооцитов и подготовить эндометрий к имплантации эмбриона. Таким образом, вмешиваться в гормональный фон можно не более 6 раз, так как велика вероятность истощения яичников.

Весь процесс проходит под периодическим ультразвуковым контролем созревания фолликулов. Перед естественным разрывом девственной плевы последняя пункция и сбор яйцеклеток. Образцы берутся через влагалище, и материал помещается в специальную питательную среду.

При этом супруг должен сдать свою сперму. Закладывается в яйца, скоро оплодотворяется. Полученные эмбрионы выращивают в среде от 2 до 5 дней, в зависимости от случая. Затем их оценивают и отбирают здоровые и жизнеспособные эмбрионы.

В полость матки переносится не более 2-х эмбрионов, что предотвращает многоплодную беременность. Остальные эмбрионы замораживаются. Женщина получает поддерживающую гормональную терапию.

Через 2 недели беременность проверяют с помощью теста на ХГЧ. Не каждая процедура ЭКО приводит к прикреплению эмбриона. Часто после имплантации эмбриона наступает биохимическая беременность, когда результат теста соответствует беременности, но при гибели эмбриона ХГЧ падает до нормы. Это связано с тем, что у нас есть небольшое временное окно для успешной имплантации эмбриона, когда эндометрий и гормональный фон наиболее подходят. Имплантация эмбриона без учета этого фактора приводит к неудаче.

Но даже если учесть все факторы, беременность может не наступить. Это приводит к повторным процедурам экстракорпорального оплодотворения, которые проводятся через некоторое время после неудачной попытки. Если беременность все же наступает, беременность продолжается в обычном режиме.

При вспомогательных репродуктивных технологиях в яйцеклетку вводят сперму с помощью специального микроскопа и микроманипуляторов. Процедура требует производства одной сперматозоиды.

Этот метод используется в следующих случаях:

• аномалии в структуре сперматозоидов — количество менее 5 миллионов на миллилитр, снижение количества подвижных клеток (олигозооспермия), их полное отсутствие в эякуляте (азооспермия) или сочетание нескольких факторов;
• определение антиспермальных антител;
• В предыдущих испытаниях ЭКО не было экстракорпорального оплодотворения.

Сперму для манипуляций получают либо из эякулята, либо хирургическим путем. Последний метод включает биопсию яичка или аспирацию содержимого придатка яичка.

Вспомогательная репродукция методом ИКСИ

Перед процедурой яйцо обрабатывают особым образом, чтобы оно потеряло сияющую корону. Для этой процедуры используются только зрелые яйца. Эякулят также обрабатывают растворами, которые помогают определить здоровую сперму. Выбранная клетка иммобилизуется путем разрушения каудальной мембраны и вводится в полость ооцита через микроиглу. Дальнейшее развитие эмбриона осуществляется в соответствии со стандартами ЭКО. Имплантация эмбриона проводится на 2-5 сутки.

Криоконсервация

Каждый ооцит представляет большую ценность для женщины, желающей забеременеть. Если после стимуляции получается много здоровых ооцитов, их не выбрасывают, а подвергают криоконсервации — замораживанию в жидком азоте при минус 196 градусах.

Поддержание яйцеклетки предлагается женщинам для отсрочки беременности на время в следующих случаях:

• Плановая лучевая или химиотерапия у онкологических больных;
• Дисфункция яичников из-за эндометриоза;
• Чрезмерное количество ячеек для ЭКО;
• Отсрочка беременности у женщин, планирующих достичь определенных целей в жизни или карьере;
• Поиск донора для оплодотворения.

Мужчинам рекомендуется прибегать к криоконсервации спермы, когда количество сперматозоидов мало или количество подвижных сперматозоидов низкое. Криоконсервация спермы может помочь мужчинам получить потомство после химиотерапии, хирургии половых органов или травматических занятий спортом.

Криоконсервация эмбриона используется в цикле ЭКО, когда получается большое количество хорошего материала, который может быть использован для имплантации в случае неудачи. Если у женщины возникла экстренная ситуация перед имплантацией, которая может помешать ей забеременеть, подготовленные эмбрионы также замораживаются. Криоконсервированные эмбрионы используются в программах суррогатного материнства.

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий при криоконсервации следующий:

1. Отбираются высококачественные эмбрионы, обычно на стадии 2,4 или 8 клеток.
2. Если удалить всю воду из эмбриона, образуются кристаллы льда, которые разрывают клетки изнутри. Таким образом, эмбрион переводится в раствор, который втягивает воду, и при этом клетки сокращаются. Затем их помещают в криопротектор, который заменяет воду и восстанавливает форму.
3. Эмбрионы разделяют в специальные пробирки. Каждая пробирка содержит то количество генетического материала, которое мы планируем использовать для одной процедуры экстракорпорального оплодотворения.
4. Канистры с трубками погружают в жидкий азот.

Срок хранения криоконсервированных клеток практически неограничен. Замораживание снижает частоту стимуляции и пункции яичников, но не гарантирует наступление беременности. После этой процедуры выживаемость эмбрионов составляет примерно 15%.

Донорство генетического материала

Мы пользуемся услугами доноров, когда нам нужна сперма, яйцеклетка или эмбрион. Донорами могут быть волонтеры из банка генетического материала, а также родственники или друзья, соответствующие их параметрам.

Здоровые мужчины, состоящие в браке, имеющие детей, не алкоголики и не употребляющие алкоголь, используются для сдачи спермы. Возраст донора — 20-35 лет.

Перед сдачей спермы проводится обследование, которое включает:

• общий анализ крови и группа крови, резус-фактор;
• флюорография;
• скрининг на инфекции, передающиеся половым путем;
• генеалогический анализ и определение кариотипа;
• Осмотр уролога и терапевта.

Сперма сдается по специальной схеме на 6 месяцев. По истечении этого времени он помещается в карантин. По истечении этого времени донор проходит повторное тестирование на сифилис, ВИЧ и желтуху. Отрицательный результат теста позволяет перенести сперму в базу данных.

Здоровым женщинам в возрасте 20-35 лет, без внешних фенотипических отклонений и имеющим собственных детей также предлагается сдать ооциты методом ВРТ.

Скрининг перед сдачей яйцеклеток более подробный, чем у мужчин:

• Общий и биохимический анализы крови, группа крови и резус-фактор;
• коагулограмма;
• Вагинальный мазок, бактериальный посев;
• Обследование на пол, TORCH-инфекцию;
• Анализы крови на наличие гормонов ФСГ, ЛГ, ТТГ;
• Ультразвуковое исследование груди и таза.

Обязательно пройти обследование у нарколога и психиатра. При необходимости список тестов может быть расширен. После исследования яичников проводится стимуляция для получения максимального количества ооцитов. Одна женщина может сдавать кровь не более 5 раз с перерывом не менее 3 месяцев.

Большинство центров донорства генетического материала осуществляют свои программы на условиях анонимности. Некоторые, однако, предусматривают неанонимное участие с согласия донора и по запросу получателя.

Суррогатное материнство

Вспомогательные репродуктивные техники при лечении бесплодия не всегда эффективны. В таких случаях можно получить генетически собственного ребенка, воспользовавшись услугами суррогатной матери.

Эта процедура используется в следующих случаях:

• Деформация матки, препятствующая имплантации;
• Неудачные попытки ЭКО;
• Заболевание, являющееся противопоказанием к вынашиванию ребенка;
• Отсутствие матки или неизлечимых ее патологий.

Пара может выбрать суррогатную маму из числа своих друзей или родственников. Это должна быть женщина, перенесшая беременность и роды, в возрасте от 20 до 35 лет, физически и психически здоровая.

Для оплодотворения используются яйцеклетки и сперма пары, желающей завести ребенка. В России закон гласит, что суррогатная мать не может сдавать репродуктивные клетки.

Процедура аналогична ЭКО. Но с самого начала оба женских менструальных цикла синхронизированы. Обследованы биологические мать и отец. Выполняется стимуляция суперовуляции и собирается несколько яиц. После оплодотворения суррогатной маме имплантируют наиболее подходящие. Гормональная поддержка и наблюдение также необходимы после имплантации.

Несмотря на то, что имплантация проводится у здоровой женщины, иногда бывает, что беременность не развивается, заканчивается выкидышем или гибнет эмбрион. Даже в случае суррогатного материнства от этого риска нельзя застраховаться.

Другие методы

Некоторые виды вспомогательных репродуктивных технологий не включены в общий список; они считаются вспомогательными по отношению к основным методам или составляют их часть.

В пробирке

Осеменение проводится спермой мужа или донора. Этот метод используется, если маточные трубы и матка в норме, но было несколько неудачных попыток естественного зачатия.

Это может быть связано с причинами со стороны мужа:

• нарушения эрекции и эякуляции;
• низкий процент жизнеспособных сперматозоидов;
• наличие антиспермальных антител;
• Липкие выделения из шейки матки, препятствующие попаданию сперматозоидов в матку.

Также можно использовать криоконсервированные клетки, которые были получены ранее, например, до воздействия пара на лучевую терапию или химиотерапию.

Супруги заранее проходят детальное обследование. Менструальный цикл женщины отслеживается в течение нескольких месяцев, чтобы определить точное время овуляции. Иногда приходится прибегать к гормональной стимуляции. Сперма также специально подготовлена. Он разжижается, удаляет чужеродные белки и клетки. Для манипуляции используется максимально подвижная и качественная сперма.

Осеменение проводится непосредственно перед или сразу после овуляции. Это безболезненно, не требует специальных медицинских процедур и не влияет на ваш образ жизни. Порция спермы вводится в полость матки как можно ближе ко входу в маточные трубы с помощью тонкого катетера. Беременность наступает естественным путем.

Вылупление

Вылупление — это один из методов вспомогательной репродукции. Это техника, которая разрушает блестящую скорлупу оплодотворенного яйца. Эта процедура выполняется в протоколе ЭКО, чтобы увеличить шансы имплантации эмбриона. In vivo растущий эмбрион разрывает оболочку, успешно попадает в эндометрий и там приживается.

Плотность мантии увеличивается под воздействием неблагоприятных факторов:

• пожилые женщины, после 38 лет под влиянием гормональной перестройки;
• недостаток определенных веществ в среде культивирования эмбриона;
• Криоконсервация эмбрионов.

Вылупление также выполняется, когда у эмбриона аномально толстая или двухслойная мембрана, в случае неудачного предыдущего вылупления, повышенного уровня ФСГ в крови и плохих морфологических показателей эмбриона.

Этот метод основан на химическом, физическом или лазерном взаимодействии. Во время химического вылупления используются специальные растворы кислот или ферментов, разжижающие оболочку зародыша. Физическая штриховка выполняется с помощью микроинструмента путем разрезания мембраны или пьезоэлектрического метода, при котором в мембране делается несколько отверстий путем вибрации устройства. Лазер — самый прогрессивный метод.

PGD

Дополнительным методом в области репродуктивных технологий является преимплантационная генетическая диагностика. Это делается путем взятия биопсии расщепленного бластомера. В этом случае сам зародыш не повреждается и продолжает свое развитие.

Тест выявляет генетические аномалии и хромосомные перестройки в эмбрионе. Показан у носителя моногенных заболеваний: муковисцидоза, гемофилии А, серповидноклеточной анемии.

Диагностика рекомендуется в случае:

• привычное невынашивание беременности;
• При неудачных попытках ЭКО;
• Возраст матери старше 35 лет.

Генетическое обследование позволяет выявить наличие хромосомных аномалий: синдрома Дауна, синдрома Патау, синдрома Эдвардса, синдрома Шерешевского-Тернера.

На доимплантационную диагностику отводится всего два дня. Биопсия выполняется на 3-й день беременности, а перенос эмбриона — на 5-й день. Только в случае криоконсервации жестких временных ограничений нет.

Этические и медицинские проблемы

Широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий поднимает этические и юридические проблемы. После успеха первых экспериментов ЭКО и клонирования животных возникли вопросы о возможности клонирования человека. Международное право запрещает эксперименты с геномом человека и попытки клонирования.

Сама процедура экстракорпорального оплодотворения подвергалась негативной оценке феминисток, юристов и психологов. Считается, что это способствует генетическому отбору, выбору пола ребенка и определенным фенотипическим признакам, а также появлению матерей и матерей в преклонном возрасте.

Получение нескольких эмбрионов путем оплодотворения и имплантация эмбрионов более высокого качества в полость матки также создает этические проблемы: когда рассматривать эмбрион как лицо, защищенное международным правом. В некоторых странах (Германия, Австрия) с момента оплодотворения яйцеклетка считается отдельным живым организмом и поэтому охраняется законами страны. В остальном мире 14-й день развития считается точкой, в которой эмбрион распознается как единое целое.

Первоначально процедура ЭКО предполагала имплантацию большого количества оплодотворенных яйцеклеток. Это привело к необходимости сократить некоторые из них в более позднее время, чтобы исключить многоплодную беременность. Некоторые правозащитники назвали эту манипуляцию убийством человеческого тела, что также противоречит некоторым законам.

Другой вопрос — этические проблемы, связанные с суррогатным материнством. Бывают случаи, когда мать, носившая в себе генетически чужеродного ребенка, отказывалась передать его биологическим родителям или настаивала на том, чтобы участвовать в его воспитании. Вот почему суррогатное материнство запрещено во многих странах. К таким странам относятся Германия, Франция, Австрия, Норвегия и некоторые штаты США. Суррогатная помощь разрешена на некоммерческой основе в Великобритании, Дании, Канаде и Нидерландах.

Противники суррогатного материнства говорят о серьезных психологических проблемах женщины после родов. Также существует вероятность того, что ребенок постарше узнает, что он родился от другой женщины, что станет для него травмирующей психологической ситуацией.

Вспомогательные репродуктивные технологии — относительно новая область медицины, которая динамично развивается и становится все более доступной. Несмотря на множество противоречивых фактов, этот метод дает женщинам с катастрофическим диагнозом «бесплодие» шанс родить здоровых детей и обрести материнское счастье.