Неходжкинская лимфома: что это такое, симптомы, лечение, причины

Что такое неходжкинская лимфома?

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — это любая лимфома, не являющаяся лимфомой Ходжкина. Лимфомы Ходжкина содержат аномальные клетки, называемые «клетками Рида-Штернберга». НХЛ представляет собой любую лимфому, не содержащую этот тип клеток.

Лимфома возникает, когда лимфоцит (разновидность лейкоцита) выходит из-под контроля. Существует 2 типа лимфоцитов: В-лимфоциты (В-клетки) и Т-лимфоциты (Т-клетки). Есть много разных типов НХЛ. Их можно классифицировать в зависимости от типа лимфоцитов, из которых они развиваются, т. е. В-клеточные (большинство) или Т-клеточные лимфомы.

НХЛ также классифицируются в зависимости от их поведения. Некоторые типы растут медленно (индолентные лимфомы), другие — быстрее (агрессивные лимфомы).

Иногда лимфома меняется с медленно растущей на быстрорастущую. Этот процесс известен как «трансформация». Затем трансформированную лимфому следует классифицировать как высокозлокачественную лимфому.

Статистика

В 2010 году во всем мире было зарегистрировано 210 000 смертей от всех форм неходжкинской лимфомы по сравнению со 143 000 смертей от НХЛ в 1990 году. Это заболевание поражает как детей, так и взрослых.

Риск заболеть НХЛ увеличивается с возрастом. Большинство взрослых с диагнозом старше 55 лет. НХЛ поражает немного больше мужчин, чем женщин.

Как развивается НХЛ?

Клетка претерпевает изменения (мутации) в лимфатическом узле или другой лимфатической структуре. Это может начаться с одного из трех основных типов лимфоцитов:

• В-лимфоциты (В-клетки), которые вырабатывают антитела для борьбы с инфекцией;
• Т-клетки (Т-клетки), которые выполняют несколько функций, включая помощь В-лимфоцитам в выработке антител;
• Естественные клетки-киллеры (NK-клетки), которые атакуют инфицированные вирусом клетки или раковые клетки.

Около 85-90 процентов случаев НХЛ начинаются с В-клеток.

Аномальный лимфоцит выходит из-под контроля и производит больше аномальных клеток.

• Эти аномальные лимфоциты (клетки лимфомы) накапливаются и образуют массы (опухоли). Если НХЛ не лечить, раковые клетки вытесняют нормальные лейкоциты, и иммунная система не может эффективно противостоять инфекции.
• НХЛ, которая развивается или распространяется на другие области тела, где есть лимфоидная ткань, например, селезенка, пищеварительный тракт и костный мозг, называется первичной экстранодальной лимфомой.
• НХЛ подразделяется на более чем 60 различных подтипов. Врачи делят подтипы неходжкинской лимфомы на категории, которые описывают, насколько быстро или медленно прогрессирует заболевание:
  • Агрессивная (быстрорастущая) НХЛ;
  • Индолентная/лазерная (медленнорастущая) НХЛ.

Типы/подтипы неходжкинской лимфомы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила и назвала более 60 конкретных подтипов НХЛ. Подтипы НХЛ классифицируются на основе характеристик клеток лимфомы, включая их внешний вид, наличие белков на клеточной поверхности и их генетический состав.

Важно знать свой подтип, так как он играет большую роль в определении типа лечения, которое вы получите.

Специалисты дополнительно характеризуют подтипы НХЛ в зависимости от пути развития заболевания:

• Агрессивные лимфомы развиваются быстро и составляют около 60 процентов. все случаи НХЛ. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДККЛ) является наиболее распространенным агрессивным подтипом НХЛ.
• Индолентные лимфомы растут медленно и имеют меньше признаков и симптомов при первой диагностике. Медленнорастущие или ленивые подтипы составляют примерно 40 процентов всех случаев НХЛ. Фолликулярная лимфома (ФЛ) является наиболее распространенным подтипом индолентной НХЛ.

Лечение агрессивных и индолентных лимфом отличается. Когда заболевание пациента находится между вялотекущим и агрессивным состоянием, считается, что у пациента заболевание от легкой до умеренной степени тяжести. В некоторых случаях индолентная НХЛ может перерасти в агрессивную неходжкинскую лимфому.

Наиболее распространенные подтипы неходжкинской лимфомы (НХЛ)

Агрессивный:

• Анапластическая крупноклеточная лимфома;
• лимфома, связанная с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
• лимфома Беркитта;
• лимфома центральной нервной системы (ЦНС);
• Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДККЛ);
• лимфобластоидная лимфома;
• лимфома из клеток мантии (MCL);
• периферическая Т-клеточная лимфома (ПТКЛ);
• Трансформированная фолликулярная лимфома и трансформированная лимфоидная ткань слизистой оболочки.

Ленивый:

• Кожная Т-клеточная лимфома (микозы и синдром Сезари);
• фолликулярная лимфома;
• лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема;
• В-клеточная лимфома маргинальной зоны;
• Лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой желудка;
• Хронический лимфолейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (ХЛЛ/SLL).

Симптомы и признаки неходжкинской лимфомы

Человека с признаками или симптомами, указывающими на возможность развития неходжкинской лимфомы (НХЛ), обычно направляют к специалисту по раку крови, который называется гематологом-онкологом. Ваш врач порекомендует дополнительные анализы и биопсию ткани для постановки диагноза. Эти признаки и симптомы НХЛ также связаны с рядом других, менее серьезных заболеваний.

В организме около 600 лимфатических узлов. Наиболее распространенным ранним симптомом НХЛ является безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов.

• Большинство пациентов с НХЛ имеют один или несколько увеличенных лимфатических узлов на шее, в подмышечной впадине или в паху.
• Реже опухший узел появляется возле ушей, локтя или горла рядом с миндалинами.

Иногда болезнь начинается в местах, которые отделены от лимфатических узлов, таких как кости, легкие, пищеварительный тракт и кожа. В этих обстоятельствах пациенты могут испытывать симптомы, связанные с этим конкретным местом.

Общие симптомы НХЛ включают:

• Безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов (см. фото выше);
• необъяснимая лихорадка;
• влажные ночные поты;
• постоянная усталость;
• потеря аппетита;
• необъяснимая потеря веса;
• кашель или боль в груди;
• боль в животе;
• ощущение вздутия живота или полноты (из-за увеличения селезенки);
• зудящая кожа;
• увеличенная селезенка или печень;
• сыпь или уплотнения на коже.

У некоторых людей нет никаких симптомов, и болезнь не может быть обнаружена до планового физического осмотра или когда пациент проходит лечение от не связанного с ним заболевания НХЛ.

Б Симптомы. Лихорадка, влажная ночная потливость и потеря более 10 процентов массы тела за 6 месяцев иногда называются «симптомами группы В» и важны для прогноза и определения стадии заболевания. Другие симптомы НХЛ, такие как зуд и утомляемость, не имеют такого же прогностического значения, как симптомы, отмеченные буквой B. Кроме того, они не считаются симптомами B.

Факторы риска неходжкинской лимфомы

Все, что увеличивает ваши шансы заболеть неходжкинской лимфомой, является фактором риска. Хотя ученые еще не знают, что вызывает неходжкинскую лимфому, некоторые факторы, по-видимому, повышают вероятность развития НХЛ. К ним относятся:

• пол: НХЛ несколько чаще встречается у мужчин;
• раса: неходжкинская лимфома немного чаще встречается у людей европеоидной расы;
• Считается, что некоторые гербициды и пестициды играют роль в возникновении лимфомы, но это еще предстоит доказать;
• бактерии или вирусы, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна-Барра (EBV), Т-лимфотропный вирус человека (HTLV) и бактерии Helicobacter pylori;
• наследственные синдромы.

Не у всех людей с факторами риска развивается неходжкинская лимфома. Однако, если у вас есть факторы риска, вы должны обсудить их со своим врачом.

Диагностика НХЛ

Точная диагностика – один из важнейших аспектов ухода за человеком. Поставить точный диагноз врачу поможет:

• оценить скорость прогрессирования заболевания;
• определить соответствующее лечение.

Анамнез и осмотр

Врач соберет подробный анамнез и задаст вопросы об отсутствии или наличии симптомов B. При медицинском осмотре будут измерены все доступные группы лимфатических узлов, а также размер таких органов, как селезенка и печень.

Биопсия лимфатического узла

Для подтверждения диагноза НХЛ и подтипа требуется биопсия пораженного лимфатического узла или другого участка опухоли. Пункционная биопсия может быть выполнена, но игла не сможет получить достаточно большой образец ткани лимфатического узла, чтобы гематопатолог мог поставить точный диагноз. Чтобы обеспечить наличие достаточного количества ткани для постановки точного диагноза, удаляют либо небольшой кусочек ткани (послеоперационная биопсия), либо удаляют весь лимфатический узел (иссеченная биопсия).

Решение о том, какой тип биопсии использовать, зависит от местоположения опухоли. Перед процедурой пациент обычно получает местную анестезию.

Целью биопсии лимфатического узла является:

• подтвердить диагноз;
• определите свой подтип НХЛ;
• разработать план лечения.

Неходжкинская лимфома может развиваться в частях тела, не включающих лимфатические узлы, таких как легкие или кости. Когда лимфома присутствует только за пределами лимфатических узлов, ее называют «первичной экстранодальной лимфомой», и образец биопсии берется из пораженной ткани.

Дополнительное обследование

Дополнительные анализы, которые могут потребоваться врачам, включают:

• иммунофенотипирование;
• проточной цитометрии;
• цитогенетический анализ;
• профилирование экспрессии генов и анализ микрочипов;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Получение второго мнения

НХЛ трудно диагностировать, поэтому перед началом лечения может потребоваться второе мнение опытного гематопатолога. Некоторые виды НХЛ можно спутать друг с другом. Правильное лечение зависит от правильного диагноза.

Стадирование неходжкинской лимфомы

После того, как врач подтвердит диагноз НХЛ, он или она определит тяжесть заболевания. Стадирование помогает врачу предсказать прогрессирование заболевания и разработать план лечения.

Обследования для постановки стадии

Визуальное исследование.

Врач проведет один или несколько тестов визуализации (также называемых диагностической радиологией) вместе с физическим осмотром, чтобы помочь вам оценить

• расположение и распространение увеличенных лимфатических узлов;
• поражены ли другие органы, кроме лимфатических узлов;
• если в данной области имеются очень большие опухолевые массы.

К визуальным методам проверки относятся:

• рентгенография грудной клетки;
• компьютерная томография (КТ);
• ФДГ-ПЭТ сканирование (позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ))
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).

Анализы крови.

Анализы крови используются для определения наличия в крови клеток лимфомы; проверить показатели тяжести заболевания путем исследования уровня белков в крови; оценить функцию почек и печени; и измерить важные биологические маркеры, которые являются полезными прогностическими маркерами для нескольких подтипов НХЛ.

Анализы крови включают:

• Общий анализ крови (CBC) — этот тест помогает измерить различные компоненты вашей крови, включая количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
• Комплексная метаболическая панель — это исследование часто включает тесты на содержание до 14 химических веществ. Химические вещества в крови поступают из печени, костей и других органов. Аномальные уровни могут быть вызваны раком или другими проблемами со здоровьем.
• Бета-2-микроглобулин представляет собой небольшой белок, продуцируемый многими типами клеток, включая клетки лимфомы. Высокий уровень этого белка может указывать на необходимость срочного лечения.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — это белок, присутствующий в большинстве клеток. Когда клетка повреждена, ЛДГ высвобождается в кровоток. Поэтому при раке высокий уровень ЛДГ может быть сигналом к ​​началу лечения.
• Исследование гепатита. Наличие гепатита В или гепатита С может быть важным фактором при лечении некоторых видов лимфомы. Гепатит B может вернуться из-за рака или некоторых видов лечения. Гепатит С может снизить эффективность терапии.
• Тест на мочевую кислоту. Этот тест помогает измерить количество мочевой кислоты в организме. Когда раковые клетки разрушаются и умирают, они выделяют вещества в кровоток. Если раковые клетки разрушаются слишком быстро, почки не могут удалить эти вещества из крови. Повышенный уровень мочевой кислоты может привести к синдрому лизиса опухоли (СЛО).
• Тестирование на антитела — в зависимости от типа НХЛ у людей могут быть низкие уровни антител или очень высокие уровни раковых специфических антител.

Биопсия костного мозга.

Большинству пациентов с диагнозом неходжкинская лимфома проводят биопсию костного мозга, чтобы убедиться, что заболевание не распространилось на костный мозг, и оценить применение определенных методов лечения, включая радиоиммунотерапию (сочетание лучевой терапии и иммунотерапии). Биопсия костного мозга не всегда требуется у пациентов с ранней стадией заболевания.

Обследование сердца.

Некоторые методы лечения рака могут повредить сердце. Поэтому лечащая бригада может захотеть определить, насколько хорошо работает сердце пациента, прежде чем врач начнет конкретное лечение. Тест включает в себя эхокардиограмму, метод визуализации, в котором используется ультразвуковая технология для создания изображения сердца.

Стадии неходжкинской лимфомы (НХЛ) с категориями

Этапы:

• I этап включает 2 подэтапа:
  • I: поражена одна область лимфатического узла (например, миндалина);
  • ИЭ: вовлечен один орган или область вне лимфатического узла;
• Стадия II также имеет 2 подэтапа:
  • II: поражены две или более области лимфатических узлов, расположенные выше или ниже диафрагмы;
  • IIE: поражены одна или несколько групп лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы и вне лимфатических узлов в органе или области на той же стороне диафрагмы, что и пораженные лимфатические узлы;
• Стадия III включает 4 подэтапа:
  • III: вовлечены области лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы (например, шеи, груди и живота);
  • IIIE: включает группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и наружные лимфатические узлы в соседнем органе или области;
  • IIIS: вовлекаются группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенки;
  • IIIE+S: включает группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы, наружные лимфатические узлы в соседнем органе или области и в селезенке;
• Стадия IV возникает при:
  • поражение одного или нескольких органов, не входящих в состав лимфатической области, а расположенных вблизи этих органов лимфатических узлов;
  • вовлечение одного органа, который не является частью лимфатической зоны, и органов или лимфатических узлов, удаленных от этого органа;
  • поражение печени, костного мозга, спинномозговой жидкости или легких.

Категории:

• E — «E» означает экстранодальный и указывает на то, что лимфома распространилась на область или орган за пределами лимфатической системы.
• S — «S» обозначает селезенку и указывает на локализацию лимфомы в этом органе.
• Х — «Х» означает «большая болезнь». Это образование, наибольший размер которого обычно больше 10 см или больше трети диаметра на рентгенограмме грудной клетки.

Когда все диагностические и стадирующие тесты будут завершены, врач оценит информацию, определит подтип НХЛ, определит, какие области тела поражены, и начнет обсуждение вариантов лечения с пациентом.

Лечение неходжкинской лимфомы

В целом, целью лечения неходжкинской лимфомы является уничтожение как можно большего количества клеток лимфомы и достижение полной ремиссии. Полная ремиссия означает, что все симптомы заболевания устранены. Пациенты, у которых наступает ремиссия, иногда излечиваются от болезни.

Лечение также может контролировать неходжкинскую лимфому (НХЛ) в течение многих лет, даже если визуализация или другие тесты показывают другие области заболевания. Эту ситуацию можно назвать «частичной ремиссией».

Важно, чтобы ваш врач имел опыт лечения пациентов с НХЛ или консультировался со специалистом по НХЛ. Специалиста такого типа обычно называют гематологом-онкологом.

Врачи используют несколько подходов и комбинаций лечения неходжкинской лимфомы, некоторые из которых находятся на разных стадиях.

Лечению агрессивных подтипов НХЛ.

Пациентов с быстрорастущей НХЛ часто лечат химиотерапией, состоящей из четырех и более препаратов. В большинстве случаев это комбинированная терапия под названием R-CHOP (ритуксимаб [Ритуксан®], циклофосфамид [Цитоксан®], доксорубицин [гидроксидоксорубицин], Онковин® [винкристин] и преднизон).

Эта интенсивная полихимиотерапия может быть очень эффективной при агрессивных лимфомах. Химиотерапия может быть дополнена лучевой терапией в отдельных случаях, например, в случае выявления больших объемов НХЛ при диагностике и стадировании.

Лечение индолентных подтипов НХЛ.

Лечение ленивой НХЛ включает как выжидательную тактику, так и агрессивную терапию. Лечение этого подтипа неходжкинской лимфомы строго индивидуально и зависит от следующих факторов:

• прогностические факторы;
• стадия заболевания;
• возраст и другие условия.

В случае обширного поражения лимфатических узлов и других локализаций может применяться химиотерапия, состоящая из одного или нескольких препаратов, или фотоферез, в зависимости от цели терапии и скорости прогрессирования заболевания.

Экстракорпоральный фотоферез – иммуномодулирующая терапия с использованием ПУВА. Лейкоциты удаляют с помощью лейкафереза, затем обрабатывают псораленом, подвергают воздействию УФА-света, а затем возвращают пациенту.

Экстракорпоральный фотоферез рекомендуется пациентам с вовлечением или риском заражения крови, например, при синдроме Сезари.

Аллогенная трансплантация стволовых клеток может быть рассмотрена у отдельных пациентов, и этот вариант может быть потенциально излечимым у некоторых пациентов.

Некоторые типы неходжкинской лимфомы (НХЛ) излечимы. Многие люди с различными типами НХЛ могут держать свое состояние под контролем и жить полноценной жизнью с медицинской помощью.

Клинические испытания

Участие в клинических испытаниях может быть лучшим лечением для некоторых пациентов с неходжкинской лимфомой. Клинические испытания продолжаются для разработки методов лечения, чтобы увеличить скорость ремиссии или излечения от болезни.

Клинические испытания тщательно разрабатываются и тестируются опытными клиницистами и исследователями для обеспечения научной безопасности и точности. Общество лейкемии и лимфомы продолжает инвестировать в исследования НХЛ.

Факторы, которые влияют на лечение

Каждый должен обсудить варианты лечения со своим врачом и попросить помощи, чтобы понять преимущества и риски различных подходов к лечению. Наиболее эффективный план лечения пациента с НХЛ индивидуален и зависит от:

• подтип заболевания;
• стадия и категория заболевания;
• наличие лимфомы на участках тела вне лимфатических узлов (экстраузловые поражения);
• другие прогностические факторы, такие как возраст и любые другие заболевания, присутствующие у пациента. Возраст пациента может быть фактором, но пожилой возраст больше не является основным фактором, определяющим лечение большинства пациентов. Тем не менее, медицинские соображения являются важными факторами, включая общее состояние здоровья пациента и решения о лечении.

При разработке плана лечения с врачом обязательно обсудите это

• ожидаемые результаты после процедуры;
• потенциальные побочные эффекты, в том числе долгосрочные и вредные эффекты;
• возможность участвовать в клинических испытаниях, в которых вы получите доступ к передовой медицинской терапии, которая может оказаться для вас более полезной, чем стандартное лечение.

Международный прогностический индекс (IPI)

IPI — это инструмент стратификации риска, который прогнозирует прогноз пациентов с НХЛ (выживаемость после установления диагноза).

Международный прогностический индекс помогает врачам прогнозировать общую выживаемость и риск рецидива заболевания и является основанием для рекомендации более или менее агрессивного лечения у пациентов с высоким риском. IPI делится на две группы:

1. Все пациенты (по 1 баллу за каждый фактор):

• Люди старше 60 лет;
• Концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке выше максимального нормального значения;
• шкала ECOG-WHO*;
• III или IV стадия заболевания;
• Экстранодальное поражение двух или более частей тела.

• Низкий риск = от 0 до 1 балла
• Низкий косвенный риск = 2 балла
• Высокий косвенный риск = 3 балла
• Высокий риск = от 4 до 5 баллов

2. Пациенты в возрасте 60 лет и младше (за каждый фактор добавляется 1 балл).

• Концентрация ЛДГ в сыворотке выше максимального нормального значения;
• шкала ECOG-WHO*;
• III или IV стадия заболевания.

• Низкий риск = 0 баллов
• Низкий средний риск = 1 балл
• Высокий косвенный риск = 2 балла
• Высокий риск = 3 балла

* Шкала ECOG-WHO — это шкала, используемая для оценки способности человека выполнять задачи повседневной жизни без посторонней помощи.Имеет 4-бальную систему, чем она выше, тем сложнее выполнять повседневные действия.