Комбинированная терапия – это одновременный прием двух и более антигипертензивных препаратов разных классов. По сравнению с монотерапией достигается более быстрый и сильный эффект и менее подвержен побочным эффектам.
Комбинированный подход применяют при лечении повышенного артериального давления у лиц с высоким, очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт) и при невозможности достижения целевых значений у других больных.
Для удобства приема больных разработаны препараты, одна таблетка которых содержит одновременно 2, редко 3 действующих вещества. Рассмотрим преимущества, недостатки комбинированных таблеток от гипертонии, какие комбинации считаются оптимальными, а какие опасными.
- Комбинированная терапия: «за» и «против»
- Принципы комбинации лекарств от гипертонии
- Варианты комбинаций
- Тиазиды и ингибиторы АПФ/сартаны
- Тиазиды и бета-блокаторы
- Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция
- Сартаны и антагонисты кальция
- Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция
- Комбинация двух и более лекарственных средств
- Комбинированные препараты от гипертонии: список самых эффективных лекарств
- Список опасных сочетаний
Комбинированная терапия: «за» и «против»
К преимуществам лечения комбинированными препаратами относятся:
- удобство использования – нет необходимости одновременно принимать несколько таблеток;
- приверженность к терапии – меньший процент отмены препарата;
- снижение частоты и выраженности побочных эффектов;
- решение нескольких проблем одним препаратом;
- лучший общий результат;
- снижение риска нежелательных, нерациональных комбинаций;
- уверенность в оптимальных сочетаниях;
- меньшие затраты на лечение.
Однако этот подход имеет свои недостатки. К основным недостаткам комбинированной терапии артериальной гипертензии относятся:
- невозможность корректировки дозы одного из компонентов;
- ограниченный выбор;
- Когда возникают побочные эффекты, может быть трудно сказать, на какой активный ингредиент отреагировал пациент.
Принципы комбинации лекарств от гипертонии
Эффективность комбинации активных ингредиентов зависит от их правильного подбора. Компоненты препарата должны соответствовать следующим условиям
- дополняют положительные эффекты друг друга;
- компенсировать негативное влияние каждого из них;
- они повышают эффективность по сравнению с применением только активных веществ;
- имеют схожую продолжительность действия;
- удобный способ введения.
Варианты комбинаций
Согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, все комбинации препаратов, применяемых для нормализации артериального давления, можно разделить на несколько групп:
- предпочтительный (сплошная синяя линия) — рекомендуемый первым;
- выполнимый (синяя пунктирная линия) — некоторые категории пациентов допускаются с определенными ограничениями;
- Возможные (черный пунктир) — плохо изученные комбинации;
- Не рекомендуется (оранжевая линия).
Предпочтительные комбинации включают:
- тиазидные диуретики + ингибиторы АПФ;
- тиазидные диуретики + антагонисты кальция;
- Тиазидные диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны);
- Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) + антагонисты кальция;
- Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция.
Тиазиды и ингибиторы АПФ/сартаны
Одной из лучших комбинаций является совместное применение антигипертензивных препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и диуретиков. Это отличный пример того, как представители разных классов могут устранять негативные эффекты друг друга.
Прием диуретиков сопровождается нежелательной стимуляцией активности системы РААС, экскрецией большого количества калия, магния, нарушением углеводного и жирового обмена. Ингибиторы АПФ, сартаны, наоборот, блокируют РААС и снижают выведение этих ионов. Некоторые представители этого класса также нормализуют обмен липидов и углеводов.
Одновременное применение тиазидов, АПФ или сартанов, воздействуя на два основных механизма повышения АД (задержка натрия и жидкости и активация РААС), обеспечивает лучший эффект. Эффективный контроль АД достигается у 80-85% больных. Для сравнения, монотерапия iAPP эффективна только у половины больных, а у сартанов — у 56-70%.
Тиазиды и бета-блокаторы
Они уравновешивают основные недостатки каждого и повышают эффективность лечения. Диуретики устраняют задержку натрия, которая может сопровождать прием антагонистов кальция. И наоборот, применение препаратов из последней группы минимизирует риск развития тахикардии, дефицита калия и активации РААС диуретиком. Применение комбинированных препаратов при АГ из группы тиазидов, блокаторов кальциевых каналов позволяет добиться контроля АД у 75% больных.
Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция
Способность этих двух групп препаратов усиливать эффективность друг друга обусловлена их влиянием на разные механизмы контроля артериального давления. Ингибиторы АПФ ингибируют РААС, активность симпатической нервной системы, что снижает эффективность антагонистов кальция.
При таком комбинированном лечении артериальной гипертензии снижается риск развития побочных эффектов: отека шейных позвонков, тахикардии, характерных для блокаторов кальциевых каналов.
Комбинация двух препаратов также значительно снижала риск сердечно-сосудистых осложнений (на 20%) по сравнению с группой пациентов, получавших классический дуэт иАПП + диуретик (3).
Сартаны и антагонисты кальция
Из всех предпочтительных комбинаций эта комбинация имеет наибольшее количество показаний (4). Он показан для:
- изолированная систолическая артериальная гипертензия;
- утолщение стенки левого желудочка;
- хроническая сердечная недостаточность;
- нефропатия;
- экскреция альбумина с мочой (альбуминурия);
- метаболический синдром;
- сахарный диабет;
- сухой кашель, вызванный приемом АПФ;
- подходит для пациентов пожилого возраста.
Более выраженный гипотензивный эффект при сочетанном применении обусловлен взаимодополняющими механизмами действия препаратов. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают поступление кальция в мышечные клетки сосудов, а сартаны предотвращают связывание ангиотензина 2 с их рецепторами. Оба препарата также устраняют некоторые негативные эффекты каждого из них.
Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция
Комбинация этих препаратов не рекомендуется большинству гипертоников. Однако их применение более чем оправдано у определенных категорий людей. В первую очередь это больные стенокардией. Во многих крупномасштабных исследованиях было доказано, что при сердечной недостаточности одновременное назначение блокаторов кальциевых каналов и бета-рецепторов может снизить общую сердечно-сосудистую смертность.
Комбинация двух и более лекарственных средств
При персистирующей артериальной гипертензии даже применение двух активных препаратов может оказаться неэффективным. В этом случае рекомендуется третий, а иногда и четвертый компонент.
Существуют также тройные препараты, в которых два действующих вещества являются антигипертензивными средствами, а третье решает проблему гипертонии. Наиболее распространенным из них является статин, который снижает общий уровень плохого холестерина, нейтральных жиров и повышает уровень хорошего холестерина.
| Активные ингредиенты | Торговые названия |
|---|---|
| Амлодипин + аторвастатин + периндоприл | Липертанс |
| Амлодипин + Лизиноприл + Розувастатин | Эквамер |
Комбинированные препараты от гипертонии: список самых эффективных лекарств
Врачи чаще всего назначают комбинации препаратов, которые им известны лучше всего. Наиболее популярные комбинированные терапии перечислены в таблице ниже.
Список опасных сочетаний
Совместное применение препаратов может усиливать их взаимное негативное действие или быть неэффективным. Поэтому не рекомендуется комбинировать следующие препараты в комплексном лечении артериальной гипертензии (5).
| Комбинация | Возможные последствия |
|---|---|
| ИАПФ + сартаны | Повышенный риск терминальной стадии почечной недостаточности, инсульта, особенно у больных сахарным диабетом |
| Диуретики + сосудорасширяющие | Гипокалиемия |
| Диуретик + бета-адреноблокатор | Гипокалиемия, дислипидемия |
| Антагонист кальция, недигидропиридиновый + бета-блокатор | Атриовентрикулярная блокада, брадикардия |
| Антагонист кальция дигидропиридина + альфа-адреноблокатор | Низкое кровяное давление |
| Альфа-адреноблокатор + диуретик | Ортостатическая гипотензия, эффект первой дозы |
| Ингибитор АПФ/сартан + калийсберегающий диуретик | Повышенный уровень калия |
| АПФ + альфа-ингибитор/блокатор | Гипотония |
| Гидралазин + дигидропиридин АЦ | Тахикардия, ишемия миокарда |
Кроме того, при назначении комбинированных препаратов учитывают состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний:
- Комбинация антагонист кальция + сартан/ИКАП противопоказана при тяжелой почечной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, постинфарктной сердечной недостаточности, аортальном стенозе;
- бета-адреноблокаторы + тиазиды не применяют у больных с брадикардией, гипотензией, атриовентрикулярной блокадой, синдромом слабости синусового узла, феохромоцитомой, неконтролируемой сердечной недостаточностью;
- Не рекомендуется использовать комбинацию диуретиков + iAPP/сартаны у пациентов с обструкцией/сужением желчевыводящих путей, тяжелой печеночной/почечной недостаточностью, гипокалиемией, гиперкальциемией.
Большинство комбинированных препаратов противопоказаны беременным и кормящим женщинам.
