Особенности многоплодной беременности: диагностика, ведение и родоразрешение

osobennosti mnogoplodnoj beremennosti diagnostika vedenie i rodorazreshenie Статьи

Несмотря на относительно высокий уровень развития современного акушерства и гинекологии, женщины с многоплодной беременностью по-прежнему подвержены высокому риску. Ведение многоплодной беременности и сами роды значительно отличаются от нормальной моноэтической беременности. Им требуется медицинский персонал с опытом и глубокими знаниями о состоянии.

Актуальность темы

Особенности многоплодной беременности определяют актуальность данной проблемы для акушерства в целом и для акушерства в перинатальном периоде в частности (с 22-й недели внутриутробного развития до 28-й недели послеродового периода). Эти особенности включают высокую частоту осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелую фетоплацентарную недостаточность, гипотрофию плода и внутриутробную гипоксию, возможность серьезных пороков развития и т. д.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной беременностью составляет около 10% и во многом зависит от веса плода. Пороки развития плода регистрируются вдвое чаще, внутриутробная смертность в 3-4 раза выше и не снижается за последние 30 лет. Заболеваемость ДЦП у двойни в 3-7 раз выше, у тройни — в 10 раз, а количество материнских осложнений при беременности — в 2 и более раз (до 10).

Причины возникновения многоплодной беременности

Развитие двух и более плодов в организме женщины называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет он увеличился вдвое, и процент женщин с многоплодной беременностью составляет 0,7-1,5%, отношение двойни к ​​общему количеству рождений 1:87, тройняшек к общему количеству рождений 1: 6400, четверных от общего числа рождений 1: 51 000.

Выявлены множественные причины многоплодных родов, что свидетельствует о том, что этот вопрос еще не изучен должным образом. Вероятность многоплодной беременности во многом зависит от следующих факторов:

  1. Наследственность, т.е.если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
  2. Повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона в крови женщины, который способствует развитию и созреванию двух или более яйцеклеток одновременно. Это может быть связано с наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию, для лечения бесплодия, беременностью сразу после прекращения приема ок (пероральные контрацептивы), особенно на фоне применения стимуляции овуляции.
  3. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), которое включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для образования большого количества зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при ЭКО также обусловлена ​​имплантацией нескольких оплодотворенных яйцеклеток в полость матки, возможностью имплантации и развития более одной яйцеклетки.
  4. Количество родов: увеличивается вероятность многоплодной беременности и родов.
  5. Возраст женщины старше 35 лет. Считается, что это связано со снижением фертильности в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. Это заставляет гормоны накапливаться и действовать для овуляции двух или более яйцеклеток.
  6. Аномалии развития внутренних половых органов.

Разнообразие причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о том, что исследований по этому вопросу пока недостаточно.

Классификация многоплодия

При принятии решения о тактике такой беременности и родов большое значение имеют зиготность, хорионичность и количество околоплодных вод. Зигота — это клетка, образованная слиянием яйцеклетки и сперматозоида и содержащая полный двойной набор хромосом. Хорион — одна из трех (внешних) оболочек плода. Амниотическая полость — это полость, ограниченная водянистой (амниотической) оболочкой и заполненная околоплодными водами.

Монозиготный

В зависимости от количества плодов различают двойню, тройню и т. д. Около 30% близнецов возникают от одного оплодотворенного яйца. Затем в результате его разделения создаются две похожие структуры, имеющие возможность самостоятельного, индивидуального развития. Эти виды близнецов называются однояйцевыми или однояйцевыми, а их дети — близнецами. У них одинаковый пол, цвет глаз и волос, рисунок кожи на пальцах, группа крови, а также положение и форма зубов.

Родительский

Одновременное созревание и высвобождение двух или более яиц может происходить в одном или обоих яичниках в течение одного и того же менструального цикла. Бизиготные или братские эмбрионы развиваются из двух оплодотворенных яиц и составляют в среднем 70%. Младенцев называют «близнецами». Они могут быть одного или разного пола, одной или другой группы крови и одного генетического родства. При большем количестве детей (тройня, четверня и т. д.) Возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.

Каждый близнецовый эмбрион имеет собственный хорион / плаценту и амниотические оболочки. У каждого эмбриона своя плацента. Таким образом, между двумя зародышами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориоплацентарных оболочек и двух амниотических оболочек. Поэтому такие эмбрионы классифицируются как би- (или би-) — хорионические, диамниотические, дизиготные близнецы.

Формирование дизиготного близнеца происходит на ранних стадиях развития, деления и трансформации оплодотворенной яйцеклетки и зависит от продолжительности этих процессов:

  1. Если деление ооцита происходит в течение первых 72 часов после оплодотворения, то есть до образования внутреннего слоя клеток и изменения клеток во внешнем слое ооцита, образуются два хориона и две амниотические полости. Это приводит к образованию дихориальных монозиготных диамниотических близнецов, у которых либо одна плацента возможна от соединения двух опор, либо две отдельные плаценты.
  2. Если яйцеклетка делится между 4-8 днями после оплодотворения, когда формирование внутреннего слоя клеток завершено, и из внешнего слоя хориона, но амниотические оболочки не расположены, каждый эмбрион будет развиваться в отдельной амниотической полости. . Таким образом, эмбрионы с одиночными водяными мешочками будут окружены одним общим хорионом, что приведет к развитию диамниотического монохориального монозиготного близнеца.
  3. Если амниотическая оболочка откладывается к моменту отделения плодного яйца, что обычно происходит на 8-й день после слияния сперматозоидов и яйцеклеток, результатом будет образование эмбрионов с общим системным мешком и одним хорионом — монозиготные, монозиготные близнецы.
  4. Отделение оплодотворенной яйцеклетки позднее (через 13 дней), когда сформируется зародышевый диск, будет только частичным. Так образуются однояйцевые близнецы.

Самый простой способ определить, идентичны ли близнецы или нет, — обратиться к акушеру при рождении. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «близнецами» — из четырех: двух амниотических и двух хорионических.

Особенности течения многоплодной беременности

Возможные осложнения для матери

Беременность двумя или более плодами, особенно с их разными группами крови, предъявляет более высокие требования к организму женщины, чем один. Причем течение дихорионического типа тяжелее, чем монохорионического типа. Средняя продолжительность беременности у двойни составляет примерно 37 недель, у тройни — 35 недель.

Объем циркулирующей крови у беременной увеличивается (на 50-60%), что является дополнительной нагрузкой на работу сердца, тогда как у одиночного плода он не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разжижения крови) часто возникает анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно фолиевой кислоте и железе.

Женщины гораздо чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, неприятную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления беспокоят их на последних сроках беременности. Кроме того, у них чаще встречаются токсикоз и гестоз, они развиваются раньше и протекают тяжелее. Матка становится крупной не только из-за множественной фертильности, но и в результате частого развития многоводия, что может привести к нарушению функции почек. Количество преждевременных родов напрямую связано с количеством плодов и колеблется от 25 до 50%.

Очень частая проблема — миокардиальная недостаточность (ВСА) при многоплодной беременности. Развивается гораздо чаще, чем у одиночек, особенно у тройней и более, что связано с влиянием механического фактора (повышение давления в полости матки и ее расширение). UCI обычно начинается после 22 недели и быстро прогрессирует. При успешном хирургическом лечении двойни для укрепления шейки матки, при развитии тройни и т. д. Наложенные швы часто не выдерживают нагрузки и рвутся. Поэтому в некоторых случаях помогает дополнительное использование специальных пессариев.

Гестационный диабет, обострение и обострение хронических соматических заболеваний также чаще встречается при многоплодной беременности. Многоплодная беременность после кесарева сечения требует особого внимания и постоянного динамического наблюдения из-за большого количества рисков как для плода, так и для женщины. Основными опасностями, которые часто возникают, являются:

  • Нарушения плацентарного кровообращения из-за нарушения работы маточных кровеносных сосудов после операции, приводящие к задержке внутриутробного развития и / или внутриутробной асфиксии;
  • предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • Угроза выкидыша;
  • Неправильное положение плода;
  • повреждение маточного рубца и разрыв матки, что является наиболее опасным.

В некоторых случаях многоплодной беременности, например, при одиночной беременности, вагинальное кровотечение может возникнуть на 8-й день, продолжительностью около 4 дней — обычно это незначительное имплантационное кровотечение, сопровождающее введение (имплантацию) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. . Однако, если две или более из этих яиц имплантированы, они могут быть более длинными, повторяющимися и многочисленными, что приведет к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях проводится дифференциальная диагностика и стационарное лечение, при котором помощь оказывается в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитиков и т. д.

Риски для плода(ов)

По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной беременности встречается в 10 раз чаще, у дихориальных близнецов — 20%, у монохориальных — 30%, а общая задержка развития — у близнецов — 1,7 и 7,5% соответственно.

Выявление врожденных аномалий у одного из плодов в пренатальном зиготическом периоде имеет принципиальное значение, поскольку у дизиготных близнецов другой плод может быть без патологии, тогда как у монозиготных близнецов вероятность пороков развития одного из них достаточно высока. Вероятность структурных аномалий плода при одноплодной и многоплодной беременности одинакова, но у монозиготных близнецов она в 2-3 раза выше.

Чтобы обнаружить трисомии плода, которые включают болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, существует неинвазивный пренатальный тест, который очень надежен. Его суть — генетическое исследование молекул ДНК плода в венозной крови женщины на 9-24 неделе. В случае положительного результата проводится дополнительный, но уже инвазивный генетический тест. Если результаты подтвердятся, тактика дальнейшего ведения беременности — ее искусственное прерывание.

Формирование артериовенозных или артериовенозных анастомозов (соединение между двумя артериями или между артерией и веной) не редкость при монохориальной и гораздо реже в бихориональной плаценте. Второй тип наиболее неблагоприятен, так как в этом случае кровь перетекает из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если давление в сосудистой сети плаценты симметрично, развитие плода протекает в тех же условиях. Однако у монозиготных близнецов эти состояния могут нарушаться асимметричным кровотоком в плаценте, что приводит к снижению артериального кровотока к одному плоду, недостаточному питанию и задержке развития.

Значительный дисбаланс в сосудистой сети плаценты приводит к тому, что почти весь кровоток идет к одному из близнецов — может развиться синдром переливания крови между плодами (СДК), особенно при многоплодной монохориальной беременности (от 5 до 25%). Высокое кровяное давление, увеличенное сердце, и т. д. у одного из плодов. Второй плод, с другой стороны, может деформироваться, вызвать сердечную недостаточность или постепенно умереть и мумифицироваться (спонтанное укорочение плода). Этот процесс может осложняться развитием опасного для жизни диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) у женщины.

Редукция плода при многоплодной беременности

В некоторых случаях сокращение плода проводится искусственным путем. Такая потребность чаще возникает после ЭКО. Искусственное сокращение связано с определенными рисками и осложнениями, поэтому его проводят только в случае крайней необходимости:

  1. Необходимо уменьшить количество имплантируемых плодов после ЭКО.
  2. В них происходят патологические изменения.
  3. Риск неудачи зачатия.
  4. Наличие противопоказаний к проведению женщиной многоплодной беременности.

Процедура искусственной репозиции обычно проводится в течение 7 недель, но не позднее 13 недель. Он работает, останавливая сердце бесплодного плода (или плодов), вводя в сердце специальное лекарство или воздух. Для этого после местной анестезии полость матки пунктируется вагинально (на 7-8 неделях) или трансабдоминально (на 8-13 неделях) с помощью иглы под ультразвуковым контролем. Затем происходит рассасывание тканей плода.

Как спать при многоплодной беременности?

Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый синдром нижней полой вены может осложнить вашу беременность. При многоплодной беременности это происходит раньше и может быть намного серьезнее.

Вся венозная кровь из нижней части туловища и брюшной полости собирается в вене, которая затем попадает в правое предсердие и так далее. Причина этого синдрома — повышенное давление в брюшной полости, вызванное увеличенной маткой. У женщины, лежащей горизонтально на спине или на правом боку, нижняя полая вена сдавливается между маткой и позвоночником.

На фоне повышенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении головного мозга и сердца необходимое количество поступающей к ним крови резко снижается за счет сокращения нижней полой вены, возвращающейся с артериальной кровью, которая вызывает ухудшение кровоснабжения плода. Большинство из них незаметны, но около 10% могут иметь такие симптомы, как резкое падение артериального давления, головокружение, бледность кожи, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях могут наблюдаться потеря сознания, коллапс и судороги.

Кровообращение быстро восстанавливается при перемещении матки рукой влево или при повороте женщины на левый бок, что помогает снять давление на нижнюю полую вену. Поэтому, лежа горизонтально, необходимо лечь на левый бок.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Ранняя многоплодная беременность

Диагностика

Широкое использование ультразвукового исследования в клинической практике акушерства и гинекологии позволило на ранней стадии диагностировать многоплодную беременность. До введения ультразвука этот диагноз часто был затруднен. Фактически, он был более-менее надежным на поздних этапах, а иногда и только при доставке.

На каком сроке беременности диагностируется многоплодная беременность?

Раннее предположение о наличии двух и более плодов может быть сделано на основании набора показаний:

  • История пары или их ближайших родственников включает близнецов или «близнецов»;
  • Любая история гиперстимуляции яичников или ЭКО;
  • Раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной артериальной гипертензии, симптомы отравления (рвота, тошнота), отек молочных желез;
  • в первом триместре размер матки не соответствует сроку беременности, что также наблюдается при миоме матки или миоме альвеол.

В дальнейшем для постановки диагноза важны следующие результаты анализов:

  • Раннее беспокойство при многоплодной беременности, которое может ощущать женщина с 15-й недели, при первой одноплодной беременности с 20-й недели и при последующих беременностях с 18-й недели;
  • Окружность живота и высота пола больше, чем ожидалось при одноплодной беременности;
  • пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине беременности баллоновидных крупных частей плода (головы и таза) в различных частях живота;
  • пальпация большого количества мелких деталей;
  • наличие полости посередине дна матки, образовавшейся в результате выталкивания ее рогов крупными частями плода (у близнецов);
  • аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно если между ними есть зона протяженных тонов (зона «тишина»);
  • Различная частота сердечных сокращений (до 10 ударов) в разных областях, которую можно определить с помощью кардиомониторов.

Как мне поставить надежный ранний диагноз многоплодной беременности?

Уровни ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена в крови могут в некоторой степени помочь в постановке этого диагноза. Этот лабораторный биохимический тест не совсем надежен, но относительно информативен. Поэтому уровень ХГЧ при многоплодной беременности на любом сроке беременности выше, чем при одноплодной беременности.

Также важно измерение уровня прогестерона в крови. Повышение прогестерона при многоплодной беременности по сравнению с нормами, указанными для одиночной беременности, будет в каждом соответствующем триместре.

Ультразвуковое исследование — основной метод ранней диагностики и мера предотвращения многих осложнений многоплодной беременности. Точность этого метода диагностики, включая самые ранние даты, составляет более 99%. Он основан на визуальном обнаружении множественных оплодотворенных яиц или эмбрионов от 5 до 6 недель.

Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер развития плода и его контуры, что помогает в выявлении монозиготных близнецов, FFTS, расположении и количестве плаценты и амниотических полостей, выявлении врожденных дефектов, антенатальная смертность и др. По данным эхометрической биометрии выделяют следующие пять типов развития близнецов:

  1. Физиологически — оба плода.
  2. Признаки гипотрофии в их неравномерном (диссоциированном) развитии.
  3. Неравномерное развитие обоих плодов с 10% -ной разницей в массе тела от более крупного из них.
  4. Наличие врожденной патологии развития.
  5. Внутриутробная смерть одного плода.

Варианты предлежания плода.

Также УЗИ позволяет определить положение и положение плода, что особенно важно перед родами.

Ведение многоплодной беременности

Помимо некоторых из вышеперечисленных пунктов (уменьшение, профилактика синдрома компрессии полой вены и др.), Мы также обеспечиваем профилактику гестоза, его раннее выявление и лечение в стационаре, мониторинг системы свертывания крови, сердечно-сосудистой системы. функция и функция почек.

Также рекомендуется придерживаться сбалансированной и калорийной диеты, приема фолиевой кислоты в количестве 0,001 грамма в день и препаратов железа (до 100 мг). Дополнительно во избежание преждевременных родов рекомендуется ограничить физические нагрузки — оставаться в постели 3 раза в день по 1-2 часа, принимать токолитические препараты и лежать в постели в случае риска преждевременных родов.

Один из способов предсказать прерывание беременности — использовать нестрессовый тест частоты сердечных сокращений плода в ответ на движения плода. Тест следует проводить еженедельно по истечении 30-недельного срока. По возможности анализ кровотока также проводится отдельно для каждого плода.

Если беременность протекает без осложнений, госпитализация в родильном отделении до предполагаемой даты родов должна длиться 2–3 недели для двойни и один месяц для тройни. В случае отсутствия активности родов на 37 неделе показана стимуляция, а в некоторых случаях запланировано кесарево сечение на 37-38 неделе. Наличие рубцов на матке при многоплодной беременности является прямым показанием для кесарева сечения.

Оптимальным методом родоразрешения у монозиготных и моноамниотических близнецов является кесарево сечение на 33-34 неделе (из-за высокого риска перекручивания пуповины), а при беременности 3 и более плодами — на 34 неделе.

Роды и их ведение

Осложнения часто сопровождают нормальное течение родов. В первой фазе родов в среднем 30% женщин рожают преждевременно или преждевременно и часто с опущением плодных оболочек. Часто сопровождается потерей мелких деталей — петель пуповины, ног или рук.

Из-за перенапряжения матки возникает слабость и раскрытие шейки матки значительно задерживается. Продолжительность периода изгнания первого плода также часто увеличивается. Проксимальная часть второго пытается войти в таз одновременно с первым, и это занимает много времени. Мышцы передней брюшной стенки ослаблены и перенапрягаются, что удлиняет или предотвращает период давления. Это приводит к продолжительным родам, что вызывает инфицирование полости матки и вызывает гипоксию плода (кислородное голодание).

При изгнании недоношенных плодов существует риск насильственных родов и разрывов промежности. Профилактика этого осложнения требует достаточно раннего обезболивания брыжейки (промежности) и рассечения промежности.

Серьезным осложнением в период выведения является преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резким падением внутриматочного давления и уменьшением объема. Это осложнение грозит обильным кровотечением и развитием гипоксии у второго ребенка. Чтобы этого не произошло, акушер производит экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но серьезное осложнение — спутывание головок, из-за которого они одновременно ищут вход в малый таз.

Ведение родов при многоплодной беременности

Он заключается в тщательном мониторинге сердечной деятельности плода с помощью кардиомониторов и за состоянием роженицы. Их лечение на первом этапе лучше всего проводить на левой стороне, чтобы предотвратить возникновение синдрома нижней полой вены. В случае слабости родов их стимулируют внутривенным введением капель раствора глюкозы с окситоцином и эпидуральной анальгезией.

Если во время выделения происходит ослабление родов или гипоксия плода, применяется акушерская хирургическая помощь в виде акушерских щипцов для головы (при головном предлежании) или экстракции (при тазовом предлежании) через тазовый конец.

Пуповина перевязана не только у плода, но и у матери, потому что при перерезании пуповины у монозиготных близнецов второй плод может умереть от кровоизлияния в пуповину.

Роды второго ребенка должны быть не позднее, чем через 10-15 минут после первого. В противном случае акушер вскроет плодный пузырь и медленно выпустит околоплодные воды, после чего роды будут естественными (продольными).

В случае поперечного положения или неправильного введения второй головки плода в малый таз ребенка переворачивают в положение лежа на спине и извлекают под общим наркозом. Если он не может родиться естественным путем (неспособность переворачиваться, большой ребенок, спазм шейки матки, признаки острой гипоксии у одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная слабость в родах), ребенка забирают путем кесарева сечения. раздел. Оптимальным вариантом родов для тройни и более, а также для однояйцевых близнецов является кесарево сечение.

Послеродовой период (до отделения плаценты — плацента с плодными оболочками) аналогичен одиночной беременности. Однако, поскольку матка перенапрягается и снижает свой тонус, частота остановки плаценты и связанного с ней обильного кровотечения намного выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят метилэргометрин внутривенно, а через 2 часа после рождения малышей вводят окситоцин капельно. При отсутствии эффекта выполняется ручное отделение плаценты с последующим массажем матки кулаками.

Частота осложнений в послеродовом периоде также намного выше. Они проявляются поздним послеродовым кровотечением, отсроченным возвращением матки к прежнему состоянию (субинволюция) и послеродовым эндометритом. Поэтому после родов также назначают противовоспалительные и противоотечные средства.

Итак, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и особого подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Дополнительно требуется особое наблюдение и уход за рожденными детьми.

Государственное автономное учреждение здравоохранения