Что такое первичный склерозирующий холангит?
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — редкое прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением, утолщением и аномальным образованием фиброзной ткани в желчных протоках (желчных протоках) от печени. Поражаются как желчные протоки внутри печени (внутрипеченочные), так и снаружи (внепеченочные). Это часто приводит к обструкции или прерыванию оттока желчи из печени (холестаз).
Симптомы СПКЯ включают усталость и зуд, за которыми следует пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз (желтуха). У пациентов также может быть темная моча, светлый стул, боль в животе и/или тошнота. В некоторых случаях может увеличиваться печень (гепатомегалия). Со временем в печени образуются рубцы (цирроз), и многим людям потребуется трансплантация. Согласно медицинской литературе, от 60 до 80 процентов людей с СПКЯ также страдают воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), наиболее распространенным язвенным колитом. Связь между этими расстройствами и точной причиной СПКЯ до конца не изучена.
СПКЯ представляет собой сложное заболевание, и его причина (этиология) и основные пути развития (патогенез) до конца не изучены. СПКЯ впервые был описан в медицинской литературе в 1867 году. Некоторые исследователи считают, что СПКЯ представляет собой группу заболеваний или расстройств с несколькими различными подтипами (например, СПКЯ с ВЗК или без него). Вполне вероятно, что причины первичного склерозирующего холангита варьируются от человека к человеку. ПСХ — это быстро развивающееся заболевание, и информация о нем постоянно меняется и появляется, поскольку исследователи работают над тем, чтобы лучше понять болезнь.
Признаки и симптомы
Первичный склерозирующий холангит преимущественно поражает желчевыводящие пути. Образование желчи является одной из функций печени. Желчь представляет собой жидкость, содержащую воду, некоторые минералы, несущие электрический ток (электролиты), и другие материалы, включая желчные соли, фосфолипиды, холестерин и оранжево-желтый пигмент (билирубин), который является побочным продуктом естественного распада гемоглобина в организме. эритроциты (эритроциты). Желчные выделения выполняют в организме две важные задачи: помогают переваривать и усваивать пищевые жиры, витамины и другие питательные вещества, а также помогают выводить из организма излишки холестерина, билирубина, отходов и токсинов. Поэтому нарушение оттока желчи часто приводит к нарушению всасывания важных питательных веществ и накоплению токсических веществ в организме.
СПКЯ характеризуется эпизодами прерванного или затрудненного оттока желчи из печени (холестаз) из-за воспаления, утолщения и/или аномального образования фиброзной ткани (фиброза) в желчных протоках. Конкретные симптомы, прогрессирование и тяжесть СПКЯ могут сильно различаться от человека к человеку. Первоначально многие пациенты могут не иметь заметных симптомов или иметь только легкие симптомы. Некоторые люди имеют только легкие симптомы в течение многих лет.
Общими ранними симптомами СПКЯ являются усталость, дискомфорт в животе и зуд. Зуд может быть потенциально серьезным и даже привести к инвалидности. Когда поток желчи из печени блокируется, желчь может всасываться в кровоток, вызывая пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз (механическая желтуха). Дополнительные симптомы включают в себя:
- общее недомогание (недомогание);
- боль в животе, особенно в верхней правой части живота;
- тошнота;
- темная моча;
- светлый стул;
- непреднамеренная потеря веса
- увеличение печени (гепатомегалия)
- увеличение селезенки (спленомегалия).
У некоторых людей может быть дефицит определенных витаминов, в том числе витаминов A, D, E и K. Это жирорастворимые витамины. Желчь обычно помогает расщеплять жиры и помогает организму усваивать эти витамины.
У некоторых людей с хроническим заболеванием печени развивается метаболическое заболевание костей, которое можно назвать печеночной остеодистрофией. Со временем у пациентов может развиться остеопороз, состояние, при котором кости становятся хрупкими. Люди с остеопорозом подвержены риску переломов костей. В тяжелых случаях переломы могут возникать даже при легкой нагрузке, например при кашле. Часто поражаются кости запястья, бедра и позвоночника.
В некоторых случаях у пациентов могут быть эпизоды лихорадки, озноба и ночной потливости в результате инфекции желчных протоков (бактериальный холангит). Кроме того, ПСХ может прогрессировать, вызывая рубцевание и повреждение печени (цирроз) и повышение артериального давления в венах, несущих кровь из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обратно к сердцу через печень (портальная гипертензия). Портальная гипертензия может привести к серьезным осложнениям, включая накопление жидкости в желудке (асцит), кровотечение из кровеносных сосудов в пищеводе, желудке и прямой кишке, а также печеночную энцефалопатию, заболевание головного мозга, которое варьируется от незначительного состояния без внешних признаков или симптомов до тяжелого состояния, которое может вызвать серьезные осложнения, такие как спутанность сознания и кома.
У пожилых пациентов ПСХ часто в конечном итоге приводит к опасным для жизни осложнениям, таким как печеночная недостаточность. Люди с СПКЯ подвержены большему риску развития формы рака, поражающей желчные протоки (холангиокарцинома), чем население в целом. Примерно у 8-15% пострадавших в конечном итоге развивается рак желчных протоков. Пациенты также подвержены риску развития рака желчного пузыря.
Приблизительно в 60-80% случаев пациенты с НЦП также страдают язвенным колитом, который является неизвестной причиной воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), характеризующегося хроническим воспалением и изъязвлением слизистой оболочки большей части толстой кишки. СПКЯ также связан с болезнью Крона, другой формой ВЗК. Эти состояния могут быть легкими или даже «тихими», без явных симптомов. Люди с СПКЯ и ВЗК (особенно с язвенным колитом) или болезнью Крона подвержены большему риску развития колоректального рака, чем люди с любым из этих состояний или население в целом.
Помимо ВЗК, при ПСХ описан ряд аутоиммунных заболеваний или иммунных нарушений. К таким нарушениям относятся: саркоидоз, заболевания щитовидной железы, болезнь Пейрони, фиброз забрюшинного пространства (болезнь Ормонда), псориаз, ревматоидный артрит, глютеновая болезнь, синдром Шегрена, хронический панкреатит, красная волчанка, сахарный диабет, гранулематоз Вегенера, пиодермия, пиодермия Грейвса, Лангерганса клеточный гистиоцитоз и некоторые иммунодефицитные состояния. Точная связь между этими расстройствами и СПКЯ неизвестна. Возможно, что ПСХ развивается как вторичное состояние к некоторым из этих расстройств.
Причины и факторы риска
Первичный склерозирующий холангит является многофакторным заболеванием, что означает, что для развития заболевания необходимо несколько различных факторов, включая генетические, экологические и иммунные. Конкретные факторы, участвующие в развитии СПКЯ, окончательно не определены.
Ученые считают, что заболевание возникает из-за неспецифического триггерного события, вызывающего аномальную реакцию иммунной системы, в частности аномальную аллергическую или воспалительную реакцию (иммунное расстройство), или из-за того, что иммунная система по ошибке атакует здоровую ткань (аутоиммунное) в люди, генетически ненормальные, предрасположенные к такой реакции. Эта ненормальная реакция в конечном итоге вызывает прогрессирующее повреждение желчных протоков. Триггерное событие, вероятно, будет инфекционным или токсичным.
Генетика играет важную роль в развитии СПКЯ, и распространенность заболевания среди ближайших родственников, особенно братьев и сестер, выше, чем можно было бы ожидать. Ученые выявили 16 различных генетических областей, связанных с заболеванием. Определенные гены в этих генетических областях могут предрасполагать людей к развитию СПКЯ. Генетическая предрасположенность означает, что человек является носителем гена (генов) данного заболевания, но он может не проявляться, если что-то в окружающей среде не вызывает заболевание. Некоторые, но не все, из этих генных областей включают генетически детерминированный человеческий лейкоцитарный антиген или HLA. HLA — это белки, которые играют важную роль в иммунной системе организма. Некоторые из генетических областей, связанных с HLA, также связаны с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК).
Существует несколько теорий о происхождении и патогенезе СПКЯ, в том числе синдром повышенной кишечной проницаемости у людей с СПКЯ и ГЦК или теория токсической желчи, которая была установлена на моделях заболевания у мышей, но не была подтверждена в исследованиях пациентов с СПКЯ. Ни одна теория не объясняет все случаи СПКЯ, что также предполагает, что СПКЯ имеет разные подтипы или представляет собой группу сходных заболеваний. Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять первопричину и различные механизмы, которые в конечном итоге приводят к развитию СПКЯ, а также разработать систему классификации, которая идентифицирует конкретные подтипы расстройства.
Затронутые группы населения
Первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, которое встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Хотя заболевание может поражать людей любого возраста, чаще всего оно встречается у взрослых среднего возраста. Точная частота и распространенность заболевания неизвестны. Согласно одной оценке, заболеваемость составляет около 1 на каждые 100 000 человек в США или Европе. Некоторые исследования показывают, что заболеваемость СПКЯ увеличивается. СПКЯ является одной из основных причин, по которой людям требуется пересадка печени.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы следующих заболеваний могут быть сходными с первичным склерозирующим холангитом. Сравнения могут быть полезны при дифференциальной диагностике:
- Первичный билиарный холангит (ПБХ) — редкое заболевание печени, поражающее преимущественно женщин и обычно проявляющееся в среднем возрасте. Для него характерна желтуха, связанная с закупоркой и воспалением желчных протоков (холестазом). Дополнительные симптомы включают утомляемость, боль в верхней правой части живота, диарею, зуд, сухость глаз, сухость во рту, отек стоп и лодыжек, а также образование небольших жировых отложений (ксантом) на коже вокруг глаз или в складках глаз. руки, подошвы, локти или колени. В ряде случаев могут развиться серьезные осложнения, в том числе цирроз печени, портальная гипертензия, остеопороз, авитаминоз. Пациенты подвержены риску развития рака печени. Хотя точная причина ПБЦ неизвестна, считается, что различные факторы, включая иммунологические, генетические и факторы окружающей среды, играют роль в развитии заболевания.
- Аутоиммунный гепатит — это заболевание печени, которое возникает, когда иммунная система организма ошибочно атакует ткани печени. Причина, по которой организм атакует здоровые ткани, неизвестна. Симптомы могут включать симптомы, обычно связанные с заболеванием печени, включая усталость, тошноту, рвоту, зуд, боль в животе, желтуху, потерю аппетита, темную мочу, кожную сыпь и увеличение печени. Аутоиммунный гепатит может быть от легкого до тяжелого, развиваться медленно или быстро. Без лечения заболевание может в конечном итоге прогрессировать до цирроза печени и печеночной недостаточности. Во многих случаях при раннем лечении иммунодепрессанты могут помочь справиться с болезнью. Хотя точная причина аутоиммунного гепатита неизвестна, считается, что определенную роль играют несколько факторов, включая экологические, иммунные и генетические факторы. Когда симптомы аутоиммунного гепатита наблюдаются как при ПБХ, так и при ПБХ, это называется перекрыванием двух заболеваний. Некоторые исследователи считают, что, несмотря на перекрывающиеся симптомы, практически в каждом случае следует ставить первичный диагноз одного из расстройств.
- Первичный склерозирующий холангит представляет собой вариант ПСХ, при котором у пациентов отмечаются отклонения в анализах крови и биопсия печени, выявляющая признаки, соответствующие диагнозу ПСХ. Однако у этих людей нормальные результаты более чувствительных тестов, таких как магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Эта форма ПСХ связана с меньшим количеством легких симптомов, чем у людей с классическим ПСХ. Люди с мелкотубулярным pCOS также часто страдают ВЗК. СПКЯ с малыми трубками составляет примерно 6-16% всех случаев СПКЯ. У некоторых людей в конечном итоге развивается классический pCOS и неизлечимое заболевание печени.
- Вторичный склерозирующий холангит (ВСХ) — общий термин для группы заболеваний, характеризующихся склерозирующим холангитом, но вызванных известным патологическим процессом. Клинические признаки ЦСЖ очень схожи с признаками ПСХ. Заболевания, которые могут вызывать ЦСЖ, включают нарушения, приводящие к обструкции желчных протоков, такие как опухоли, камни в желчном пузыре или различные врожденные аномалии. VSX также может развиться в результате хирургического вмешательства или травмы из-за недостаточного кровотока (ишемии) печени и желчных протоков, что может быть связано с системным васкулитом, лучевым поражением или у пациентов в критическом состоянии. Инфекции также могут вызывать VHC, включая цитомегаловирус, паразитарные инфекции (например, печеночный сосальщик) или бактериальные инфекции, такие как рецидивирующий гнойный холангит.
- IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит представляет собой заболевание, признаки и симптомы которого очень похожи на классический ПСХ. Однако у этих людей повышен уровень иммуноглобулина G4 в сыворотке крови. Иммуноглобулин — это специализированный белок иммунной системы, который действует как антитело, защищающее организм от чужеродных веществ, таких как бактерии. В отличие от людей с классическим ПСХ, люди с IgG4-ассоциированным склерозирующим холангитом реагируют на лечение кортикостероидами. Кроме того, IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит редко связан с ВЗК и обычно связан с панкреатитом. Некоторые люди с классическим ПСХ также имеют повышенный уровень иммуноглобулина G4. Следовательно, некоторые врачи считают это состояние формой ПСХ, в то время как другие считают его другим заболеванием. Хотя склерозирующий холангит, связанный с IgG4, можно лечить кортикостероидами, часто возникают рецидивы.
Диагностика
Диагноз первичного склерозирующего холангита ставится на основании тщательного клинического осмотра, подробного опроса больного, характерных результатов анализов и различных осмотров специалистов.
Анализы крови, называемые функциональными тестами печени, могут проводиться для измерения активности и уровней определенных химических веществ, вырабатываемых печенью. Некоторые ферменты печени могут быть повышены, включая аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу и гамма-глутамилтранспептидазу. Повышенные уровни этих ферментов указывают на заболевание печени, но не являются специфическими для пневмоцистной пневмонии. Дополнительные анализы крови для проверки других веществ (таких как аутоантитела) также могут быть сделаны, чтобы помочь диагностировать PSX или исключить другие состояния.
Специализированные визуализирующие тесты также могут использоваться для диагностики СПКЯ. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография или МРКТ — это неинвазивный метод, используемый для оценки как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков. В этом исследовании используется МРТ, метод визуализации, который использует магнитное поле и радиоволны для создания изображений в поперечном сечении определенных органов и тканей в организме.
В прошлом для диагностики ПСХ использовался тест, называемый эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией или ERCPG. Этот тест включает введение тонкой гибкой трубки (эндоскопа) в рот и вниз через пищевод и желудок, в конечном итоге достигая желчных протоков. В желчные протоки вводят контрастный краситель и делают рентген для оценки состояния и функции желчных протоков.
Биопсия печени, которая включает хирургическое удаление и микроскопическое исследование небольшого образца ткани печени, может быть выполнена для оценки состояния печени и определения тяжести СПКЯ.
Некоторые врачи рекомендуют пройти колоноскопию для оценки здоровья и функции кишечника из-за высокой связи ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника и раком толстой кишки. Некоторые врачи рекомендуют проводить поперечное сечение печени с интервалом в 6-12 месяцев в связи с высоким риском развития рака печени и желчных протоков.
Стандартные методы лечения
Не существует универсального лечения для пациентов с ПСХ. Лечение направлено на лечение конкретных симптомов, возникающих у каждого человека, и замедление прогрессирования заболевания.
Эндоскопическая операция по устранению закупорки и расширению суженных желчных протоков в некоторых случаях может помочь предотвратить ухудшение состояния печени. Потерянные витамины следует восполнять по мере необходимости, чтобы предотвратить осложнения от этих дефицитов. Антибиотики могут быть полезны для контроля воспаления или инфекции. Пациентам с СПКЯ рекомендуется придерживаться нормальной здоровой диеты и избегать употребления алкоголя.
Препарат холестирамин может быть эффективным средством контроля зуда. Колестирамин можно назначать с антигистаминными препаратами или без них. Если холестирамин неэффективен, могут быть назначены другие лекарства. Бисфосфонаты, препараты, которые предотвращают потерю костной массы, могут использоваться для лечения остеопороза.
В конечном счете, людям с СПКЯ может потребоваться пересадка печени. Было показано, что трансплантация печени эффективна при лечении пациентов с СПКЯ. Это лечение обычно предназначено для людей с выраженными симптомами СПКЯ (например, неизлечимым зудом, рецидивирующим бактериальным холангитом, терминальной стадией заболевания печени). В некоторых случаях болезнь возвращается после трансплантации печени.
Прогноз
Одно небольшое исследование показало, что медиана выживаемости пациентов с ПСХ без трансплантации колеблется от 9,3 до 18 лет; однако крупное популяционное эпидемиологическое и естественнонаучное исследование ПСХ, проведенное в Нидерландах, показало, что медиана выживаемости без трансплантации составила 21,3 года. Диагнозу ПСХ обычно предшествовал период до 5 лет, когда в ретроспективе заболевание могло быть связано с симптомами или аномальными лабораторными показателями.
Что касается прогноза у пациентов с ПСХ, перенесших трансплантацию печени, то 5-летняя выживаемость составляет примерно 85%.