Симптомы ранних и поздних послеоперационных осложнений зависят от многих факторов — объема вмешательства, техники операции, навыков хирурга и характера первопричины процесса. Есть осложнения, возникающие в результате удаления органов, сосудов, лимфодренажа, послеоперационного облучения и химиотерапии.
Некоторые из них предсказуемы, поскольку возникают в результате удаления анатомических структур, что чаще всего встречается при злокачественных новообразованиях. Онкологи очень хорошо знают, что такое синдром после мастэктомии, которым страдают более 20 миллионов женщин во всем мире. Состояние неизбежно возникает у всех пациентов, прошедших радикальное лечение рака груди.
Причины, механизм развития
В патогенезе отека при постмастэктомическом синдроме играют травмы, возникшие в результате хирургического вмешательства и лучевой терапии, приводящие к нарушению микроциркуляции сосудов в верхней конечности, руке и головном мозге. Удаление группы подключичных, подмышечных и лопаточных лимфатических узлов, пересечение многочисленных нервов, сосудов и путей оттока лимфы отрицательно сказывается на кровоснабжении органов и оттоке лимфы.
Эффект — длительный спазм сосудов, тромбоз, тромбофлебит, воспаление лимфатических путей с развитием отека руки, рубцовые изменения в подмышечной впадине, ограничение объема движений в плече и нарушение его иннервации. Отрицательную роль в развитии синдрома играет послеоперационная лучевая терапия. Эффект его воздействия — грубая рубцовая трансформация тканей в подмышечной и подключичной областях, которые образуют своего рода оболочку, покрывающую сосуды.
Все вышеперечисленные изменения вместе приводят к соматическим и психическим расстройствам, известным как синдром после мастэктомии, включая:
- Закупорка основных путей оттока лимфы от верхней конечности;
- дефект в области груди;
- уменьшение объема движений в плечевом суставе;
- нарушение иннервации конечностей и грудной стенки;
- психоэмоциональные расстройства в виде депрессии.
Причина развития этого заболевания в 15% случаев — рецидив опухолевого процесса в подмышечной и подключичной областях. После хирургического лечения симптомокомплекс развивается в 16% случаев, после комбинированного лечения — у 79% всех пролеченных пациентов. Послеоперационная лучевая терапия при раке груди применяется довольно часто, начиная с первой стадии опухолевого процесса. Различные предрасполагающие факторы, существовавшие до операции, играют важную роль в развитии отеков:
- Любой стеноз подключичных сосудов перед мастэктомией, даже небольшой;
- Хронические заболевания позвоночника и суставов;
- Травмы верхних конечностей и их последствия;
- большой размер опухоли;
- наличие метастазов с вовлечением периферических лимфатических узлов;
- мышечные заболевания и травмы;
- перенесенный или имеющийся тромбофлебит, венозный тромбоз.
Эти изменения еще больше углубляются, способствуя развитию постмастэктомического синдрома. В патогенезе нарастания отеков важная роль отводится биохимическим нарушениям на уровне клеточных мембран (экспрессия 1,3,5 молекул клаудина на РНК и белках); при венозной недостаточности уменьшается, при нарушениях тканевого питания — увеличивается.
Меняется проницаемость клеточной стенки для белковых молекул, она накапливается вне клетки, жидкость стекает в межклеточное пространство — возникает лимфостаз. Схема развития лимфатического отека может быть представлена следующим образом: удаление периферических лимфатических узлов — нарушение лимфатического кровообращения — лимфостаз — закупорка кровеносных и лимфатических сосудов — лимфатический отек — нарушение обмена веществ — уплотнение сосудов, кожи, волокон, соединительнотканной фасции — фиброзный отек.
Осложнения
Отек после мастэктомии может привести к повреждению надостной мышцы лопатки, хроническому бурситу. Эти процессы сопровождаются неврологическими осложнениями, такими как контрактура плеча, воспаление плечевого сплетения, невропатии, синдром полевого шпата и парез. Лимфангиосаркома (злокачественное новообразование сосудов) — синдром Стюарта-Триева — считается самым тяжелым.
Определенную роль в развитии осложнений после мастэктомии играет система свертывания крови. Многие исследования подтвердили его ухудшение после радикального лечения. Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению питания тканей, кислородному голоданию. Это заболевание проявляется патологическими изменениями в виде склероза, дистрофических процессов, гипертрофии соединительной ткани, изъязвлений и ржавых воспалений.
Сокращение мышц в результате удаления молочной железы и некоторых мышечных волокон в 60% случаев приводит к еще большему давлению на сосудистое русло, лимфатические пути и нервные окончания. Неврологические расстройства, вплоть до парезов и параличей, наблюдаются у 90% пациентов после лечения рака груди. Осложнения постмастэктомического синдрома возникают в виде замкнутого круга патологических изменений, которые необходимо прервать во время реабилитационных мероприятий.
Симптоматика
Наиболее частый симптом постмастэктомического синдрома — онемение и припухлость в верхних конечностях.
Симптомы отека появляются у всех пациентов после радикальной мастэктомии в первые сутки. Выраженность его постепенно увеличивается, нарушение чувствительности, слабость в верхних конечностях и мышцах надплечья, вплоть до полной потери активности и инвалидности. Симптомы постмастэктомического синдрома могут проявиться в первые часы после операции и в более отдаленный период — через 2 — 3 года. Как правило, пациенты сообщают о проблемах с верхними конечностями:
- онемение, мурашки по коже;
- ослабленная чувствительность, чувство тяжести;
- боль разной интенсивности;
- судороги, мышечные спазмы;
- ограничение подвижности, отечность;
- сухость кожи, повышение местной температуры.
Другие симптомы постмастэктомического синдрома — беспокойство, истощение, отсутствие интереса к жизни и чувство безнадежности по поводу происходящего. Все пациенты страдают сложным нервно-сосудистым синдромом, приводящим к стойкой ишемии верхних конечностей. В зависимости от выраженности тех или иных симптомов различают клинические варианты течения болезни:
- припухлость — припухлость верхней конечности;
- невропатический — вызванный сдавлением нервов плечевого сплетения;
- церебральный — признаки нарушения спинномозгового кровообращения
- патобиомеханические — поражение шейного и грудного отделов позвоночника;
- смешанный.
Невропатический вариант проявляется формированием синдрома полевого шпата (синдрома передней поясничной мышцы), который проявляется сильной болью в области шеи, которая усиливается при повороте головы. При наклоне вперед боль распространяется от шеи к внутренней стороне плеча и предплечья до кисти. Наблюдаются ишемические кризы с бледностью пальцев рук. При длительных недугах мышцы рук могут атрофироваться.
При поражении нервных стволов плечевого сплетения, воспалении сплетений, нарушении проводимости в верхней конечности у большинства пациентов развивается патология шейно-грудного отдела позвоночника. При церебральной форме микроциркуляция в позвоночно-подвздошном бассейне нарушена, патобиомеханический вариант характеризуется сколиозом, функциональными нарушениями мышц и суставов шейно-грудного отдела позвоночника. Отечный вариант постмастэктомического синдрома наиболее распространен, чем больше удалено лимфатических узлов — тем тяжелее течение. Клинические проявления отека обычно классифицируют по пяти степеням тяжести.
Классификация
Классификация основана на том, насколько окружность плеча (ОК), объем пораженной стороны (ОИ) руки, жалобы пациента и внешний вид конечности превышают нормальный размер.
Отек мягких тканей верхней конечности является следствием хирургических и лучевых повреждений, проявляется сосудистыми и неврологическими нарушениями и в разной степени наблюдается у всех пациентов, проходящих радикальное лечение рака груди.
Диагностика
Обследование начинается с собеседования, выяснения симптомов, а затем переходит к онкологическому обследованию. Особое внимание уделяется определению степени отека, его консистенции, наличия трофических нарушений — сухости кожи, язв, трещин, изменений на коже. На основании пальпации врач определяет степень выраженности лимфатического отека, наличие увеличенных лимфоузлов, болезненность по ходу сосудов.
Экзамен
Измеряя окружность опухшей конечности и здоровой конечности на шести уровнях, определите степень отека. Для определения стадии достаточно опроса и осмотра пациента. В зависимости от толщины кожной складки оценивается степень фиброза (обычно 0,2-0,3 см), в случае лимфедемы — ее увеличение до 1 см, при фиброзном отеке кожа не собирается в складку. . Для проверки используется штангенциркуль или специальная шкала.
Эластичность ткани оценивается по глубине и продолжительности фовеальной впадины, которая появляется после защемления пальца в месте отека. Для уточнения диагноза рекомендуется провести лимфографию, лимфосцинтиграфию, флебографию, ультразвуковую дуплексографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию мягких тканей верхней конечности и дополнительные обследования.
Лимфангиоаденография
Изменения лимфатических сосудов выявляют с помощью рентгеновского аппарата, специальной пленки и контрастного вещества, предпочтительнее масляные растворы — йодолипол, миодилол, этидол. Оценивая результаты обследования, рентгенолог обращает внимание на характерные симптомы процесса:
- Извилистый ход лимфатических путей.
- Расширение или сужение лимфатических сосудов.
- Неравномерность контраста.
- Проведение контраста к межуточному пространству.
- Лимфодренаж заблокирован.
В настоящее время этот метод используется редко из-за большого количества осложнений и технических трудностей при его проведении. Лимфосцинтиграфия принята как альтернатива этому тесту.
Рентгенологическое исследование лимфатических узлов
Этот метод основан на применении радионуклидов, он малоинвазивен, позволяет определить степень нарушения лимфооттока и выбрать подходящий метод коррекции. В качестве изотопа используются радиофармпрепараты: Корен, Наноцис, вводятся подкожно в межпальцевое пространство. Лимфосцинтиграфия позволяет рассчитывать скорость лимфатического оттока, среднее время транспортировки и отслеживать динамику эффективности лечения.
Венография
Состояние венозной системы проверяют с помощью рентгенографии. Отек после мастэктомии является прямым показанием к этому обследованию или ультразвуковому допплеровскому исследованию подмышечных и подключичных вен. Введение контрастного вещества в локтевую вену позволяет исключить или подтвердить сужение рубца, полную окклюзию вены, определить их расположение и степень выраженности.
Ультразвуковое дуплексное сканирование
Неинвазивный, безопасный метод исследования, отвечающий требованиям информативности. Объем полученных данных соответствует венографии. Венозная недостаточность диагностируется на основании ультразвуковых особенностей наличия тромба: визуализация однородных и неоднородных образований с постоянным беловатым свечением, размытыми контурами. При флебите наблюдается утолщение вен до 3-4 мм. Этот метод предпочтительнее и рекомендуется в первую очередь в случае отека после мастэктомии.
Обследование мягких тканей
Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография могут использоваться для определения степени фиброза и отека кожи, подкожно-жировой клетчатки в динамике на фоне лечения, а также для оценки структуры лимфатических узлов:
- КТ — дает данные о плотности тканей, определяет стадии лимфедемы на поздних стадиях, больших локальных и циркулярных отеков.
- МРТ наиболее информативна, возможна ранняя диагностика, метод более чувствительный, нет облучения пациента.
Перечисленные инструментальные методы диагностики можно дополнить капилляроскопией, отбором гидрофильных проб, реовазографией, тепловизором. После подтверждения наличия постмастэктомического синдрома выбирается соответствующий метод терапии.
Комплекс терапии
Существуют современные методы лечения постмастэктомического синдрома, которые делятся на три группы — физиотерапевтические, фармакологические, хирургические. Выбор рациональной терапии — непростая задача, она требует оценки специфики патогенеза, формы и степени развития процесса, техники и объема хирургического вмешательства. Большинство специалистов рекомендуют консервативное лечение на начальных стадиях отека. Если последние неэффективны, то прибегают к хирургическим методам.
Физиопроцедуры
Цель процедуры — увеличить напряжение лимфатических сосудов и открыть новые связи между ними и венозной системой. Среди физиотерапевтических процедур наиболее эффективными являются пневматическая компрессия с последовательным сжатием верхней конечности от запястья до плеча, лимфодренаж, лазеротерапия и фототерапия, гидрокинезиотерапия, низкочастотная электромиостимуляция мышц плечевого пояса. Лечебная физкультура и массаж — обязательные элементы физического воздействия.
Лечебная физкультура — обязательный компонент терапии.
С помощью медикаментов
Лекарства назначаются в соответствии с целями лечения, указанными выше. Используются венотоники, препараты, повышающие тонус и лимфодренажную функцию:
- Детралекс, Гинкор-форт, Эскусан;
- Венастат;
- Дафлон;
- Троксевазин, Венорутон, Анавенол, Эсцин;
- Кумарин;
- Веналот-депо;
- Солкосерил.
Пентоксифиллин, витамин Е применяют для купирования трофических нарушений. При возникновении гнойно-септических осложнений применяют антибиотики. Ферменты Wobenzym и Phlogenzym, антигистаминные препараты, обладают противовоспалительным и противоотечным действием. Наиболее подходящим считается комплексное лечение, состоящее из интенсивных медикаментов и физиотерапии с последующей поддерживающей терапией в домашних условиях. Рекомендуется контролировать периоды депрессии с помощью венлафаксина.
Хирургическая коррекция
Этот вид лечения применяется на III-IV стадиях заболевания, в случае неудачных попыток консервативного лечения. Различные операции направлены на восстановление утраченного лимфатического тракта с помощью лимфатического шунтирования. Пересадка кожного лоскута проводится с целью создания неолимфатического дренажа, что в 90% случаев приводит к желаемому эффекту.
Коррекция нарушений кровообращения при синдроме лестничной мышцы проводится путем рассечения передней поясничной, надключичной и подмышечной мышц первого ребра. При лучевой брахоплексопатии выполняется декомпрессия стволов плечевого сплетения.
Образ жизни
Самый простой метод лечения лимфедемы в домашних условиях — это эластичная перевязка конечности и ношение компрессионного белья. Утром конечность рекомендуется перевязать невысокой эластичной повязкой от запястья вверх. Более простой и эстетичный метод — надеть специальную эластичную длинную перчатку с отверстиями для пальцев. Препарат подбирается индивидуально на основании рекомендации врача, в зависимости от степени выраженности отечного синдрома.
Гибкая компрессионная втулка
На основании многолетних наблюдений онкологи разработали комплекс мер, рекомендуемых для профилактики постмастэктомического синдрома у женщин, перенесших радикальное лечение рака груди:
- Вам следует ограничить поднятие тяжестей, ношение сумок через плечо и выполнение упражнений.
- Ограничение активности верхних конечностей.
- Избегайте травм, солнечного света и источников тепла.
- При малейших признаках отека или воспаления немедленно обратитесь к врачу.
- Выполните забор крови, измерение артериального давления и другие манипуляции на здоровой руке.
- Избегайте узких украшений, носите свободную одежду с объемными рукавами и бюстгальтер без косточек.
- Выполняя работу по дому, используйте перчатки, чтобы защитить себя от заражения.
- Выполняйте лечебные упражнения по указанию врача.
- Занимайтесь такими видами спорта, как терракота, плавание, легкие упражнения, езда на велосипеде.
- Надевайте компрессионный рукав или перчатки, особенно когда путешествуете по воздуху.
- Пейте много жидкости, путешествуя на самолете.
- Поддерживайте здоровую массу тела.
- Придерживайтесь диеты с низким содержанием соли, содержащей клетчатку и легкоусвояемый белок.
- Не курите и не употребляйте алкоголь.
Состояние верхней конечности может быть улучшено при соблюдении определенных правил гигиены: онкологи рекомендуют аккуратно высушить руки с последующим увлажнением специальным бальзамом после купания, а также с помощью электробритвы удалить волосы в подмышечной впадине.
Профилактика
Профилактические меры включают устранение предрасполагающих факторов до начала лечения рака груди — начальное лечение имеющихся фоновых заболеваний, которые могут ухудшить течение послеоперационного периода. Важно правильно выбрать размер оперативного вмешательства, грамотную технику его выполнения.
Интенсивная лучевая терапия более эффективна, чем длительная лучевая терапия. Во избежание применения послеоперационного ведения при раннем (с 6-го дня) начале комплексной лечебной гимнастики. Все эти действия могут уменьшить симптомы синдрома после мастэктомии.
Заключение
На основании многочисленных наблюдений исследователи пришли к выводу, что предоперационные предрасполагающие факторы в виде патологических изменений в области лопатки и шейно-грудного отдела позвоночника, радикальных операций, послеоперационных и послеоперационных изменений тканей плеча, грудной клетки. и лопатки, нарушения кровоснабжения, иннервации и оттока лимфы приводят к отеку верхней конечности.
Раннее начало терапии уменьшает симптомы синдрома. Есть эффективные методы лечения и профилактики патологии, но тем не менее — эта проблема все еще изучается. Амбулаторное наблюдение за такими пациентами проводят онкологи, в процессе терапии также принимают участие другие специалисты. Важную роль играет положительный психоэмоциональный настрой самой женщины.