Предлежание плаценты – что должна знать беременная о патологии, течении беременности и родах?

Предлежание плаценты — наиболее частая причина безболезненного вагинального кровотечения на поздних сроках беременности (после 20-й недели).

Плацента — это временный орган, соединяющий тела матери и плода. Его сосуды несут кислород и питательные вещества. В конце срока беременности имеет форму диска диаметром 20 см. Плацента прикрепляется к стенке матки, обычно сбоку или сверху, и соединяется с плодом пуповиной. Это осложнение, которое возникает в результате размещения «детского кресла» рядом или непосредственно над шейкой матки.

Плацента богата кровеносными сосудами. Поэтому при растяжении шейки и нижней части матки может возникнуть кровотечение.

Основные факты о болезни:

• Предлежание плаценты — это состояние, при котором плацента прикрепляется к полости матки таким образом, что частично или полностью препятствует ее открытию.
• Основной симптом патологии — кровотечение после 20 недели гестационного возраста.
• Ультразвук используется для диагностики заболевания.
• Лечение включает ограничение активности, постельный режим. В зависимости от тяжести состояния могут потребоваться препараты для расслабления матки, внутривенное введение растворов, переливание крови или плазмы.
• В случае полного предлежания необходимо провести кесарево сечение.

При данной патологии возможны и другие осложнения, но большинство пациенток рожают здоровых малышей.

Механизм развития

Плацента развивается рядом с местом имплантации эмбриона в стенку матки, обычно в нижней части матки. По мере роста и развития он может распространяться на внутреннюю часть горла матки. Считается, что основной причиной предлежания плаценты являются воспалительные или атрофические изменения нормального эндометрия.

Каков риск предлежания плаценты?

Это основная причина вагинального кровотечения в конце беременности. Кровотечение возникает из-за растяжения нижней части матки в третьем триместре. При подготовке к родам эта область растягивается, и плацента постепенно отделяется от нее. В то же время миометрий не может сокращаться в месте аномального прикрепления, и кровь постоянно выделяется из лопнувших сосудов.

В ответ на потерю крови в организме вырабатывается больше тромбина — вещества, которое помогает кровеносным сосудам и мышцам сжиматься и образовывать тромбы. В результате возникает порочный круг: предлежание плацентарного кровотечения — сокращение матки — дальнейшее отслоение тканей — постоянная кровопотеря.

Классификация

Ранее выделяли следующие типы предлежания плаценты: полное, неполное и краевое. В настоящее время они объединены в два понятия — полное и маргинальное.

Полный выворот определяется как перекрытие матки с шейкой матки, где матка переходит в шейку матки. Если край составляет менее 2 см от внутреннего отверстия цервикального канала, но не закрывает его полностью, это неполное предлежание.

Существует еще одна, более точная классификация данной патологии (см. Рисунок ниже):

• низкий — край плаценты находится менее чем на 7 см от зева матки, но не касается его;
• маргинальный — матка касается только края «детского сиденья»;
• латеральный (неполный) — орган закрывает внутреннюю глотку на 2/3;
• центральная (тотальная) — плацента полностью закрывает маточное горло.

Классификация подшипников по внешнему виду: 1 — низкий; 2 — маргинальный; 3 — неполный; 4 — полный

Основная опасность данной патологии — осложнения родов, которые могут привести к смерти матери или ребенка. Таким образом, МКБ-10 различает 2 основных типа заболеваний — с осложненным кровотечением и без него.

Также по данным УЗИ определяют точное положение «детского места» — на передней или задней части матки (переднее и заднее предлежание соответственно).

Причины

Точная причина развития не выяснена. Считается, что состояние вызывается сразу несколькими факторами. Основные из них:

• Возраст старше 35 лет;
• предшествующее лечение бесплодия;
• многоплодная беременность;
• небольшой временной интервал между последующими беременностями;
• перенесенные операции на матке, выскабливание, аборт;
• предыдущее кесарево сечение;
• Раннее предубеждение о «детском кресле» (частота рецидивов от 4 до 8%);
• подслизистая миома матки;
• низкий социально-экономический статус;
• Курение и употребление лекарствоов.

Слишком низкое расположение детского пятна также может отрицательно сказаться на свойствах оплодотворенного яйца. По неизвестным причинам в его оболочке может быть нарушено производство веществ, растворяющих белки эндометрия. В результате плодное яйцо скользит в нижний сегмент, где и гнездится.

Плацента с пуповиной

Роды с предлежанием плаценты часто осложняются вторичным кровотечением. Это связано с интенсивным расширением шейки матки и отслоением от нее плаценты. В этом случае возникают неэффективные сокращения мышц матки и кровотечение невозможно остановить.

Следующие группы беременных подвергаются большему риску:

• азиатского происхождения;
• с плодом мужского пола;
• в возрасте от 35 до 40 лет;
• Предлежание плаценты при предыдущей беременности.

Частота патологии и прогноз

Заболевание встречается у 1 из 200 беременностей. Риск увеличивается в 1,5-5 раз, если вам ранее делали кесарево сечение.

В возрасте старше 40 лет заболеваемость данной патологией достигает 5%, что в 9 раз выше, чем у женщин до 20 лет.

Если на ранних сроках беременности обнаруживается патологически низкое предлежание плаценты, поводов для чрезмерного беспокойства нет. До 90% таких случаев к третьему триместру уже не отмечаются, поэтому «сиденье» принимает нормальное положение. Если патология сохраняется при беременности 20 недель и более, увеличивается риск осложнений.

Осложнения

Недоношенность малыша может вызвать осложнения со стороны матери:

• кровоизлияние при родах;
• Отслойка плаценты (приросшая плацента или отслойка плаценты); это осложнение сопровождает 5-10% тазовых предлежаний и обычно требует гистерэктомии после кесарева сечения;
• необходимость переливания крови;
• преждевременное излияние околоплодных вод и преждевременные роды;
• послеродовой эндометрит;
• сепсис;
• тромбофлебит.

Смертность составляет около 0,03% и связана с тяжелым кровотечением, которое невозможно остановить, и развитием ДВС-синдрома.

Кроме того, как и другие осложнения беременности, данная патология негативно сказывается на эмоциональном комфорте будущей мамы, вызывая длительный стресс.

Для новорожденного предлежание плаценты также опасно и может вызвать следующие осложнения:

• врожденные пороки развития;
• задержка внутриутробного развития плода;
• анемия плода, резус-конфликт;
• Неправильное предлежание, чаще всего без пазух;
• неправильное положение малыша в матке, например косое;
• низкий вес при рождении;
• респираторный дистресс-синдром;
• длительная желтуха;
• необходимость лечения в реанимации, длительной госпитализации;
• повышенный риск внезапной детской смерти и умственной отсталости.

Детская смертность при данной патологии отмечается в 1,2% случаев.

Советы беременным с преэклампсией типа «детское кресло», которые помогут избежать серьезных осложнений:

• Избегайте интенсивных физических нагрузок, влагалищных исследований и половых сношений;
• Получите достаточно железа и фолиевой кислоты, чтобы предотвратить возможную анемию (мы уже говорили о важности приема фолиевой кислоты во время беременности);
• Сообщите лечащему врачу о беременности.

Первые симптомы и их оценка

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является безболезненное выделение ярко-красной крови из влагалища, которое проходит, а затем рецидивирует, особенно при физической нагрузке. Чаще всего этот симптом появляется во втором триместре, в третьем триместре или с началом схваток. Это может произойти до 30 недели (34% женщин) или после (45% женщин). Этот симптом может отсутствовать.

Кроме того, можно обнаружить аномальное предлежание ребенка или высокое дно матки.

Предлежание плаценты является причиной 44% преждевременных родов до 37 недель.

Согласно клиническим рекомендациям, любая женщина с вагинальным кровотечением на 12-й неделе или позже должна пройти медицинский осмотр с последующим ультразвуковым сканированием. Из-за риска опасного для жизни кровотечения любое влагалищное обследование категорически противопоказано, пока данная патология не будет исключена.

При осмотре женщины с предлежанием плаценты обнаруживаются следующие объективные симптомы:

• вагинальное кровотечение;
• низкое кровяное давление;
• учащенное сердцебиение;
• размягчение матки;
• нормальные тоны сердца плода.

Дифференциальный диагноз следует проводить, чтобы исключить следующие состояния:

• разрыв шейки матки или влагалища;
• выкидыш;
• преждевременная отслойка плаценты (об этой патологии читайте здесь);
• Цервицит, вагинит, вульвовагинит;
• Команда DIC;
• нормальные роды;
• Преждевременная потеря воды или преждевременные роды;
• разрыв матки во время беременности, например, из-за разрыва швов после кесарева сечения.

Диагностика

Ключевое значение в диагностике патологии имеет ультразвуковое исследование матки с плацентой. Его расположение следует определять на 16 неделе (до 20 недели беременности). При обнаружении каких-либо отклонений рекомендуется повторное УЗИ обследование через 32 недели, чтобы выбрать способ родоразрешения.

Лабораторные исследования

При подозрении на предлежание плаценты необходимо провести следующие лабораторные исследования:

• определение резус-фактора и вероятности резус-конфликта;
• уровни фибриногена и фибрина;
• протромбиновое время или постактивационное частичное тромбопластиновое время;
• определение группы крови;
• расширенный анализ крови;
• при необходимости — амниоцентез и исследование легких плода.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование необходимо не только для определения положения плаценты. Он позволяет оценить срок беременности, массу плода, ожидаемые пороки развития, профилактику, расположение пуповины.

Подробнее об УЗИ при беременности (когда его проводят, как переводится) вы можете прочитать на этой странице.

Трансвагинальное УЗИ

Это «золотой стандарт» диагностики предлежания плаценты. Этот метод тестирования хорошо переносится и дает точную информацию. Ложноположительные результаты отмечаются в 1% случаев (то есть патологии на самом деле нет), а ложноотрицательные — в 2% (патология есть, но не обнаруживается).

Трансвагинальное УЗИ также используется для определения длины шейки матки. Его сокращение до 34-й недели указывает на вероятность родоразрешения путем кесарева сечения.

Расстояние между краем плаценты и внутренней полостью матки, определяемое через 35 недель, также важно при планировании тактики родоразрешения. Если она больше 2 см, возможны естественные роды. Когда трещина меньше, чаще всего выполняется кесарево сечение, хотя в некоторых случаях нормальные роды все же возможны.

По данным УЗИ различают такие степени патологии:

• I — край плаценты находится более чем на 3 см от внутреннего зева;
• II — ободок доходит до горла, но не закрывает его;
• III — плацента охватывает внутреннюю часть глотки с возможностью как анти-сгибания, так и овального сгибания, т. е. Асимметричная
• IV — плацента лежит симметрично, располагая центральную часть непосредственно над зевом матки.

Трансабдоминальное УЗИ

Это простой и безопасный метод диагностики, но он менее точен, чем трансвагинальный метод. Таким образом, количество ложных срабатываний составляет 7%, а количество ложных отрицательных результатов — 8%.

УЗИ промежности

В этом методе датчик размещается в промежности. Это альтернатива влагалищному исследованию, когда это невозможно. Однако и этот метод недостаточно точен.

МРТ можно использовать для определения тактики родового процесса. Это особенно полезно при диагностике сопутствующего предлежания плаценты.

Ведение беременности

Если у беременной женщины диагностировано предлежание плаценты, врач должен определить:

• точный срок беременности;
• наличие кровянистых выделений;
• интенсивность кровопотери и наличие геморрагической анемии.

Если патология диагностирована во втором триместре и кровотечения нет, пациентка в обычном режиме наблюдается в женской консультации. Кроме того, ей было предписано выполнить тест на свертываемость крови (коагулограмму) и рекомендован постельный режим.

О постельном режиме

Постельный режим улучшает приток крови к плаценте и кровоснабжение плода. В случае предлежания плаценты это снижает нагрузку на нижнюю часть матки и, таким образом, помогает предотвратить кровотечение и преждевременные роды.

Ваш врач может порекомендовать разные уровни активности:

• в некоторых случаях можно передвигаться по дому, но не заниматься тяжелой работой по дому или поднимать тяжелые грузы;
• Чаще всего рекомендуется подолгу оставаться в сидячем или лежачем положении, вставая только для того, чтобы пользоваться туалетом или душем.

Также рекомендуется тазовый отдых. Это подразумевает отказ от действий, повышающих тазовое давление, в том числе:

• половой акт;
• придурки;
• использование вагинальных суппозиториев или тампонов;
• многократное приседание;
• Быстрая ходьба.

Постельный режим во время беременности может вызвать некоторые осложнения, в том числе:

• тромбоз глубоких вен на ногах;
• потеря костной массы (деминерализация костей);
• ухудшение функций опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой систем;
• потеря веса или увеличение веса матери;
• стресс от необходимости оставаться в постели, особенно если есть финансовые проблемы или некому присматривать за детьми;
• депрессия и тревога.

При назначении постельного режима важно спросить врача:

1. Зачем это нужно и сколько времени это займет?
2. Вы умеете приседать, подниматься по лестнице? Обязательно ли лежать в постели в определенном положении? Какие меры нужно предпринять для предотвращения венозного тромбоза?
3. Могу я встать и сходить в туалет, в душ? Могу ли я мыть голову, наклонившись вперед?
4. Могу ли я пообедать, сидя за столом? Можно ли пользоваться стиральной машиной? Могу ли я водить машину?
5. Можно ли заниматься сексом, какие варианты приемлемы?

Госпитализация

Если патология сохраняется в третьем триместре, но кровотечения нет, вопрос о госпитализации решается индивидуально:

• если женщина при необходимости может добраться до роддома в течение 5-10 минут, она все равно находится под наблюдением во время консультации и ей рекомендуется исключить физический труд, сексуальную активность и любые поездки;
• Если нет возможности быстро доставить ее в больницу, ее госпитализируют на 32-33 неделе, и в этом случае ее пребывание в больнице следует продлить до 37-38 недели беременности, а затем принять решение о запланированном кесаревом сечении. раздел надо сделать.

Любое кровотечение после 30 недели требует госпитализации. Принимая решение о лечении при кровотечении, учитываются различные факторы, в частности:

• объем кровотечения;
• остановилось ли кровотечение при госпитализации;
• срок беременности;
• материнское здоровье;
• состояние развития плода, признаки кислородной недостаточности у плода;
• положение головки и точное расположение подшипника.

При обильном кровотечении операция кесарева сечения проводится вне зависимости от срока беременности (о том, как его проводить, выздоровлении, последствиях смотрите по ссылке).

При незначительной выписке из роддома проводится терапия для остановки кровотечения. Используется свежезамороженная плазма, проводится коррекция анемии, мониторинг плаценты проводится с помощью УЗИ.

Вопросы, которые следует задать врачу:

1. В моем случае презентация может со временем исчезнуть?
2. Что делать при вагинальном кровотечении?
3. Какие обследования и анализы мне понадобятся до конца беременности?
4. Должен ли я ограничивать свою физическую и сексуальную активность и на какой срок?
5. По поводу каких симптомов мне нужно совершить незапланированный визит в женскую консультацию?
6. С какими симптомами срочно обратиться в родильный дом?
7. Смогу ли я родить естественным путем?
8. Насколько это состояние увеличивает риск повторной беременности?

Ведение родов

При поступлении в больницу пациенты должны предоставить врачу следующую информацию.

• При появлении признаков кровотечения;
• был ли эпизод единичным кровотечением или повторяющимся кровотечением;
• сколько было кровотечений;
• Сопровождается ли болью в животе или спазмами;
• Любые осложнения от предыдущих беременностей;
• Выполнялись ли какие-либо операции на матке, включая кесарево сечение, удаление фибромы или выскабливание.

Протокол лечения преждевременной плаценты рекомендует всегда учитывать риск массивного кровотечения и преждевременных родов. Поэтому клиницисты должны быть готовы остановить кровотечение одним из следующих методов:

• Зашивка подшипниковой прицепной площадки;
• двусторонняя перевязка маточных артерий;
• перевязка внутренней подвздошной артерии;
• периферические швы в нижней части матки;
• тампонада с помощью марли или специального надувного катетера;
• Кесарево сечение.

Дополнительно в случае послеродового кровотечения применяется переливание крови. Лечение включает такие препараты, как окситоцин, метилэргоновин и мизопростол. Риск кровотечения увеличивается, когда плацента располагается вдоль передней стенки.

Самостоятельные роды

Возможны естественные роды при неполном предлежании и отсутствии кровотечения. Когда амниотический пузырь открывается и головка прижимается к нижнему сегменту, сосуды плаценты сжимаются, и роды протекают без осложнений.

Если рабочая сила слабая или если голова не прижимается плотно к входному отверстию таза, можно вызвать роды, введя окситоцин. Если это не остановит кровотечение, может быть выполнено экстренное кесарево сечение.

Тактика при влагалищном кровотечении

При возникновении кровотечения в третьем триместре показана госпитализация, в первую очередь следует оценить состояние матери и плода и, при необходимости, начать срочное переливание крови. После стабилизации состояния определяется причина кровопотери. Рекомендуется трансабдоминальное или трансабдоминальное УЗИ и вагинальное исследование.

Важно! Влагалищные исследования никогда не проводят с установленным диагнозом, так как это может привести к отслоению плаценты и сильному кровотечению.

Если срок беременности менее 36 недель, вагинальное кровотечение остановлено, плод в норме, рекомендуется выжидательный подход. Применение глюкокортикоидов показано при сроке беременности менее 34 недель. В стабильном состоянии беременная находится под наблюдением не менее 2 дней, после чего ее можно выписывать. Срочное кесарево сечение показано, если кровотечение продолжается или если плод поврежден.

Хирургические вмешательства

Оптимальные сроки родов при предлежании плаценты точно не определены. У женщин с предлежанием плаценты роды рекомендуются на 36-37 неделе, а при ее отсутствии — на 38-39 неделе. Это обеспечивает минимальный риск кровотечения и снижает вероятность недоношенности у плода. Ранние роды показаны, если у пациента повторное кровотечение или ранее были преждевременные роды.

Кесарево сечение рекомендуется, если:

1. Расстояние между плацентой и центром шейки матки не превышает 2 см. Во время этой операции, особенно если детское кресло находится на задней стенке, обычно используется низкий поперечный разрез матки. Переднее предлежание может быть признаком вертикального разреза.
2. Наличие сосуществующего плотного прикрепления плаценты или мертвой плаценты. При самостоятельном родоразрешении данная патология сопровождается высокой летальностью (до 7%), а также риском инфицирования матки или повреждения соседних органов. В этом случае может потребоваться удаление матки.
3. Ранее перенесенное кесарево сечение или выкидыш, а также центральное предлежание плаценты.

Если кровотечения нет, операцию можно проводить под эпидуральной анестезией. В остальных случаях требуется общий наркоз.

В третьем периоде родов необходимо осмотреть родовые пути с помощью зеркала, так как предлежание плаценты часто сопровождается разрывом плаценты. Дополнительно назначают маточные деконгестанты и антибиотики, так как высока вероятность развития эндометрита в послеродовом периоде.

Возможные осложнения раннего послеродового периода:

• Гипотоническое и атоническое кровотечение, которое может быть показанием к ручному исследованию матки и отделению плаценты, а при безуспешности этих мер — удалению матки;
• эмболия околоплодными водами;
• легочная эмболия;
• восходящая инфекция половых путей.

Как естественные роды, так и хирургическое вмешательство должен проводить неонатолог, так как ребенок часто рождается в состоянии асфиксии, что требует немедленного лечения.

Особенности сестринского ухода

В родах с предлежанием плаценты важную роль играет акушерка. Она постоянно наблюдает за беременной. В ее обязанности входит:

• измерение артериального давления каждые 5-15 минут;
• оценка сердцебиения плода;
• мониторинг сокращения;
• определить количество потерянной крови путем взвешивания подушечек влагалища;
• внушение матери веры в ее успех;
• отвечать на все вопросы матери, чтобы помочь ей справиться со стрессом;
• обеспечение надлежащего ухода за беременными во время родов.

Акушерка оказывает большое влияние на то, как вы себя чувствуете, насколько высок уровень адреналина в крови, что может отрицательно сказаться на ваших родах. Поэтому медицинский персонал должен подходить к беременным женщинам с пониманием, добротой, вежливостью, оказывать быструю и надежную помощь.

Информация для беременной

Чтобы избежать длительного психологического стресса, предлагаем следующие советы:

1. Узнайте больше об этом осложнении. Эта информация поможет уменьшить страхи и тревоги женщины. Поговорите со своим врачом, занимающимся беременностью, поищите информацию самостоятельно или поговорите с женщинами, у которых уже было это осложнение.
2. Определите точный способ госпитализации, не оставайтесь в одиночестве в случае вызова скорой помощи.
3. Будьте готовы к кесареву сечению, в том числе облегчить вашу домашнюю жизнь в первый раз. Если в семье есть другие дети, необходимо будет установить, кто будет ухаживать за ними хотя бы в течение первого месяца после операции. Запаситесь замороженными продуктами, полуфабрикатами, чистой одеждой, возможно, одноразовой посудой, подготовьте комнату и приданое для ребенка, назначьте встречу с близким человеком или в клининговую компанию для уборки квартиры. Заранее подготовьте сумку для роддома (все должно быть готово после 30 недели).
4. Как можно больше отдыхайте, желательно в постели.
5. Позаботьтесь о своем эмоциональном покое.

Профилактика

Учитывая основные причины развития данной патологии, профилактика предлежания плаценты включает:

• уменьшение количества абортов и внутриматочных вмешательств;
• избежание ненужной консервативной миомэктомии;
• Уменьшите количество кесарева сечения за счет более тщательной подготовки и родов.

Однако патология может возникнуть даже у полностью здоровой женщины. Поэтому полностью избавиться от риска возникновения плаценты, а также вылечить это состояние во время беременности невозможно.