Пролактинома гипофиза: что это, симптомы, лечение у женщин и мужчин

Что такое пролактинома?

Гипофиз представляет собой крошечную железу, расположенную в основании головного мозга, позади носа и под зрительными нервами.

Гипофиз вырабатывает гормоны, которые контролируют щитовидную железу, яичники, яички и надпочечники. Еще одним гормоном, вырабатываемым гипофизом, является пролактин (лактотропный гормон), который стимулирует выработку грудного молока во время беременности и лактации. Высвобождение пролактина контролируется соединением под названием дофамин, которое вырабатывается в головном мозге. У женщин нормальный уровень пролактина обычно составляет менее 25 нг/мл, а у мужчин менее 17 нг/мл. Когда уровень пролактина в крови повышен, это состояние называется гиперпролактинемией.

Уровень пролактина в крови обычно повышается во время беременности и кормления грудью, а также может быть повышен при приеме некоторых лекарств, почечной недостаточности и травмах грудной клетки.

Пролактинома – это патологический рост или опухоль гипофиза. Опухоль заставляет гипофиз вырабатывать слишком много пролактина, что приводит к гиперпролактинемии.

Пролактинома почти всегда доброкачественная, т.е. не рак.

Примерно у 1 из 10 000 человек развивается пролактинома, причина которой неизвестна. Пролактинома поражает оба пола, но чаще встречается у женщин. Рак редко встречается у детей и редко передается от родителей к детям. Пролактиномы обычно маленькие и редко растут, но некоторые (как обсуждается ниже) могут стать очень большими.

Симптомы пролактиномы

Пролактиномы рассматриваются в связи с влиянием повышенного уровня пролактина на репродуктивную систему и/или размер опухоли. Очень большая опухоль может оказывать давление на зрительные нервы или близлежащие ткани головного мозга, что приводит к головным болям и/или проблемам со зрением.

Симптомы у женщин

Высокий уровень пролактина, вырабатываемого опухолью, влияет на способность яичников вырабатывать эстроген. Когда уровень эстрогена низкий, у женщин наблюдаются нерегулярные или пропущенные менструации, низкое половое влечение, сухость влагалища и трудности с беременностью.

Из-за воздействия повышенного уровня лактотропного гормона на ткань молочной железы у женщин, не беременных и не кормящих грудью, часто наблюдаются молочные выделения из груди. Это состояние называется галактореей.

Таблица 1. Наиболее распространенные симптомы

У женщин с пролактиномами редко возникают головные боли, визуальные симптомы или другие жалобы, связанные с размером опухоли, поскольку большинство женских пролактином имеют небольшие размеры и часто не увеличиваются в размерах.

Симптомы у мужчин

Даже незначительное повышение уровня пролактина при очень небольших опухолях гипофиза может привести к снижению полового влечения и вызвать эректильную дисфункцию. Большие опухоли у мужчин связаны с очень высоким уровнем пролактина, который почти всегда вызывает сексуальную дисфункцию. Выделения из груди (галакторея) могут возникать у мужчин, но гораздо реже, чем у женщин.

Мужчины с пролактиномами также могут обратиться к врачу по поводу головной боли или проблем со зрением из-за больших опухолей, которые могут оказывать давление на зрительные нервы. Из-за размера этих опухолей уровни лактотропного гормона часто очень высоки. Высокий уровень пролактина может ограничивать способность яичек вырабатывать тестостерон и часто является причиной бесплодия.

Из-за низкого уровня эстрогена и тестостерона, который может наблюдаться при повышенном уровне пролактина, у некоторых мужчин и женщин также наблюдается снижение плотности костей; однако переломы и остеопороз встречаются редко.

Поскольку пролактин угнетает способность яичек вырабатывать тестостерон, мужчины с пролактиномами часто обращаются за медицинской помощью со сниженным либидо и/или эректильной дисфункцией.

Что еще может вызвать повышение уровня пролактина?

Гиперпролактинемия может быть связана с некоторыми другими состояниями, отличными от пролактиномы. Поскольку пролактин регулируется дофамином, препараты, взаимодействующие с этим веществом в мозге, могут вызывать повышение уровня пролактина.

Лекарства, назначаемые при психических и желудочно-кишечных расстройствах, могут повышать уровень пролактина более чем до 200 нг/мл. Другими лекарствами, которые могут вызвать умеренное повышение уровня пролактина, являются эстрогены и верапамил, лекарство, используемое для лечения высокого кровяного давления (гипертонии).

Гипотиреоз или недостаточная заместительная терапия гормонами щитовидной железы также могут повышать уровень пролактина, а также заболевания почек, беременность, стресс и травмы грудной клетки.

Причины гиперпролактинемии:

• Аденомы, секретирующие пролактин;
• Прием лекарственных препаратов (фенотиазины, метоклопрамид, рисперидон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, эстрогены, верапамил);
• стресс;
• беременность;
• гипотиреоз;
• болезнь почек;
• травма груди.

У большинства пациентов с лекарственной гиперпролактинемией уровень пролактина находится в пределах от 25 до 100 нг/мл (редко до 250 нг/мл). Если повышенный уровень пролактина связан с приемом лекарств, он обычно возвращается к норме через 3-4 дня после отмены препарата. Невозможно определить причину повышенного уровня пролактина только по его уровню в крови.

Даже если у вас высокий уровень пролактина, вызванный приемом лекарств, не следует прекращать их прием без предварительной консультации с врачом.

Какие анализы будут необходимы?

Гиперпролактинемию подозревают у женщин с пропущенными или нерегулярными менструациями, аномальными выделениями из груди или проблемами с фертильностью. У мужчин повышенный уровень пролактина подозревают при наличии эректильной дисфункции, бесплодия, головных болей или проблем со зрением.

Первым шагом в оценке является взятие образца крови для измерения уровня пролактина. Образец можно брать в любое время суток, нормальные уровни составляют менее 25 нг/мл у женщин и менее 17 нг/мл у мужчин. Одного образца обычно достаточно для постановки диагноза. Если уровень пролактина едва повышен, может потребоваться повторение теста, поскольку даже стресс и дискомфорт от забора крови могут повлиять на результаты.

Во время тестов ваш врач будет искать другие заболевания, помимо пролактиномы, которые могут повысить уровень пролактина, а также может взять дополнительные образцы крови для проверки уровня других гормонов.

Если уровень лактотропного гормона повышен, а все остальные анализы в норме, следующим шагом является исследование гипофиза с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным веществом или без него. МРТ покажет, есть ли опухоль на гипофизе, ее размер, коснулась ли опухоль зрительных нервов или других областей вокруг гипофиза.

Врачи используют разные термины для описания опухоли в зависимости от ее размера. Пролактиномы называются микроаденомами, если они меньше 10 мм (около ½ дюйма), и макроаденомами, если они 10 мм или больше.

Большинство женских пролактином представляют собой микроаденомы. Пролактиномы у мужчин чаще бывают макроаденомами, хотя встречаются и микроаденомы. Большие опухоли могут быть связаны с очень высоким уровнем пролактина (иногда более 1000 нг/мл).

Макроаденомы могут оказывать давление на зрительные нервы, и мужчинам или женщинам с большими опухолями может потребоваться специальное обследование глаз, называемое формальной оценкой поля зрения, в рамках первоначальной оценки.

Как лечат пролактиному?

Лечение пролактиномы является методом выбора для всех пациентов с пролактиномой — используются отпускаемые по рецепту лекарства, называемые агонистами дофамина. Эти препараты действуют подобно дофамину, контролируя секрецию пролактина. Как у женщин, так и у мужчин целью терапии является нормализация уровня пролактина, восстановление половой функции, восстановление фертильности, уменьшение размеров опухоли.

Двумя препаратами, одобренными для лечения гиперпролактинемии, являются Парлодел® (бромокриптин) и Достинекс® (каберголин). В дополнение к одобренным препаратам существует третий препарат Норпролак® (хинаголид). Все одобренные препараты доступны в форме дженериков и эффективны в снижении уровня пролактина и размера опухоли более чем у 90% пациентов. Уровни пролактина обычно нормализуются в течение нескольких дней, а уменьшение опухоли обычно проявляется через 3-6 месяцев после начала терапии.

Разрешенные препараты: Парлодел® (бромокриптин) и Достинекс® (каберголин) в США, Европе, Канаде и Австралии; Norprolac® (хинаголид) в Европе, Канаде и Австралии.

В то время как и бромокриптин, и каберголин эффективны, каберголин работает немного лучше, снижая уровень лактотропного гормона и уменьшая размер опухоли с меньшим количеством побочных эффектов.

Еще одним важным преимуществом каберголина является то, что его можно принимать один или два раза в неделю. Бромокриптин дешевле, но его нужно принимать 2-3 раза в день, и он имеет больше побочных эффектов, включая тошноту, низкое кровяное давление и головокружение. Эти симптомы можно уменьшить, начав с более низкой дозы и принимая лекарство на ночь или во время еды.

Есть ли какие-то проблемы с терапией и сколько времени мне нужно принимать лекарства?

Основным недостатком бромокриптина и каберголина является то, что отмена любого препарата приводит к рецидиву гиперпролактинемии и росту опухоли.

Невозможно точно предсказать, какие пациенты могут безопасно прекратить прием препарата. Если у вас микроаденома, ваш врач, скорее всего, порекомендует лечение в течение как минимум 2 лет, прежде чем рассмотреть вопрос о сокращении или прекращении приема лекарств.

Поскольку рост опухоли часто рецидивирует, после отмены препарата потребуется тщательный мониторинг и повторные измерения пролактина. У некоторых пациентов возможна эффективная долгосрочная отмена препарата, но пациентам с макроаденомами, вероятно, потребуется медикаментозная терапия на неопределенный срок.

Безопасен ли приём агонистов дофаминовых рецепторов в течение многих лет?

И бромокриптин, и каберголин используются годами и, как правило, не вызывают серьезных осложнений. В последнее время у некоторых пациентов с болезнью Паркинсона, принимавших очень высокие дозы каберголина (3 мг/сут), развился фиброз или утолщение клапанов сердца.

Значительно более низкие дозы каберголина (от 1 до 2 мг/неделю) применялись у пациентов с пролактиномой, при этом не было выявлено нарушений сердечного клапана.

Как насчет хирургического вмешательства?

Как правило, хирургическое вмешательство не рекомендуется в качестве основного лечения пролактиномы, поскольку агонисты дофамина очень эффективны, а также потому, что хирургическое вмешательство не всегда приводит к излечению пролактиномы.

Пациентам с микроаденомами может потребоваться операция на гипофизе, если каберголин или бромокриптин не работают или если лекарства вызывают серьезные побочные эффекты. Пациентам с макроаденомами может потребоваться хирургическое вмешательство, если опухоль сохраняется, несмотря на медикаментозное лечение.

Результат операции во многом зависит от мастерства хирурга, и операцию должен проводить только нейрохирург с большим опытом транссфеноидальных операций на гипофизе. Лучевая терапия редко используется для лечения пролактина.

Транссфеноидальный буквально означает «через клиновидную пазуху». Это хирургическая процедура по удалению опухолей гипофиза путем введения хирургических инструментов в нос и через клиновидную кость, маленькую кость в форме бабочки в основании черепа.

Лечение во время беременности

Если опухоль угрожает вашему зрению и вы пытаетесь забеременеть, некоторые врачи рекомендуют лечение бромокриптином. Каберголин также безопасен, и более 90% женщин могут забеременеть при использовании обоих препаратов. Однако прием бромокриптина или каберголина следует прекратить, как только пациентка забеременеет.

Только в редких случаях людям с очень большими опухолями следует продолжать прием бромокриптина во время беременности.

Некоторые эндокринологи рекомендуют хирургическое вмешательство до беременности, когда опухоли очень большие, так как нормальный гипофиз и/или опухоль могут увеличиваться, особенно на поздних сроках беременности.

Имейте в виду, что каберголин быстро нормализует уровень пролактина, и вы можете забеременеть еще до начала менструации. Если вы не хотите забеременеть прямо сейчас, вам придется использовать вашу контроль над рождаемостью.

Не нужно регулярно измерять уровень пролактина во время беременности, потому что уровень пролактина увеличивается с беременностью.

Женщины с микроматериалами не должны иметь экзамен МРТ или экзамен по визуальному полям во время беременности, потому что риск увеличения опухоли очень маленький (менее 2%). У женщин с макрогрефатами указываются мониторинг поля формального зрения в каждом триместре.

Более 90% женщин с пролактином может забеременеть при лечении агонистов дофаминовых рецепторов.

Всегда ли необходимо лечение?

Небольшой пролактин редко увеличивает их размер, поэтому обработка каберголина или бромкоптина не является предотвращением роста опухоли. Однако важно поддерживать правильный уровень эстрогена и тестостерона, чтобы избежать низкоуровневых гендерных стероидов и предотвращать потерю костей.

Если беременность не является угрозой, ваш врач может порекомендовать терапию эстрогена или тестостерона вместо того, чтобы принимать бромктоптин или каберголин. Эстрогенная терапия у женщин и терапии тестостерона у мужчин безопасна, хорошо переносится и помогает предотвратить преждевременную потерю костной массы.

Уровень пролактина также должен контролироваться во время терапии эстрогена или тестостерона. Увеличение пролактиномы обычно предшествует значительному увеличению концентрации пролактина, поэтому нет необходимости регулярно выполнять МРТ, если концентрация пролактина не становится четко или нет ни головных болей или заметных изменений в поле зрения.