Рубец на матке – все бы ничего, но как рожать? Может ли он разойтись?

rubec na matke vse by nichego no kak rozhat mozhet li on razojtis Статьи

Кесарево сечение выполняется у 20% всех родов в мире, в России их количество также увеличивается и составляет 16%. Миома матки становится моложе и чаще встречается у женщин фертильного возраста. Это приводит к увеличению количества миомэктомий, а также различных пластических операций на матке. Именно поэтому врачи все чаще видят роды со шрамом на матке. Это состояние, которое грозит развитием осложнений во время беременности и родов.

Чем опасно рубцевание для беременности

При второй беременности женщины после кесарева сечения и других операций на матке подвержены риску развития следующих осложнений:

  • преждевременные роды;
  • разрыв рубца;
  • Гипоксия плода (хроническая);
  • травма ребенка при родах;
  • Угроза самопроизвольного выкидыша;
  • Антенатальная смерть плода;
  • плацентарная недостаточность;
  • Риск травмы матери;
  • Высокая материнская и перинатальная смертность.

После операции нарушается кровоснабжение некоторых участков органа. Имплантация плода и развитие ворсинок хориона могут происходить в местах с хорошим кровотоком, например, над внутренней частью глотки. Во время фазы формирования плаценты она может мигрировать в поисках лучшего места. Это приводит к преждевременному занижению подшипника прицепа.

Похожий механизм лежит в основе врастания плаценты в рубец матки. Происходит глубокая инвазия в стенку, которая проявляется в удлинении третьего периода и кровотечениях во время родов. Это состояние требует неотложной помощи — вы пытаетесь отделить плаценту вручную, и если это не сработает, и вам поставят диагноз истинное приращение, экстирпация — единственное решение.

В первом триместре риск самопроизвольного выкидыша выше, чем в других. Причины этого состояния и механизм его развития чаще связаны не с самой раной, а с дефицитом прогестерона, гиперандрогенизмом или антифосфолипидным синдромом. Рекомендуется консервативная терапия (мы уже описывали ее методы) в зависимости от основного заболевания, вызвавшего риск выкидыша.

Часто возникает связь с ишемической сердечной недостаточностью. Беременным рекомендуется полный покой, настои сульфата магния и спазмолитики для снижения тонуса матки, возможно использование разгрузочных акушерских пессариев. Хирургическая коррекция ТСМ не применяется. Отсутствие рубца на матке в сочетании с приближающимся самопроизвольным абортом может привести к разрыву матки.

Разрыв матки возможен как при беременности, так и во время родов. В первом случае основная причина — дистрофические процессы, приводящие к постепенному истончению тканей. В случае разрыва в процессе активных родов механизмы связаны с дистрофией и активными схватками.

Причины и механизм формирования рубцовой ткани

Рубец на матке — это место, где вы ранее оперировали. Он образуется в результате разрастания миоцитов и соединительной ткани и содержит гиалиновые и коллагеновые волокна.

В подавляющем большинстве случаев дефект возникает в результате первых родов путем кесарева сечения. Разрез делают несколькими способами:

  1. В нижней части матки — над зоной перехода к шейке матки, используется в плановой хирургии.
  2. Париетальный разрез — вдоль тела матки, вертикальный разрез, чаще применяется при миомах нижних отделов, поперечном положении плода, варикозном расширении вен и предлежании плаценты.
  3. Истмико-телесный — сочетает в себе два предыдущих метода, применяется редко.

Рубцы могут быть следствием не только кесарева сечения, но и других операций на матке. Удаление миоматозного узла в репродуктивном возрасте приводит к рубцовым изменениям. Их тяжесть и возможная неудача зависят от типа операции, размера и локализации миомы. В интерстициальном узле полость матки может быть открытой, а может и не быть. В случае субкапсулярного интерстициального узла размер поражения зависит от глубины его врастания в толщу органа. После удаления интерстициальной миомы рубцовые изменения могут быть минимальными.

Повреждение стенки матки во время аборта, выскабливания или других инвазивных манипуляций также является пусковым фактором. Внематочная беременность, развившаяся в интерстициальном протоке, на стыке рога предстательной железы или в шейке матки, также приводит к образованию соединительной ткани после операции. Рубцовые изменения образуются после пластических операций на матке по удалению рога простаты, пластических операций внутриматочной перегородки (что это за патология, читайте по ссылке).

Механизм образования

Рубцевание поражений — это биологический механизм, восстанавливающий целостность органа. Разрезанная рана хирургическим инструментом остается стерильной при соблюдении стерильности. Исключение составляют инфекционные послеоперационные осложнения — эндометрит, параметит.

Исцеление можно проводить двумя способами:

  1. Реституция — образуется неполная рубцовая ткань, которая представлена ​​гладкими мышечными волокнами.
  2. Замещение — неполная регенерация, преобладает соединительная ткань, которая представлена ​​толстыми волокнами, гиалиновые отложения.

Неполная регенерация приводит к образованию неполного рубца. Она имеет рыхлую структуру, неэластична и не выдерживает растяжения, и матка не может полностью сократиться в этой области.

Преобладание одного из механизмов образования рубцов зависит от наличия инфекционных осложнений, а также от индивидуальных особенностей организма. Некоторые женщины могут быть предрасположены к развитию соединительной ткани в месте травмы.

Обследование женщин из группы риска

Женщинам, которые планируют снова забеременеть после операции на матке, лучше всего пройти скрининговые тесты за несколько месяцев до зачатия, чтобы исключить или свести к минимуму риск разрыва шрамов и других осложнений. Однако даже после зачатия необходимы регулярные осмотры и соблюдение рекомендаций врача.

Определение состоятельности до беременности

Пациенты, перенесшие операцию на матке или кесарево сечение, должны находиться под наблюдением гинеколога. Это позволит выявить или вылечить осложнения на ранней стадии. Им рекомендуется использовать качественные противозачаточные средства в течение как минимум одного года после родов. Гормональные методы предпочтительнее. Кормящим мамам назначают Линестренол, Лактинет, как менее опасные для плода. При отсутствии лактации возможен переход на КОК.

Состояние раны оценивают с помощью нескольких диагностических методов:

  1. Гистерография — фотографии делаются на 7-8 день менструального цикла, через 6 месяцев и более после процедуры. На них заметны ниши, смещения в нормальном положении раны. Контуры матки в этой области могут быть неровными, с отсутствием наполнения.
  2. Гистероскопия — более информативный метод диагностики. Выполняется на 4-5 день цикла. К этому сроку функциональный слой полностью отступил, а под базальным слоем старая рана полупрозрачна. Несостоятельный рубец уплощен по форме, могут быть видны ретракции. О типе ткани свидетельствует ее цвет: наблюдается белый цвет при образовании соединительной ткани, в ней мало сосудов, а через некоторое время появляются ниши и углубления. Это может указывать на то, что рубец истончается. Хорошие ткани имеют розоватый оттенок, богаты кровеносными сосудами.
  3. УЗИ до беременности характеризуется следующими симптомами: ровный контур, толщина миометрия более 3 мм, небольшое количество гиперэхогенных зон свидетельствует об образовании мышечных волокон.

Ультразвуковое исследование менее информативно, чем гистероскопия, но с помощью допплерометрии можно судить о состоянии кровотока в сосудах и полости органа.

Магнитно-резонансная томография дает наиболее точные результаты. Эта методика позволяет определить пропорции соединительной и мышечной ткани, что вместе с другими признаками указывает на ее состояние.

Все результаты анализов записываются в амбулаторную карту пациента. Это необходимо, чтобы решить, можно ли запланировать новую беременность и возможны ли естественные роды.

Обследование беременной

Чтобы предотвратить развитие осложнений во время беременности, врач должен быть проинформирован о любом кесаревом сечении или других операциях на матке. Учитывается время, прошедшее между вмешательством и планируемой или текущей беременностью. Рекомендуемый диапазон — 2 года.

При регистрации укажите размер таза. В позднем периоде при пальпации места разреза наличие рубцовой боли. На сроке 38-39 недель рассчитывается приблизительный вес плода, чтобы исключить наличие крупного ребенка как риск разрыва во время родов.

Лабораторная диагностика одинакова для всех гестационных возрастов и включает:

  • Общеклинические анализы крови и мочи;
  • Биохимия с определением мочевины, общего белка, глюкозы, остаточного азота, ферментов, билирубина и электролитов;
  • гемостазиограмма.

Для оценки фетоплацентарного комплекса исследуются следующие гормоны:

  • прогестерон;
  • плацентарный лактоген;
  • эстрадиол;
  • кортизол;
  • альфа-фетопротеин.

КТГ регулярно проводится для контроля состояния плода. КТГ плода назначают при каждом посещении женской консультации после 27 недели. Ультразвуковое исследование с допплерометрией пуповины, аорты, средней артерии головного мозга и плаценты позволяет уточнить состояние малыша. Обследование рекомендуется с конца второго триместра беременности.

Рубец на матке на УЗИ

Ультразвук — основной способ своевременно контролировать и диагностировать ухудшение самочувствия. Рекомендуется проводить каждые 10 дней. Во время беременности рубец меняет толщину в зависимости от срока беременности. Сначала он может быть 5 мм толщиной, но постепенно становится тоньше ко времени родов. Оптимальной для самостоятельных родов считается толщина 3-4 мм.

Ультразвук используется для выявления признаков целостности рубца:

  • однородность;
  • типовая позиция;
  • Без вмятин и впадин;
  • отсутствие гематом, включений соединительной ткани, жидкости в ее области;
  • хороший кровоток.

Тактика ведения беременности и родов

Особенность планирования беременности — тщательная подготовка перед беременностью и определение консистенции рубца. Нормальная толщина рубца составляет 5 мм и более. В первом триместре тактика выжидательная, при отсутствии прогрессирования состояния ограничивается регулярными ультразвуковыми исследованиями.

Если плодное яйцо прикрепилось к рубцу, рекомендуется прервать беременность медикаментозными способами (о медикаментозном прерывании беременности можно прочитать в отдельной статье), чтобы не травмировать ткани. Если этого не происходит, протеолитические ферменты, выделяемые эмбрионом, растворяют соединительную ткань и разрушают ее.

В том случае, если принято решение о сохранении плода, тактика выбирается в зависимости от риска развития осложнений. На 22 неделе оценивается состояние фетоплацентарного комплекса. При наличии плацентарной недостаточности рекомендуется лечение для поддержки роста плода и устранения симптомов осложнений. Отделения патологии беременности в роддоме — оптимальные условия для лечения.

Вторые роды после кесарева сечения

Большинство врачей при планировании следующей беременности связывают первые роды путем кесарева сечения со второй операцией. Но в цивилизованном мире такой подход не используется. Правильная тактика — провести тест, чтобы определить состояние рубца, а беременной женщине решить, сможет ли женщина родить самостоятельно. В западных странах было доказано, что такие роды физиологичны и сопряжены с меньшим риском осложнений, чем вторая операция.

Нормальные роды возможны при соблюдении следующих условий:

  • в случае однократного кесарева сечения разрез делается в нижнем отделе;
  • отсутствие экстрагенитальных заболеваний или других показаний к плановому оперативному вмешательству;
  • хороший, не тонкий, шрам;
  • Плацента прижалась нормально, не затрагивая рубец;
  • голова плода находится впереди;
  • Таз матери нормальных размеров, соответствует голове плода.

Если выбраны естественные роды, должны быть созданы все условия для экстренной операции, если показания появятся во время родов.

Доставка осуществляется в соответствии с общепринятыми стандартами. Обезболивание можно вводить как внутривенно со спазмолитиками в период вазодилатации, так и при эпидуральной анестезии.

Стимуляция родов при рубцевании матки не противопоказана, но используется очень осторожно, чтобы предотвратить дискоординацию, гипертонус и разрыв матки. В длительном периоде II может быть выполнена эпизиотомия или вакуум-экстракция плода.

После родов в родильном зале необходимо провести ультразвуковое исследование, чтобы вовремя диагностировать любой возможный разрыв. Если устройство недоступно, требуется ручная проверка.

План родов предусматривает операцию кесарева сечения при следующих показаниях:

  • Шрам диагностирован как несостоятельный;
  • предыдущая операция проводилась на теле;
  • два и более в анамнезе кесарева сечения;
  • конец таза ребенка — до беременности;
  • предлежание плаценты;
  • Отказ женщины от естественных родов.

Последствия миомэктомии, пластических операций и перфорации

Пациенты после миомэктомии выбирают способ родоразрешения в зависимости от локализации и характера миомы. Чем глубже узел располагался в толще матки, тем больше риск его разрыва. Роды протекают естественным путем, за исключением некоторых показаний к операции:

  • миому удалили при беременности;
  • задняя стенка после повреждения интерстициального или субтенториального интерстициального узла;
  • удален интралигаментарный узел;
  • операция по поводу множественных фибром.

Если показаний к родам нет из-за других заболеваний или состояния ребенка, роды проходят естественным путем.

Решение о доставке после перфорации зависит от расположения отверстия. Для задней стенки или перешейка прогноз неблагоприятный. У женщин с данной патологией часто встречаются:

  • гипотоническое кровоизлияние;
  • аномальная отслойка плаценты;
  • разрыв матки.

Если перфорация была на передней стенке, значит, швы сделаны добротно, роды проходят естественным путем. После рождения плода в обязательном порядке проводится ручное обследование полости матки.

Пластические операции чаще всего проводят при врожденных дефектах полости матки. Если процедура была направлена ​​на удаление рога простаты, проникновение в полость матки не потребовалось, возможны естественные роды. После метропластики предпочтительнее кесарево сечение.

Симптомы разрыва во время вынашивания ребенка

Опасное осложнение при беременности — трещина вдоль рубца. Симптомы расхождения рубцов связаны с рефлекторным раздражением стенок органа, сопровождающимся:

  • тошнота;
  • рвота;
  • болеть.

Болевой синдром начинается в верхней части живота, а затем ощущение перемещается в нижнюю часть живота. Иногда боль ощущается больше с правой стороны, имитируя приступ острого аппендицита. Реже боли возникают в области поясницы и напоминают почечную колику.

При пальпации области послеоперационного рубца ощущается местная болезненность, а пальцами можно определить глубину матки.

Прогрессирование болезни приводит к образованию гематомы в результате разрыва маточных сосудов, добавляется гипертонус и берется кровь из влагалища.

Для разрыва характерны симптомы острой кровопотери и внутреннего кровотечения:

  • падение артериального давления;
  • тахикардия;
  • холодный пот;
  • слабость, головокружение;
  • бледная кожа.

Боль в животе быстро усиливается. У плода наблюдаются признаки острой гипоксии. Внезапное увеличение подвижности сменяется периодом молчания.

При плохом кровоснабжении соединительной ткани рубца разрыв может протекать без выраженного кровотечения, поэтому основными симптомами являются болевой синдром и симптомы острой гипоксии плода.

Симптомы разрыва в период активной родовой деятельности

В группу риска входят женщины с швами, наложенными с дистрофическими изменениями, а также многократно рожавшие.

Первые признаки надвигающегося разрыва:

  • боли в эпигастральной области;
  • тошнота и рвота;
  • Нарушаются сокращения матки.

После изгнания околоплодных вод появляется слабость или нарушение координации родов. Мать жалуется на очень болезненные схватки, не соответствующие их интенсивности КТГ. Когда шейка матки полностью раскрыта, плод может перестать двигаться.

Первоначальный разрыв проявляется стойким тонусом матки, гипертонусом, связанным с появлением в ее стенке гематомы. Ощущается резкая боль при попытке пальпировать нижний сегмент. На КТГ-ленте признаки острой гипоксии плода. Появляются кровянистые выделения из половых путей.

Может пройти несколько минут, прежде чем появится угроза поломки при первых признаках трещины. Состояние беременной быстро ухудшается. Разрыв характеризуется симптомами геморрагического шока и приводит к внутриутробной гибели плода. Трансвагинальное обследование обнаруживает смещение головки плода, которая ранее была плотно прижата ко входу в малый таз.

Разрыв при линьке диагностировать сложнее:

  • толкание становится слабее;
  • судороги могут прекратиться;
  • боль в животе с иррадиацией в крестец;
  • кровянистые выделения из родовых путей;
  • плод погибает от острой гипоксии.

Редко разрыв происходит на пике последнего усилия. Это лучший вариант для малыша, он успевает выйти на свет без признаков удушья. Третий период родов без изменений, но затем появляются симптомы острой кровопотери, слабости, резкого падения давления, боли в центре живота. Заболевание диагностируется при ручном осмотре.

Как отличить разрыв от других состояний

Если в анамнезе есть показания к кесареву сечению, за женщиной лучше наблюдают, рекомендуется перевести ее в специализированный стационар.

Дифференциальная диагностика на начальных стадиях проводится с острым аппендицитом, почечной коликой. Для принятия решения можно пригласить хирурга.

Если по УЗИ и другим признакам наблюдается тонкий рубец, есть риск нераспространения, женщину госпитализируют до родов. При ухудшении симптомов проводится экстренное кесарево сечение.

Различают риск аборта и неумелого рубца. В первом случае кровянистых выделений нет, боль наблюдается по всему низу живота. При угрозе выкидыша появляются кровянистые выделения. Для разрыва характерно кровотечение только в отдаленном периоде. При угрозе выкидыша вагинальное исследование выявляет шейку матки, уплощенную или уже открытую.

Ультрасонография подтверждает недостаточность рубца с его истончением, наличием различных включений, ниш, снижением кровоснабжения.

Тактика при развитии осложнений в родах

Каков риск образования ниши в рубце на матке? Развитие постепенного роста тканей. Тактика развития осложнения родов зависит от их срока. Но рекомендуется способствовать гипердиагностике: лучше соблюдать осторожность и при первых признаках заменить естественные роды на экстренное кесарево сечение, чем ожидать начала разрыва матки через рубцовую ткань.

Лечение рубцевания матки после разрыва может включать в себя вырезание ткани и ее повторное сшивание. Предпосылками к такому подходу будут своевременное извлечение плода, размер травмы. Прогноз наиболее благоприятен в случае неполного разрыва ранее существовавшей раны.

Если в первом периоде родов появляются признаки истончения тканей, болезненность нижнего сегмента и признаки гипоксии плода, их прекращают хирургическим путем. Во втором периоде родов операция практически невозможна: плод находится в полости малого таза, поэтому подбираются акушерские приемы, чтобы ускорить рождение ребенка.

В третьем периоде необходимо диагностировать возможную смертельную травму и выбрать метод ликвидации последствий.

Профилактика разрыва

Чтобы снизить риск разрыва рубца и других осложнений, профилактику начинают еще до беременности. В некоторых случаях женщине могут предложить операцию по удалению рубца на матке. Это хирургическая операция, направленная на восстановление целостности участка ткани и формирование полноценного рубца. В качестве шовного материала предпочтительно использовать рассасывающиеся синтетические нити, зашивая разрез отдельными швами.

После каждой операции следует избегать инфекционных осложнений, которые могут привести к нарушению образования соединительной ткани.

Лечение рубца на матке народными методами, лечебными методами малоэффективно.

Чтобы снизить вероятность разрыва по ходу рубца, женщине во время беременности и родов требуется тщательное наблюдение, регулярная компьютерная томография и ультразвуковые исследования. Также обязательно следить за сердцебиением плода и сокращениями матки во время родов.

Государственное автономное учреждение здравоохранения