Маточная недостаточность — частая причина поздних выкидышей и преждевременных родов. Это происходит в 9% всех беременностей и в 15-42% небеременных. Акушерские пессарии используются на поздних сроках беременности, а серкляж шейки матки можно использовать на более ранней стадии или на этапе планирования.
Особенности процедуры
Серкляж шейки матки при беременности — это способ исправить шейную регургитацию путем наложения швов. Первые признаки патологии могут появиться уже на 12 неделе беременности. По мере увеличения срока беременности увеличивается риск позднего выкидыша или преждевременных родов. Внутренний зев открывается, шейка матки укорачивается, в какой-то момент лопаются оболочки и начинаются роды.
Серкляж делают с помощью специальных ниток или тесьмы — они пришиваются вокруг шейки матки и стягиваются. Существует механическое препятствие открытию шейки матки. Перед родами швы снимают, но у женщин, планирующих вторую беременность, шовный материал остается. Ребенка в этом случае удаляют путем кесарева сечения.
В последние десятилетия рак шейки матки и тяжелые степени дисплазии диагностируются в раннем возрасте у еще не родивших женщин. Им проводят ампутацию влагалищной части шейки матки, глубокую конизацию и трахелэктомию. Состояние половых органов после хирургических вмешательств сопряжено с высоким риском преждевременных родов из-за истмо-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наложить швы через влагалище будет невозможно, поэтому гинекологи предлагают таким пациенткам перед беременностью пройти операцию на шейке матки с помощью лапароскопии. Швы не станут препятствием для зачатия, но не дадут раскрыться внутренней части глотки до беременности.
Кому и в каком сроке
Метод удаления ТСМ выбирается в зависимости от недели беременности. Серкляж можно проводить уже через 12-14 недель, если в прошлом у вас был поздний выкидыш или преждевременные роды. После обязательного ультразвукового исследования на 22 неделе, показавшего признаки укорочения шейки матки, серкляжа проводится до 26 недели.
В третьем триместре описанный метод продления беременности не применяется, но используются акушерские пессарии и фармакологическая терапия.
Показания к шейке матки следующие:
- Укорочение менее чем на 25 мм на 16-26 неделе беременности;
- Поздние выкидыши, преждевременные роды в анамнезе;
- Шейка матки отсутствует или короткая после реконструкции.
На момент постановки на учет и в период наблюдения за беременной создаются группы риска по развитию ТСМ. Таким женщинам требуется дополнительное внимание, чтобы вовремя заметить патологические изменения и провести соответствующее лечение. В группу риска входят:
- женщины с травмами шейки матки в анамнезе;
- гиперандрогения;
- Врожденные аномалии половых органов;
- история изгнания внутриматочной спирали;
- привычное невынашивание беременности;
- генитальный инфантилизм;
- системные заболевания соединительной ткани;
- двойная беременность;
- ЭКО;
- многоводие;
- Большие роды и предположительно большой вес ребенка при нынешней беременности.
Лапароскопический шейный серкляж — более надежный метод иммобилизации. Используется по показаниям. Этот метод используется, если наложение влагалищного шва не удалось или когда в прошлом применялись вагинальные швы, которые оказались безуспешными. Женщинам, у которых во время беременности проявляются признаки укорочения шейки матки и которым необходимо сделать лапароскопическую операцию по другой причине, проводят две операции одновременно, чтобы избежать дополнительной нагрузки на организм.
В случае надвигающихся преждевременных родов применяется экстренный серкляж. Выполняется при следующих условиях:
- отверстие больше 20 мм и меньше 40 мм, но без видимого сжатия;
- Преждевременное уплощение шейки матки на 50%, но более 15 м в длину;
- опущенный плодный пузырь.
В чем отличия разных типов серкляжа
В гинекологической практике разработано множество вариантов серкляжа. Доступ к шейке матки может быть:
- трансвагинально — манипуляция проводится в стандартном положении Тренделенбурга на стуле с применением местной или спинальной анестезии;
- Брюшной серкляж — доступ к шейке матки осуществляется через переднюю брюшную стенку, изначально это был лапаротомный разрез, но после развития лапароскопии достаточно нескольких проколов брюшной стенки для наложения швов.
Вагинальный серкляж выполняется одним из трех способов, рекомендованных клиническими протоколами Минздрава:
- Шейный серкляж Макдональда без рассечения ткани.
- П-образный двойной шов слизистой оболочки в области внутреннего зева по методике Любимовой в модификации Мамедалиевой.
- Высокий шейный шов по методике Широдкара.
При выполнении шейного серкляжа по Макдональду шов накладывают как можно ближе к стыку шейки матки с вагинальным виниром. Рассечение ткани не проводится.
П-образный шов накладывается там, где слизистая оболочка переднего отверстия влагалища переходит в шейку матки. Для операции используются синтетические швы. Пункция производится на 0,5 см правее средней линии по всей толщине шейки матки, выход иглы находится сзади шейки матки. Затем делается прокол через задний винир слева от средней линии, и прокол идет к передней части шейки матки. Второй шов ставим симметрично. Каждый стежок затягивается отдельным узлом.
Метод Широдкара применяется реже из-за высокого риска осложнений и травм. Сначала от тканей влагалища отделяют мочевой пузырь и прямую кишку. Преимущество этого метода в том, что нить можно накладывать как можно ближе к внутренней части горла. Швы постепенно затягивают спереди и сзади, чтобы подтянуть шейку матки и сделать надрезы на слизистой оболочке.
Согласно исследованиям, ни один из этих методов не имеет явного преимущества в предотвращении преждевременных родов, но метод Широдкара часто сопровождается следующими осложнениями:
- кровотечение;
- травма мочевого пузыря;
- синяки;
- инфекционное заболевание.
Трансабдоминальный шов накладывается шелковой или моноволоконной нитью. Шейный серкляж с мерсиленовой лентой получил широкое распространение, в настоящее время этот материал более предпочтителен, но выбор всегда остается за оперирующим врачом. Манипуляцию проводят не позднее 25-й недели. У женщины также не должно быть никаких симптомов инфекции, а результаты скрининговых тестов в первом триместре беременности указывают на то, что малыш здоров и без генетических отклонений.
Лапароскопический серкляж включает в себя несколько разрезов длиной от 2,5 до 3 см в передней брюшной стенке, через которые видеоаппаратура и манипуляторы вводятся в полость таза. Операция практически бескровная. Мерсейленовая лента или швы пришиваются как можно ближе к внутренней части горла и обеспечивают надежную посадку. Натяжение шва регулируется таким образом, чтобы расширитель Гегар №5 проходил через цервикальный канал.
В каких случаях манипуляция невозможна
Метод коррекции ТСМ подбирается индивидуально. Противопоказания к надеванию серкляжа следующие:
- разрыв плодных оболочек;
- симптомы материнской инфекции;
- хориоамнионит;
- вагинальное кровотечение;
- гипертонус или сокращения матки;
- срок беременности менее 12 недель;
- Врожденные дефекты, несовместимые с жизнью.
После разрыва плодных оболочек серкляж нельзя использовать из-за риска родовой деятельности или инфицирования плода. В этом случае беременность может быть максимально продлена, если будет назначена соответствующая антибактериальная терапия и назначены препараты, поддерживающие созревание легких плода. Тактика подбирается индивидуально и зависит от срока беременности, состояния плода и беременной женщины.
При выпадении плодного пузыря есть риск разрыва. Но в таком состоянии его можно сшить. Катетер Фолея предварительно вставляют в шейку матки и надувают так, чтобы амнион находился немного внутрь. Затем накладывают шов и постепенно выпускают воздух из катетера. Некоторые практикующие выполняют амниодации под контролем ультразвука для накачки небольшого количества амниотической жидкости и уменьшают давление на мембраны плода. Однако этот метод увеличивает риск преждевременной трещины мочевого пузыря плода.
Правила подготовки
Перед операцией необходимо тщательно приготовить беременную женщину, чтобы снизить риск послеоперационных осложнений. Следующие методы осмотра обязательны:
- Клинические анализы крови и мочи;
- Rh Factor and Group крови;
- глюкоза;
- коагулограмма;
- Биохимический анализ, включающий электролиты, печеночные ферменты, белковые фракции;
- скрининг тестов в направлении убийств, ВИЧ, гепатит С;
- ЭКГ;
- вагинальный тампон;
- Цитология возникающей проволоки, если она не была удалена.
Если есть неровности, требуется быстрая корректировка. Лейкоциты в мазке указывают на воспалительный процесс во влагалище, поэтому прерывание претендует на местную противовоспалительную терапию. Превентивные дозы антибиотиков могут быть предписаны во время операции.
Женщины с резус-негативной группой крови, которые беременны с человеком резус-позитивным, требуют конфликта с плодом. Если у пациента нет антител для чувствительности, анти-резус иммуноглобулин вводят в дозе 1500 л.м.
Возможные осложнения
Вероятность и тип осложнений сердечника зависят от возраста возраста и акушерской ситуации. Индикаторы неблагоприятного результата являются:
- симптомы инфекции;
- Cerclage через 22 недели;
- Падение мочевого пузыря фета;
- Симптомы аборта.
Манипуляции могут привести к осложнениям различной степени тяжести. Чаще всего соединяется с инфекцией, которая может быть расположена во влагалище, распространяется на мембрану плода (хориализма), в тяжелых случаях превращаются в сепсис. Фетальные мембраны вызывают преждевременную трещину. Нет никакой однозначной зависимости между предположением сшивания и риском инфекционных осложнений, поскольку у женщин с их часто наблюдается хроническое воспаление половых органов.
Швы изготовлены из равнодушных материалов, но это не предотвращает развитие вагинального дисбиоза или колита. Иностранное тело всегда является фактором, который увеличивает риск заражения.
Шичка матки содержит большое количество кровеносных сосудов, поэтому всегда существует риск кровотечения или гематомы.
Другие осложнения:
- Деристотия шейки матки;
- Трещина шейки матки;
- Шейные и вагинальные свиты.
Особенности родов
Профилактические сердца, предполагаемые влагалищем, удаляются в 36-37 недели. Процедура не требует анестезии. Раннее удаление шов осуществляется у женщин, которые начали роды. Если процесс доставки уже запущен, и шов остается, можно сломать шов к шейки матки.
Шевикильные швы, которые были сделаны лапароскопически, не удаляются, а роды проходят через имперский разрез. Также невозможно удалить нить или ленту во время операции из-за их глубокого вросшего в ткани. Поэтому у таких женщин последующие роды также проходят через имперскую резку.
Швы удаляются в срочном режиме в случае хорямнионита, сепсиса, кровопролития или после преждевременной доставки амниотической жидкости.
Беременные женщины с швами на шее матки должны сообщать доктору каждые 2 недели и проверять на стуле, чтобы обнаружить формирование осложнений во времени. Сексуальный общение от SCI запрещен, потому что оно создает риск заражения и доставки. Чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений, профилактика вагинального воспаления используется у беременных.
