Синдром Штейна-Левенталя, или синдром поликистозных яичников (СПКЯ), занимает пятое место среди причин бесплодия у женщин. Это полендокринная патология, характеризующаяся нарушением функции яичников, надпочечников, поджелудочной железы и нарушением функции гипоталамуса и гипофиза. Поэтому лечение сопряжено с трудностями в обнаружении первичных нарушений и многочисленных симптомов заболевания, которые трудно исправить и образуют замкнутый круг.
Основные характеристики заболевания
Это заболевание известно медицине давно, но первое подробное описание было сделано французскими исследователями М. Левенталем и И. Спотом в 1935 году. Они отметили основные патологические симптомы, которые учитываются до сих пор:
Синдром Стейна-Левенталя возникает в возрасте от 18 до 45 лет с частотой от 9 до 21%. В 46% случаев именно этот синдром вызывает нарушение менструального цикла.
Синдром Штейна-Левенталя характеризуется абсолютным повышением концентрации андрогенов в крови, что является одной из основных причин гиперандрогении у женщин. В исследованиях возбудителей бесплодия ановуляция ассоциирована с СПКЯ у 91% женщин репродуктивного возраста.
Выраженность симптомов синдрома Штейна-Левенталя зависит от расы. Отчасти это говорит о генетической предрасположенности. Диагностические критерии для разных пород также различаются.
Клинические симптомы
Многие клинические симптомы могут быть выражены в разной степени. Женщины обращаются к гинекологу с жалобами на нерегулярный менструальный цикл и невозможность зачать ребенка в течение длительного времени. Пациенты часто страдают ожирением, чрезмерным ростом волос на лице и конечностях, угрями, жирной кожей, что свидетельствует о повышенной активности андрогенов.
Наблюдаются такие нарушения цикла, как олигоменорея, аменорея. Для исчезновения менструаций может потребоваться несколько месяцев, а когда они случаются, то длятся всего 2-3 дня и редки. Нарушение цикла связано с ановуляцией. Попытки рассчитать цикл и день созревания ооцитов по базальной температуре безрезультатны, и график не показывает цикличности или характерного повышения в середине цикла.
Ожирение при болезни Штейна-Левенталя развивается по центральному типу, тело принимает форму яблока. Однако выраженность этого симптома сильно различается. У женщин Южной и Западной Азии он минимально выражен. Значительной степени ожирения достигают представители африканской расы, а также испанки, мексиканки и восточноазиатские женщины.
Гирсутизм, как основное проявление гиперандрогении, значительно чаще встречается у средиземноморских и восточноазиатских женщин. Для женщин славянского типа не менее характерны ожирение и симптомы избытка андрогенов.
Некоторые исследователи относят СПКЯ к особому типу метаболического синдрома в связи с тем, что эта патология связана с тяжелыми нарушениями обменных процессов, что приводит ко многим соматическим заболеваниям. У пациентов наблюдаются следующие нарушения:
- сбои в углеводном обмене;
- повышенная инсулинорезистентность;
- нарушения жирового обмена;
- дислипидемия.
Пациенты с синдромом Штейна-Левенталя изначально имеют нормальный уровень глюкозы в крови. Но в тканях наблюдается пониженная чувствительность к инсулину. Это стимулирует поджелудочную железу к синтезу большего количества гормона. Если уровень инсулина постоянно повышается, возникают дополнительные эффекты инсулина:
- Эффект воздействия на яичники заключается в усилении синтеза андрогенов;
- Воздействие на печень — снижение выработки в печени особых белков-глобулинов.
В нормальных условиях эти пептиды должны связывать избыток инсулиноподобного фактора роста и стероидов, но в отсутствие глобулинов активные вещества могут беспрепятственно воздействовать на ткани и усиливать углеводные нарушения. Следовательно, позже на основе синдрома Штейна-Левенталя развивается диабет 2 типа.
Изменения липидного обмена проявляются повышением синтеза липопротеидов низкой плотности. Они ухудшают липидный спектр крови, повышают риск атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений.
Однако главная отличительная черта синдрома Штейна-Левенталя — бесплодие. Он может быть первичным, если заболевание начало развиваться в молодом возрасте после установления цикла. Иногда мы имеем дело с вторичным бесплодием, когда этот синдром проявляется у женщин после рождения ребенка. Основная причина бесплодия — гиперпродукция андрогенов. Они являются предшественниками эстрогенов и в нормальных концентрациях стимулируют рост фолликулов. Но избыток наоборот тормозит созревание яйца.
Риски осложнений синдрома Штейна-Левенталя
Поликистоз яичников связан с высоким риском возникновения соматических патологий, которые являются прямым следствием гормональных нарушений.
Сахарный диабет 2 типа.
При развитии у многих женщин с инсулинорезистентностью, это только вопрос времени, когда она перерастет в осложнение. Устойчивое повышение уровня глюкозы в крови, которое не контролируется, повреждает стенки кровеносных сосудов и приводит к следующим заболеваниям:
- полинейропатия;
- нефропатия;
- ишемическая болезнь сердца;
- повреждение сетчатки;
- повышенный риск инсульта;
- гипертония.
Повышенное артериальное давление является следствием нескольких факторов. Повышенная масса тела приводит к увеличению общего сопротивления сосудов, увеличению нагрузки на артерии и сердце. Он с большей силой перекачивает кровь, увеличивается нагрузка на левый желудочек, а сердечная мышца разрастается. Изменение липидного спектра, повреждение стенок сосудов глюкозой вызывает атеросклеротические изменения. Артерии и капилляры становятся плотными и теряют способность изменять свой диаметр. Повышенное артериальное давление при синдроме Штейна-Левенталя без надлежащего лечения продолжает прогрессировать и может привести к серьезным осложнениям.
Тромботические осложнения
Наиболее частыми являются венозная тромбоэмболия. Исследование, проведенное в США в 2012 году с участием 90 000 женщин, показало, что тромбоз при синдроме Штейна-Левенталя встречается на 60% чаще, чем в контрольной группе. Риск зависит от индивидуальных особенностей каждой женщины, наличия сахарного диабета, изменений липидного спектра, массы тела и предрасположенности. Однако этот процесс запускается гиперинсулинемией, которая приводит к повышению уровня ингибитора активатора плазминогена. Обычно это вещество подавляет фибринолиз, но при его избытке активируется свертывание крови.
Депрессивные расстройства
Выявлены явные нарушения социальной адаптации у пациентов с синдромом Штейна-Левенталя. Они сложны из-за лишнего веса, гирсутизма и невозможности иметь детей.
Также существует прямое влияние высоких уровней андрогенов на ткани мозга. Они регулируют поведенческие и эмоциональные процессы, поэтому у женщин с гиперандрогенизмом наблюдаются:
- депрессия разной степени тяжести;
- эмоциональная неустойчивость, плаксивость;
- агрессивность;
- повышенная тревожность.
Несмотря на установленную связь с невротическими расстройствами, исследования не доказали, что синдром Штейна-Левенталя напрямую увеличивает риск тяжелых психических расстройств и обсессивно-компульсивных расстройств, а также изменений пищевого поведения.
Неспецифические аномалии
Это косвенные симптомы, которые также увеличивают вероятность осложнений. К ним относятся:
- Повышенная системная воспалительная реакция;
- ночное апноэ;
- рак молочной железы;
- Онкопатология эндометрия.
Согласно исследованию 74000 пациентов, проведенному в 2014 году, рак эндометрия при синдроме Штейна-Левенталя в 3,1 раза более вероятен, а после 54 лет риск возрастает еще больше.
Теории возникновения
Точная причина гормонального дисбаланса при синдроме Штейна-Левенталя неизвестна. Однако исследования показывают, что в 79% случаев большую роль играют наследственные факторы. Только 21% связаны с образом жизни, факторами окружающей среды и другими патогенами. За последние 5 лет исследование GWAS выявило 16 генов, которые участвуют в развитии симптомов заболевания.
Фенотипические особенности, предрасполагающие к развитию патологии, можно обнаружить уже в неонатальном периоде. Доказана связь низкой массы тела при рождении с этим синдромом, когда у девочки развивается компенсаторная гиперинсулинемия. Это приводит к нарушению синтеза стероид-связывающего глобулина и, в будущем, к СПКЯ.
У некоторых девочек яичники генетически перерабатываются. Обычно это первые гормоны, которые активно вырабатываются у подростков в подростковом возрасте. Они отвечают за появление волос и рост тела. Менструация начинается только после достижения определенного режима секреции андрогенов. Однако если их синтез нарушен, он запускается задолго до полового созревания, что приводит к изменениям, характерным для синдрома Штейна-Левенталя.
Гиперандрогения может иметь надпочечниковое происхождение, что связано с дисфункцией системы цитохрома и мутациями в генах, ответственных за выработку определенных биохимических ферментов. Тот же цитохром активирует рецепторы инсулина, и его дефицит вызывает инсулинорезистентность, один из основных симптомов болезни.
Ученые пытаются установить связь с воздействием негативных факторов на яичники, болезнь может дебютировать в следующих случаях:
- воспалительные процессы, особенно хронические, в яичниках;
- изменение состава микрофлоры кишечника;
- Первоначальное ожирение как фактор гормонального дисбаланса.
В жировой ткани синтезируется гормон лептин, снижающий аппетит. Если ЦНС не имеет достаточного количества рецепторов для этого или у них изменилась чувствительность, результатом является переедание и избыточный вес.
Диагностические критерии
Диагностика синдрома Штейна-Левенталя направлена на распознавание основных симптомов болезни и раннее выявление осложнений. Он основан на клинических признаках и лабораторных данных. Диагностические критерии постоянно проверяются.
В 2003 году европейские эксперты в Роттердаме пришли к согласию по следующим критериям:
- Клинически или биохимически доказанное избыточное производство андрогенов;
- ановуляция;
- Поликистоз яичников подтвержден на УЗИ.
Для того, чтобы поставить диагноз синдрома Штейна-Левенталя, у женщины достаточно развития 2-х из вышеперечисленных симптомов.
Критерии УЗИ меняются следующим образом:
- В поле зрения одного яичника не менее 12 фолликулов;
- диаметр пузыря от 2 до 9 мм;
- Объем хотя бы одного яичника — 10 см3;
- Нет доминирующего пузыря размером более 10 мм.
Ультразвуковая диагностика не всегда дает желаемый результат. У некоторых женщин с обычными ультразвуковыми симптомами яичники выглядят нормально. Возможна замена теста анализом на гормон против Мюллера, уровень которого повышается в 2-3 раза по сравнению с нормой. Для подтверждения диагноза достаточно результата выше 4,5 нг / мл.
У 100% женщин с синдромом Штейна-Левенталя наблюдается увеличение соотношения ЛГ / ФСГ. Количество прогестерона в крови ниже.
Диагноз синдрома Штейна-Левенталя у подростков основывается на клинических признаках и лабораторном подтверждении избытка андрогенов. Только при наличии ановуляции и сбоя цикла ее нельзя диагностировать, так как это может быть физиологическое нарушение.
Также необходимо исключить другие патологии, которые могут сопровождаться гормональными изменениями. Гиперпролактинемия может возникнуть у женщин с синдромом Штейна-Левенталя, поэтому следует исключить опухоли гипоталамуса и гипофиза. Тест должен уточнить, принимает ли пациент анаболические стероиды вальпроевую кислоту.
Дифференциальный диагноз ставится со следующими заболеваниями:
- Болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
- опухоли надпочечников;
- врожденная гиперплазия надпочечников;
- заболевание щитовидной железы;
- первичная недостаточность яичников;
- акромегалия.
Такая диагностика необходима при атипичном течении болезни.
Методы лечения
Лечение синдрома Штейна-Левенталя следует начинать как можно раньше, чтобы нарушения обмена веществ не вызывали серьезных проблем со здоровьем. Используются лечебные и нетерапевтические методы, а в случае их неэффективности — хирургические методы. Целью терапии является устранение клинических симптомов гиперандрогении, нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений, запускающих цепь соматических заболеваний.
План лечения составляется индивидуально с учетом клинических признаков патологии, наличия сопутствующих заболеваний и планов беременности. Если женщину не интересует зачатие, ей сразу назначают комбинированные пероральные контрацептивы.
Немедикаментозные способы
Главный специалист по лечению синдрома Штейна-Левенталя — акушер-гинеколог. Однако также необходимо привлечь эндокринолога для выбора диеты, снижающей массу тела и улучшающей обмен веществ. В случае нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета требуется медицинская помощь.
Диета должна быть низкокалорийной, с ограничением сладостей, муки и любых блюд с простыми углеводами. В рационе увеличивается доля сырых овощей и фруктов, нежирного мяса, кисломолочных продуктов. Цель диеты — снизить вес до ИМТ 29,9. Но делать это нужно постепенно, иначе резкий скачок веса приведет к его последующей вербовке. При сахарном диабете, сопровождающемся ожирением, женщинам рекомендуется есть порциями хлеба.
Необходимо увеличить долю физических нагрузок, начиная с небольших прогулок и постепенно переходя к бегу трусцой, активным видам спорта.
Лекарственная терапия
Клинические рекомендации при синдроме Штейна-Левенталя включают использование гормональных препаратов в качестве основной схемы лечения. Могут применяться различные классы препаратов.
При использовании комбинированных пероральных контрацептивов предпочтение отдается препаратам с выраженным антиандрогенным действием. У них есть следующие свойства:
- нормализует менструальный цикл;
- снизить риск развития рака эндометрия;
- снизить секрецию ЛГ;
- подавляют синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках;
- Снижение уровня тестостерона.
Используются комбинированные пероральные контрацептивы с ципротерона ацетатом или хлормадинона ацетатом: Диане-35 и Белара соответственно. Противозачаточные средства принимаются по стандартной схеме. Продолжительность курса подбирается индивидуально, даже пожизненно, если женщина не желает иметь детей. Лечение можно прекратить в любой момент после появления признаков улучшения. Беременность при синдроме Штейна-Левенталя не противопоказана, и она может наступить при правильно подобранной схеме лечения.
В зависимости от симптомов заболевания используются следующие препараты:
- Спиронолактон — мочегонное средство, понижающее артериальное давление, нормализующее липидный профиль и повышающее концентрацию липопротеинов высокой плотности. Однако одновременный прием оральных контрацептивов приводит к повышению уровня триглицеридов.
- Флутамид — антиандрогенный препарат, не влияющий на прогестины. Он имеет следующие эффекты: снижает конверсию тестостерона в более активную форму, нормализует уровень холестерина и нормализует липидный спектр. Не влияет на инсулинорезистентность, но в сочетании с диетой дает хорошие результаты лечения.
- Метформин — назначают при симптомах диабета и гиперинсулинемии. Он увеличивает чувствительность тканей к этому гормону, помогает в использовании глюкозы и снижает ее всасывание в желудочно-кишечном тракте.
После восстановления менструального цикла у женщин, планирующих беременность, стимулируется овуляция. Для этого используется цитрат кломифена — Летрозол.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение синдрома Штейна-Левенталя применяется при отсутствии эффектов от медикаментозного лечения. Он указывается в следующих случаях:
- неэффективные попытки ЭКО;
- Высокий риск гиперстимуляции яичников;
- Неудача при стимуляции кломифеном.
Изначально хирургическое лечение заключалось в удалении части яичника. Однако в современных условиях лапароскопическим доступом выполняются следующие операции:
- электропунктура с последующей постсегментарной демодуляцией;
- биопсия яичников;
- перфорация яичников;
- экстравазация;
- капсульная электрокоагуляция;
- лазерное испарение;
- лазерное сверление.
Все методы сопряжены с примерно одинаковым риском рецидива, поскольку причина синдрома Штейна-Левенталя не устранена. Тем не менее, это дает женщинам шанс забеременеть и родить ребенка.
Прогноз и возможность профилактики
Синдром Штейна-Левенталя в большинстве случаев наследственный. Прогноз зависит от тяжести гормональных нарушений, возраста женщины и ее готовности лечить. При правильно подобранной терапии можно забеременеть и родить здорового ребенка.
Специфической профилактики этого заболевания нет. Из-за большого влияния генетических факторов не всегда удается предотвратить развитие заболевания даже диетой, гормональной терапией и поддержанием здоровой массы тела.
