Склерокистоз яичников – методы коррекции состояния, вероятность наступления естественной беременности и ЭКО

Склероцистоз яичников — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний в гинекологии. Согласно медицинской статистике, эти нарушения сейчас диагностируются почти у 10% женщин репродуктивного возраста. Причем в 75% случаев эндокринного бесплодия проблемы с зачатием вызваны именно этой патологией.

Склерокистоз яичников: что это такое?

Склеродермия — это стойкое патологическое состояние, характеризующееся увеличением обоих яичников, утолщением их внешней белой оболочки и образованием многочисленных фолликулярных кист.

В его основе лежат эндокринные нарушения: гиперандрогения с гипоэстрогенизмом. Более того, более половины пациентов также страдают гиперинсулинемической инсулинорезистентностью, что дает дополнительные клинические симптомы. По этой причине системная склеродермия считается полидокринным синдромом. Причем его лечение должен проводить не только гинеколог или кобель, но и эндокринолог.

Склеродермия — хроническое заболевание, характеризующееся постоянными, а иногда и необратимыми изменениями, сложными нарушениями обмена веществ и сочетанием эндокринной и соматической патологии.

В настоящее время полностью устранить это заболевание не представляется возможным, и усилия врачей сосредоточены в основном на коррекции и выравнивании имеющихся симптомов. В то же время современная медицина позволяет женщинам во многих случаях преодолеть ановуляцию и связанное с этим бесплодие, что считается успешным результатом лечения.

Нозология

Первым официальным упоминанием о склерокистозном склерозе яичников стало описание заболевания и эффективное хирургическое лечение семи пациенток, проведенное в 1935 г. американскими врачами Н. Штейном и М. Левенталем. Им приписывается авторство. Позже эту патологию назвали синдромом Штейна-Левенталя (Stein-Leventhal), термин используется до сих пор.

Дальнейшие исследования по этой проблеме проводились во многих странах. Были введены «склероцистоз» и «поликистоз яичников», и были предприняты попытки дифференцировать эти заболевания. Впоследствии предпочтение было отдано общему термину «склеродермия» независимо от этиологии и патогенеза заболевания. Выделяют синдром и склерокистозную болезнь яичников. Но это повлияло только на прогноз, потому что принципы диагностики и лечения были одинаковыми.

В настоящее время для определения этой эндокринно-гинекологической патологии используется МКБ-10. Шифр E 28.2 соответствует синдрому поликистозных яичников, синонимичному синдрому склерокистозных яичников и синдрому Штейна-Левенталя.

Этиология и патогенез

Несмотря на долгую историю исследований этой проблемы и достижения современной медицины, причины склеродермии яичников у женщин до сих пор достоверно не объяснены.

Предполагаемые этиопатогенетические факторы включают:

• Наследственность. Основную роль играет дефицит ферментов с нарушением функций гидрогеназ и дегидрогеназ, участвующих в стероидогенезе. Также часто обнаруживается повышенная активность цитохрома P-450C17alpha. Следствием этих нарушений является снижение эффективности превращения андрогенов в эстрогены в яичниках с активацией экстраретикулярного пути синтеза женских половых гормонов. Та же ферментативная аномалия вызывает чрезмерное фосфорилирование органов и тканей в субстратах рецепторных единиц β-инсулина, что приводит к снижению чувствительности к инсулину.
• Хроническая инфекция. В этом случае решающим фактором зачастую становится не аднексит, а нейроэндокринные нарушения с изменением регуляции работы яичников. Описана взаимосвязь между развитием склероцистоза и тонзиллита.
• Последствия осложненных родов, множественных выкидышей и хронических гинекологических заболеваний.
• Избыточный вес. Ожирение может быть не только следствием гормональных нарушений при склероцистозе, но и предрасполагающим фактором.
• Нарушения на гипоталамо-гипофизарном уровне, приводящие к нарушениям на уровне яичников. Сюда входят гипоталамический и диэнцефальный синдромы. Однако не у всех пациентов эти изменения являются первичными и этиологически значимыми. Они также могут быть вызваны несоответствующей эстрогенизацией из-за чрезмерной, постоянной экзокринной эстрогенизации.
• Первичная патология надпочечников. Этот фактор выявляется только у небольшого числа пациентов. Однако есть гипотеза о так называемом адренархе в период полового созревания. Согласно ему, под влиянием тропных гормонов гипофиза в первую очередь стимулируются не яичники, а надпочечники. В этом случае у девочки могут первоначально развиться мужские вторичные половые признаки, а женский фенотип проявляется несколько позже.

Причем не отрицается роль психогенных факторов. В этом случае стресс не вызывает изменений в яичниках, но может выступить провоцирующим фактором. Возникающие в результате нейроэндокринные изменения могут привести к дисбалансу регуляторных связей между различными эндокринными органами и обострению частично компенсированной дисфункции яичников.

В целом на сегодняшний день различают яичниковые, надпочечниковые и центральные механизмы развития склерополикостоза. У них есть некоторые различия в выраженности основных симптомов.

Клиническая картина

Основные симптомы склероцистоза яичников включают:

1. Изменения в репродуктивной системе в виде нарушения менструального цикла, ановуляции и связанного с этим бесплодия.
2. Общие симптомы гиперандрогении с признаками вторичной маскулинизации (вирилизации), гирсутизма, себореи, угрей, андрогенной алопеции. При развитии склероцистоза с полового созревания могут отмечаться изменения пропорций тела, гипоплазия молочных желез.
3. Нарушение толерантности к глюкозе (обнаруживается в лаборатории).
4. Склонность к ожирению.

У пациенток со склеропизированными яичниками у женщины обычно нерегулярный менструальный цикл с тенденцией к нерегулярным задержкам и эпизодическим прорывным мажущим. Также возможно длительное ациклическое маточное кровотечение, хотя такие пациенты обычно склонны к гипоменструации и даже к развитию вторичной аменореи.

При тяжелых гормональных нарушениях снижается выраженность вторичных женских черт и одновременно развивается вирилизация. В этих случаях у женщины наблюдается уменьшение размера груди, перераспределение подкожно-жировой клетчатки, гипертрофия клитора и изменение тембра голоса. Практически у всех пациентов развивается гипертрихоз (гирсутизм) различной степени тяжести. При этом могут быть обильные пушистые волосы на лице, единичные темные волосы вокруг ареолы молочных желез, по линии груди и белой линии живота, изменение формы волос на лобке.

Избирательные симптомы склерополисахаридного синдрома включают вегетативные и сосудистые расстройства, неврозоподобные расстройства и астенический синдром.

К чему еще приводит склерокистоз?

Последствия склеродермии фиброза яичников сказываются не только на репродуктивной системе. Заболевание сопровождается развитием женского гормонального фона, аналогичного мужскому. В результате у женщин повышается риск стойкой гипертонии и дислипопротеинемии с развитием системного атеросклероза, что в несколько раз увеличивает вероятность сердечно-сосудистых событий.

Изменения толерантности к глюкозе указывают на склонность к развитию диабета типа 2. Эти изменения наиболее важны для пациентов с эндокринными заболеваниями в анамнезе, с быстрым набором или потерей веса. При этом не всегда своевременно распознается инсулинорезистентность и уже развившийся диабет. Это может вызвать не только характерные нарушения микроциркуляции в нижних конечностях и головном мозге, но и усугубить клинические симптомы дислипопротеинемии.

Синдром закаленных яичников не является предраковым заболеванием и не представляет угрозы для жизни. Однако его наличие значительно увеличивает риск развития онкопатии. Рак эндометрия чаще всего выявляется на фоне перенесенного полипоза, поскольку эндометрий — гормонозависимое образование.

Нельзя исключать злокачественное новообразование кистозно разросшейся ткани придатков, хотя оно редко распознается.

Может ли склероцистоз яичников привести к эндометриозу?

У некоторых пациентов эти два состояния возникают вместе, но это не означает, что между ними существует доказанная патогенетическая связь. В настоящее время считается, что синдром Стейна-Левенталя не способствует развитию какой-либо формы эндометриоза.

Диагностика

Основным диагностическим критерием является обнаружение умеренно увеличенных плотных яичников в сочетании с характерными клиническими симптомами и лабораторным подтверждением гиперандрогении.

Поэтому в базовый план обследования пациента входит:

• гинекологический осмотр;
• Оценка гормонального фона;
• тестирование на инсулинорезистентность;
• Ультразвуковое исследование с определением яичниково-маточного индекса, подтверждением наличия беличьего склероза и двусторонней поликистозной дегенерации.

Такого диагностического пакета обычно достаточно для определения необходимых диагностических критериев. В качестве дополнительных методов можно использовать график базальной температуры, уровень мочи ЦСЖ, дексаметазон, ФСГ и прогестерон. Для визуализации изменений яичников помимо УЗИ часто используют рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и лапароскопию. Ультразвуковой мониторинг овуляции проводится для оценки поведения циклических изменений гонад.

Если требуется лечение бесплодия, проводится дополнительная диагностика для определения состояния и функциональности эндометрия. Для этого врач может назначить диагностическое выскабливание или прицельную эндоскопическую биопсию, гистероскопию.

Дифференциальная диагностика

Склероцистоз яичников следует дифференцировать от других заболеваний, связанных с синдромом гиперандрогении. Поэтому обследование должно быть направлено на исключение гиперплазии надпочечников с адреногенитальным синдромом, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, гормонально активных вирилизирующих опухолей, текоматоза яичников и некоторых заболеваний щитовидной железы.

Как лечить склерокистоз яичников?

Как правило, лечение зависит не от причины патологии, а от выраженности симптомов.

При наличии у больного ожирения рекомендуется снизить индекс массы тела (ИМТ) с помощью редуцирующей диеты (без голодания) и обязательного повышения уровня общей физической активности. Это необходимо для повышения чувствительности тканей к инсулину.

Этот эффект при необходимости можно усилить дополнительным применением препаратов на основе метформина и глитазона. Они относятся к группе препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, и принимаются только по рецепту врача под обязательным динамическим контролем теста на толерантность к глюкозе. По согласованию с эндокринологом и диетологом в рамках метаболической терапии возможно использование препаратов и других фармакологических групп.

Снижение массы тела (ИМТ) способствует уменьшению тяжести эндокринных нарушений, поскольку подкожная жировая ткань является основным местом синтеза непочечных эстрогенов. При этом снижается патологическая, постоянная стимуляция гипофиза, что улучшает результаты применяемой гормональной терапии.

Базовое лечение предполагает назначение различных комбинаций антиандрогенных и эстроген-гестагенных препаратов. Способ приема пищи подбирается индивидуально, желательно после снижения ИМТ.

Консервативное лечение склероцистоза не всегда эффективно. Дело в том, что созревающий ооцит может не овулировать из-за слишком плотной склеротической белой мембраны, толщина которой не меняется под воздействием гормонального лечения. По этой причине достаточно большому количеству пациентов требуется операция.

Но положительный эффект от операции связан не только с обеспечением «зоны выхода» для яиц. Почти неизбежная потеря части ткани яичников может снизить выработку андрогенов и стимулировать выработку ФСГ.

Лечение склероцистоза яичников народными средствами оказалось малоэффективным, хотя некоторые лекарственные растения могут иметь дополнительный положительный эффект на фоне выбранной гормональной терапии.

Хирургическое лечение

Первой успешной и клинически эффективной процедурой стала клиновидная резекция яичников. В настоящее время хирургическое лечение синдрома Штейна-Левенталя включает другие виды вмешательств, которые выполняются лапаротомно (рассечение передней брюшной стенки):

• клиновидная резекция примерно 2/3 яичников (при наличии близко расположенных крупных кист);
• Более щадящая клиновидная резекция с одновременной дезактивацией остальных яичников;
• демедулляция яичников;
• украшение.

Субтотальная резекция и овариэктомия, которые ранее широко применялись, в настоящее время используются в основном у пожилых пациентов с высоким риском кистозного злокачественного новообразования. Показанием к операции также может быть сочетание склероцистоза и эндометриоза яичников.

Существенные недостатки лапатомического доступа включают вероятность спаек, приводящих к формированию канальцевого бесплодия, и риск последующей атрофии яичников, которая связана с ранней менопаузой. Поэтому для склерэктомии яичников все чаще применяется лапароскопическая хирургия.

Этот малоинвазивный метод является одновременно диагностическим и терапевтическим методом, позволяющим врачу оценить состояние придатков и брюшины малого таза, а также провести целенаправленное и щадящее лечение. Могут использоваться различные методы: резекция и микрорезекция, электропункция белого халата, экстравазация, перфорация, сегментарная демедуляция, лазерная вапоризация и другие.

Риск атрофии и спаек яичников после лапароскопии намного ниже, чем после классических методик. К тому же такое вмешательство переносится намного лучше.

Возможность беременности при склерокистозе

Когда женщина хочет забеременеть, основной упор делается на то, чтобы попытаться довести цикл до овуляции и создать условия для продления уже начавшейся беременности. С этой целью часто назначают индукторы овуляции. Хороший клинический эффект в этом случае — восстановление менструального цикла при соответствующей толщине эндометрия, характерных гормональных колебаниях и циклических фолликулярных изменениях.

Если на фоне такой положительной динамики ультразвуковое исследование показывает появление и созревание доминантного фолликула, назначается разовое введение овуляторной дозы препарата на основе ХГЧ. Это вызывает высвобождение яиц, которое обычно происходит в течение 2 дней после инъекции. Эффект отскока также широко используется для индукции овуляции, которая происходит, когда ранее принимаемые гормоны отменяются за один раз.

Пациентам старше 30 лет, когда текущая терапия неэффективна и толщина белой перепонки по данным УЗИ больше перед стимуляцией овуляции, проводится хирургическое лечение. В этом случае предпочтительнее лапароскопическая техника. При этом беременность, скорее всего, наступит в первые 3-5 циклов после процедуры. Дело в том, что позже, в большинстве случаев, первоначальная толщина белой пленки восстанавливается с полным закрытием надрезов и проколов, сделанных во время операции.

Неэффективность текущего лечения бесплодия является основанием для принятия решения об использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

Основные показания к применению ЭКО при туберозном склерозе яичников:

1. Нет эффекта от ранее проведенной лапароскопии.
2. Неэффективность повторных курсов индукции овуляции.
3. Сочетание склероцеле с трубной формой бесплодия.
4. Сочетание факторов женского и мужского бесплодия в паре.

В этом случае лечение ЭКО имеет свои особенности. Женщине назначают гонадотропные препараты в сочетании с агонистами и / или антагонистами гонадотропного рилизинг-гормона для индукции овуляции. Этот режим увеличивает вероятность успешного оплодотворения яйцеклеток и в то же время снижает риск развития у пациентки синдрома гиперстимуляции яичников.

Если за один цикл овуляции было получено более 3 ооцитов хорошего качества, пациенту всегда предлагается возможность криоконсервации. В этом случае витрифицированы могут как ооциты, так и эмбрионы. Этот подход позволяет выполнять реплантацию в естественных циклах в случае неудачной первой попытки ЭКО или после того, как пациент оправился от осложнений после стимуляции.

Прогноз

Синдром склероцэктомии яичников — хроническое, но излечимое заболевание. Современные методы лечения позволяют женщинам с этим диагнозом не только корректировать нарушения обмена веществ и эстетически неприятные симптомы гиперандрогении. Многие пациентки репродуктивного возраста, если вовремя обратиться к врачу, могут успешно забеременеть и родить ребенка, что является успехом при этом заболевании.