Современное акушерство стремится сделать роды максимально безопасными. Одна из проблем, приводящих к осложнениям, — плохие роды, важная причина острой гипоксии плода. Недостаток кислорода может возникнуть при длительных родах и применении препаратов, стимулирующих тонус мышц матки.
В чем суть проблемы
Ослабление родовой деятельности проявляется недостаточной силой и продолжительностью сокращений мышечного слоя матки, увеличенными интервалами между схватками. За счет этого задерживается сглаживание шейки матки и ее раскрытие. Также задерживается развитие плода, что может стать причиной травм, нарушений ранней адаптации новорожденного и перинатальных изменений.
С большой вероятностью у матери в послеродовом периоде будет операция, возникнет кровотечение и возникнут инфекционные осложнения. Причин нарушений сократимости матки много, они касаются всех звеньев формирования родов.
В современной классификации ослабления трудовых ресурсов различают первичные и вторичные формы патологии. Первичная дисфункция возникает с начала родов и продолжается до рождения плода. Вторичное ослабление схваток происходит после периода хорошей профессиональной деятельности.
Причины патологического состояния
Ослабление родовых схваток может происходить в результате недостаточного количества и низкой интенсивности импульсов, побуждающих и поддерживающих родовую деятельность, неспособности матки их воспринимать и адекватно на них реагировать при наличии препятствий для родов. Возникающие причины условно делят на несколько групп:
Связано с акушерской ситуацией.
Несоответствие размеров женского таза размеру головки плода, преждевременный отток околоплодных вод, анатомические особенности органов плода, гестоз, многоплодная беременность, крупный плод, многоплодие, гестационная анемия, атаксия шейки матки и незрелость, предлежание плаценты , аномалии прикрепления плаценты.
Патологии женской репродуктивной системы
Нейроэндокринные нарушения, перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков, операции на внутренних половых органах, выкидыши, нарушения менструального цикла, пороки развития, инфантилизм, бесплодие, неблагоприятные исходы предыдущих родов.
Со стороны плода
Задержка развития, плацентарная недостаточность, пороки развития, резус-конфликт, внутриутробные инфекции.
Общие проблемы со здоровьем у беременных
Внутренние и эндокринные заболевания, избыточный вес, опухоли и органические поражения центральной нервной системы, инфекции.
Медицинские ошибки
Неадекватное вскрытие плодного пузыря, неадекватное лечение боли при родах, необоснованное или несвоевременное применение утеротоников, тщательное обследование и манипуляции.
Механизм развития
Каждая из этих групп факторов может отрицательно повлиять на сократимость матки. Большое значение имеет готовность организма к родам, всех звеньев цепи — ЦНС-гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-плод. Нарушения на индивидуальном уровне приводят к нарушению нормального течения родов.
Ведущая роль среди них принадлежит биохимическим процессам в матке, регулируемым на уровне нервной и гуморальной систем, количеству кальция в крови, морфологическому строению мышечных клеток миометрия. Преобладание той или иной причины влияет на формирование клинических симптомов первичной или вторичной формы патологии.
Первичная гипотоническая дисфункция матки
Этот вид отклонений течения родов встречается чаще всего, возникает при раннем, чрезмерном употреблении анальгетиков и седативных средств, недостаточной зрелости шейки матки, инерции матки, чрезмерном растяжении ее стенок. Первичное затухание родов характеризуется возникновением регулярных, слабых и неэффективных схваток в начале родов, задерживая расширение шейки матки и прогрессирование плода. В такой ситуации доставка может задержаться до 12-18 часов.
Диагноз первичной слабости в родах ставится на основании томографии, партографии и трансвагинального акушерского осмотра.
- Токография — диагноз подтверждают: интенсивность сокращений ниже 30 мм рт. Ст., Тонус матки ниже 8 мм рт. Ст., Частота сокращений ниже 2 за 10 минут.
- Партография — продление латентной фазы родов до 8 часов и более, активной фазы до 5 и более у первородящих женщин соответственно — 5 и 4 у женщин второго ребенка.
Диагноз ставится на основании наблюдения в течение 6-8 часов при интактных околоплодных водах, 2-4 часа — при ее отсутствии. Снижение силы сокращений диагностируется, когда в активной фазе родов скорость расширения шейки матки составляет менее 2 см за 4 часа.
Признаками первичной слабости считаются:
- снижение возбудимости и тонуса матки;
- частота схваток за 10 минут не превышает 1-2;
- малая сила сокращений, не вызывающая сильной боли;
- расширение шейки матки менее 1 см / час у первородящей женщины и 2 см / час у женщины с рецидивом;
- медленный плодный пузырь;
- длительное позиционирование головы или конца таза плода в одной плоскости.
Первичная слабость родов чаще встречается у женщин, рожающих впервые. При выборе способа родоразрешения в данной ситуации состояние плода, вероятность возникновения осложнений — преждевременный отток околоплодных вод, продление безводного периода, внутриутробная гипоксия, инфицирование, переутомление, образование свищей в результате продолжительной беременности в одном положение, кровотечение в послеродовом периоде учитывается.
Лечение
Терапия при первичной патологии строится на индивидуальном подходе с учетом показаний, противопоказаний и состояний, при которых матери и плоду требуется специфическое лечение. Лечебные мероприятия включают амниотомию (вскрытие плодного пузыря), введение утеротонических препаратов (препаратов, повышающих тонус маточной мышцы), спазмолитиков (препаратов, расслабляющих мышцы), профилактику гипоксии. Лечение включает:
- Амниотомия при поликистозе и плоском пузыре плода.
- Снотворные.
- Родостимуляция.
Амниотомия проводится при раскрытии шейки матки на три-четыре сантиметра, эта мера помогает уменьшить полость матки, выработку собственных простагландинов (веществ, участвующих в сокращении матки), усиливая родовую деятельность на два часа.
Когда роженица устала, рекомендуется принимать снотворное в течение полутора-двух часов. Для этого внутримышечно вводят димедрол, седуксен, промедол, морадол, виадрил и GHB. Во время сна продолжается родовая деятельность, возможно расширение шейки матки, нормализация силы сокращений матки. После отдыха от лекарств проводится вагинальное исследование.
Если в течение полутора часов терапевтического эффекта нет, а расширение матки составляет 3-4 сантиметра и более, стимулируйте роды.
Препараты от ослабления родов для активации схваток:
- Простагландины — Простенон, Энзапрост, Динопрост, Простин, Простармон.
- Утеротоники — Окситоцин, Синтоцинон, Питоцин.
Существуют разные схемы применения одних простагландинов, утеротоников или комбинации этих веществ. Лекарства вводятся путем тщательного наблюдения за характером сокращений и сердцебиения плода, с использованием адекватной анальгезии, следуя рекомендациям относительно продолжительности, дозировки и скорости введения утеротонических препаратов.
Во время наблюдения выполняются: компьютерная томография, кардиологический мониторинг сердечной деятельности плода, обследование влагалища роженицы, пунктуальное опорожнение мочевого пузыря, общее состояние женщины, измерение артериального давления и пульса. Противопоказаниями к стимуляции родов являются:
- перенесенные маточные операции;
- несоответствие размеров женского таза и предбеременной части;
- неправильное положение плода;
- признаки патологии плода (гипоксия);
- гестоз, артериальная гипертензия, бронхиальная астма — на простагландины;
- Расширяющееся предлежание головы;
- материнские аномалии таза (например, узкий таз), расположение плаценты;
- аномалии шейки матки;
- непроходимость родов;
- мониторинг невозможен.
Активизация родов может осложниться: нарушениями координации родовой деятельности, отслойкой плаценты, острой гипоксией плода, слишком быстрыми схватками, родовой травмой.
Клинические рекомендации для ослабления родов включают использование сильной комбинации препаратов с начала первого периода родов, что увеличивает эффективность лечения родовых аномалий и стимуляции родов. Эта смесь состоит из 20 мл 40% раствора глюкозы, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10% раствора хлорида кальция для внутривенного введения и одновременной внутримышечной инъекции 10000 единиц фолликулина в 1 мл анестезирующего эфира или 0,2 мл раствора анестетика. 2% раствор синестрола. Прием этих препаратов сопровождается профилактикой внутриутробной гипоксии плода и стимуляцией родов.
Схемы стимуляции родов
Для профилактики дистресса применяют внутривенное введение 2-4 мл раствора Сигетина в 20-40 мл 40% глюкозы, при необходимости инъекции повторяют через 30-60 минут, но не более 5 раз.
Если после трех-четырех часов введения простагландина шейка матки сглаживается и расширяется до четырех сантиметров, продолжайте стимуляцию окситоцином. После введения соответствующей дозы окситоцина родовая деятельность нормализуется до 3-5 схваток в течение 10 минут, при продолжительности схваток 40 секунд динамика раскрытия шейки матки составляет 1 см / час.
Если сокращения, связанные с окситоцином, не активируются в течение 2 часов, стимуляция родов считается нецелесообразной. Отсутствие эффекта после первой дозы считается показанием для кесарева сечения. Стимуляция прекращается при появлении симптомов острой гипоксии плода, что является показанием для хирургических родов.
Вторичная слабость сократительной активности матки
Ослабление трудовых ресурсов в активной фазе родов или во втором периоде с изначально нормальными параметрами называется вторичной слабостью родов. Нарушения могут возникать:
- при несоответствии размеров плода и таза матери;
- длительная потеря воды;
- крупный плод;
- высокая загруженность;
- анэнцефалическое предлежание;
- неправильное размещение крайней плоти;
- как осложнение регионарной анестезии.
Эта патология чаще встречается при многоплодных родах. Факторы, предрасполагающие к нарушению функции, как при первичном ослаблении сокращений.
Вторичная слабость возникает, когда матка расширена на 6 см и характеризуется резкой слабостью, укорочением (3 или менее за 10 минут), сокращением сокращений, замедлением или остановкой прогрессирования преэклампсии. Диагностика состояния проводится в течение 2 часов на основании наблюдения за характером сокращений, расширением матки, продвижением плода. В случае несвоевременной диагностики и неадекватного ведения роженицы могут возникнуть осложнения.
Ведение родов
Тактика врача зависит от акушерской ситуации — степени расширения матки, положения до беременности и состояния плода. Лучшее лечение в первом периоде родов — это лечебный отдых с последующей стимуляцией схваток.
При раскрытии шейки матки на 5-6 см рекомендуется стимуляция родов простагландинами, при неэффективности данной методики перейти на комбинированный прием препаратов в течение 2 часов. С учетом продолжительности родов и возможного негативного воздействия окситоцина на плод рекомендуется при маточном зеве 7-8 сантиметров.
Дозировка и скорость приема описаны в таблице выше. Если стимуляция сокращений окситоцином неэффективна в течение 1-2 часов, нет противопоказаний и есть условия для операции — выполняется кесарево сечение. Показаниями к хирургическим родам являются гипоксия плода, невозможность родов через естественные родовые пути.
Если вторичное нарушение родов происходит, когда беременная находится внутри или вне полости таза, стимуляция родов начинается немедленно. По показаниям выполняется перинеотомия или эпизиотомия. Если период изгнания продлен или плод задохнулся, используется вакуум-экстрактор или щипцы, а если плод находится в тазовом положении, его тазовый конец удаляется.
Важно, чтобы акушеры проводили различие между вторичной дисфункцией матки и клиническим несоответствием тазовой головки. В случае абсолютного несоответствия проводится экстренное кесарево сечение, потому что естественные роды невозможны.
Плохая сократимость матки — одна из причин послеродового кровотечения. Чтобы предотвратить это опасное осложнение, прием утеротоников продолжают в течение третьего периода и в течение часа после его завершения.
Как не допустить
Профилактику следует начинать в возрасте полового созревания. В период полового созревания у женщины формируется нейроэндокринная система. Положительно сказываются полноценное питание, умеренные физические нагрузки, благоприятный эмоциональный фон.
В репродуктивном возрасте рекомендуется планирование беременности, своевременное лечение воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов и нарушений менструального цикла. Во время беременности следует соблюдать рекомендации акушеров относительно диеты, режима и гигиены для беременных, а также посещать занятия по акушерству для подготовки к родам.
Важно, чтобы организм был готов к рождению ребенка, особенно шейка матки. Ламинария, Динопростон используются как расширители шейки матки. В условиях лечебных учреждений первичное обучение проводится среди женщин, подверженных риску развития отклонений в родах. В процессе родов, чтобы не допустить ослабления схваток, роженице необходимы комфортные условия, более длительное присутствие партнера, вертикальное положение.
