В акушерстве часто возникают ситуации, когда необходимо стимулировать роды. Он проводится с использованием различных методов, усиливающих сократительную активность мышц матки и приводящих к возникновению самопроизвольных родов. Это действие выполняется для естественных родов новорожденного в течение следующих 24 часов, что снижает частоту кесарева сечения без увеличения риска осложнений для матери и ребенка. В период с 1990 по 2006 гг. Стимулирование экономической активности производилось вдвое чаще.
Показания
Показания к индукции родов следующие:
- Доношенная беременность (срок гестации более 41 недели);
- Гипертония, развившаяся до или во время беременности;
- Внутриутробная гибель плода;
- HELLP-синдром, преэклампсия, эклампсия;
- Аномалии плаценты с сопутствующей кислородной недостаточностью у плода;
- отслойка плаценты;
- Заболевания матери: сахарный диабет, заболевания почек, хронические заболевания легких, антифосфолипидный синдром;
- хориоамнионит;
- аномалии плода: задержка роста, резус-конфликт, маловодие.
Трудовая деятельность может быть вызвана и другими причинами, такими как:
- риск быстрой и немедленной доставки;
- большое расстояние до больницы, если женщина не госпитализирована;
- риск плохих родов и послеродового кровотечения у матери.
Должен быть соблюден хотя бы один из этих критериев:
- Ультразвуковое сканирование, проведенное на 20 неделе беременности или позже, подтверждает текущий гестационный возраст 39 недель или более;
- сердцебиение плода можно услышать в последние 30 недель;
- 36 недель прошло с тех пор, как у меня положительный тест на беременность (анализ крови и мочи).
Это означает, что перед началом процедуры необходимо проверить жизнеспособность плода и нормальный срок беременности.
Противопоказания
Любой метод индукции родов запрещен в следующих ситуациях:
- Предлежание плаценты или пуповины;
- предыдущее кесарево сечение;
- Поперечное положение плода в матке;
- выпадение пуповины;
- активная герпетическая инфекция половых органов;
- инвазивный рак шейки матки;
- Предыдущая миомэктомия с иссечением эндометрия (внутреннего) слоя матки;
- Предыдущий разрыв матки;
- Тяжелые аритмии у плода.
Женщина должна понимать, что при неудачной стимуляции потребуется кесарево сечение, а весь процесс от начала до конца занимает около суток.
Как происходит стимуляция родов в роддоме
При поступлении женщины в дородовое отделение состояние ее половых органов оценивается по шкале Бишопа:
Шейка матки считается неготовой к доставке, если оценка по Бишопу составляет 6 или меньше. Если роды все же вызваны искусственно, вероятность хирургического родоразрешения (экстренное кесарево сечение) увеличивается. Перед применением методов стимуляции рекомендуется подождать, пока шейка матки достигнет желаемых параметров.
Если оценка Бишопа больше 8, шейка матки хорошо подготовлена к самопроизвольным или искусственным родам.
Подготовка шейки
Искусственное возбуждение родов начинают с препарирования шейки матки, если орган не соответствует норме Бишопа. Для этого используются фармакологические и механические методы.
К препаратам относятся простагландины: мизопростол (PGE1), динопростон — Препидил и Цервидил (PRE2), антигестагенный препарат мифепристон (Гинестрил, Миропристон, Пенкрофт) и гормон, непосредственно снимающий застой в матке — окситоцин. В зарубежной практике предпочтение отдается простагландинам — они удобны в применении (таблетки и гель, а не уколы и настои), не вызывают серьезных побочных эффектов.
Мизопростол
Это синтетический аналог простагландина E1, известный как Cytotec. Препарат разрешен для лечения и профилактики язвы желудка. Стимуляция мизопростолом возможна, если в прошлом не проводилось кесарево сечение.
Препарат выпускается в виде таблеток крепостью 100 и 200 мг. Таблетки можно принимать внутрь, на щеку, под язык или вагинально. Однако наиболее распространенным является вагинальное введение 25 мг каждые 3-6 часов.
Как долго действует мизопростол?
Сократительная активность матки начинается вскоре и достигает максимума через 10-16 часов после приема препарата.
Динопростон
Это препарат простагландина E2, доступный под названиями:
- Препидил: гель, содержащий 0,5 мг действующего вещества в 2,5 мл геля;
- ПРОПЕСС: вагинальные суппозитории или специальная контейнерная система, содержащая 10 мг вещества с отсроченным высвобождением (0,3 мг в час).
Этот препарат используется для ускорения созревания шейки матки, когда потребность в индукции родов уже существует или может возникнуть в ближайшем будущем.
Как вводится гель для индукции родов?
Препидил вводят каждые 6-12 часов, общая доза составляет 1,5 мг (три инъекции) в течение 24 часов. ПРОПЕСС удаляется из влагалища и заменяется новым каждые 12 часов.
Баллонная катетеризация
Использование катетера Фолея для подготовки шейки матки к родам
Это механический метод стимуляции сократимости матки. Делается это с помощью таких приспособлений:
- Катетер Фолея №16, в который вводят 30-80 мл физиологического раствора;
- Двухбаллонный катетер Кука: один баллон вводится внутриматочно и имеет объем 40-80 мл, другой вводится во влагалище и имеет объем 20-60 мл.
Катетер для стимуляции родов вводится следующим образом:
- позиционируется пальцами или зеркалами, при необходимости ее положение контролируется безымянным пинцетом или ультразвуком;
- может оставаться во влагалище до 12 часов;
- баллон заполняется физиологическим раствором и помещается на внутреннюю часть горла.
При достаточной эффективности через 12 часов шейка матки механически расширится настолько, что катетер можно будет удалить самостоятельно. В дальнейшем часто проводят амниотомию и при необходимости начинают инфузию окситоцина.
Преимущества и недостатки использования простагландинов и катетеров все еще исследуются. Пока что ученые не обнаружили существенных различий в эффективности и безопасности любого из этих методов.
Мифепристон
Мифепристон можно использовать для стимуляции родов в плановых случаях. Это антигестагенный препарат, повышающий сократимость матки. Его назначают в форме таблеток — 200 мг на прием однократно.
Как долго действует Мифепристон?
Об эффекте судят по расширению шейки матки на следующий день после приема. Если родовая деятельность неактивна, назначают еще одну таблетку. Если плодный пузырь открывается самостоятельно, во избежание длительного перерыва без воды интервал между приемами таблеток сокращается до 6-12 часов.
Окончательная оценка эффективности проводится через 2-3 дня, при необходимости активизацию родов продолжают простагландинами или окситоцином.
Окситоцин
Это синтетический аналог женского полового гормона, отвечающего за сократимость матки. Он стимулирует родовую деятельность, активируя рецепторы, которые заставляют кальций накапливаться внутри маточных клеток, что увеличивает силу их сокращений. Стимуляция родов окситоцином также увеличивает выработку собственных простагландинов. Прием препарата проводят не во всех случаях. Обычно, если шейка матки хорошо подготовлена, процесс начинается сам по себе. В свою очередь окситоцин назначают при ослаблении трудовых ресурсов.
Это менее подходит для женщин с неподготовленной шейкой матки, то есть с низким баллом Бишопа. Перед применением окситоцина следует принять вышеупомянутые меры, чтобы достичь зрелости шейки матки.
Препарат вводят внутривенно через капельный или инфузионный насос до достижения постоянных сокращений матки каждые 2-3 минуты, что необходимо для развития сокращений.
Другие способы стимуляции родов
Используются гигроскопические (осмотические) расширители — Ламинария и Дилапан. В основном они используются для прерывания беременности, а не для преждевременного созревания шейки матки. Эти вещества вводятся в цервикальный канал, впитывают жидкость и механически расширяют его стенки. По сравнению с использованием простагландинов, активизация родов таким способом сопряжена с риском бактериальных инфекций для матери и новорожденного. К тому же введение таких средств в неподготовленный цервикальный канал сопровождается неприятными ощущениями для пациентки.
Внематочное введение стерильного физиологического раствора происходит через катетер, введенный в перинатальное пространство. Этот метод достаточно эффективен, но не имеет преимуществ перед использованием катетера или простагландинов.
Амниотомия — искусственный разрыв амниотического мешка, окружающего плод, с целью вызвать или ускорить роды. Во время этой процедуры необходимо вручную контролировать поток жидкости, чтобы не допустить выпадения петель пуповины или части плода.
Во время ручного обследования врач может пальцами расширить нижний сегмент матки, обнажить оболочки круговыми движениями и немного отделить их от стенки матки. У женщин, у которых шейка матки начала расширяться, процедуру можно проводить амбулаторно, чтобы ускорить начало родов. Трудовая деятельность обычно происходит в течение следующих 2 дней. Эту процедуру лучше всего проводить женщинам на 40 или 41 неделе беременности. Он достаточно эффективен, но несет в себе риск преждевременного разрыва плодного пузыря и инфицирования плода и полости матки.
Меры, которые применяются в домашних условиях
Стимуляцию родов в домашних условиях можно производить, механически поддразнивая соски. Это заставляет мышцы матки рефлекторно сокращаться. Массаж сосков нельзя использовать женщинам с неподготовленной шейкой матки. Эта процедура менее эффективна, чем применение окситоцина. Естественная стимуляция наиболее подходит для пациентов с подготовленной шейкой матки, у которых роды начнутся в течение следующих 72 часов.
Беременная женщина по рекомендации врача может использовать Бускопан, свечи с красавкой или всем известный спазмолитик Но-шпа (Дротаверин). Они расслабляют мышцы шейки матки и способствуют ее расширению.
Из редких и даже экзотических способов стимулирования профессиональной деятельности можно отметить такие, как:
- употребление глюкокортикостероидных гормонов;
- пероральный прием касторового масла;
- введение гиалуронидазы, динитрата изосорбида;
- иглоукалывание;
- масло примулы вечерней;
- травяные сборы;
- половой акт;
- физическое упражнение.
Физическое упражнение
Упражнения можно выполнять дома, в идеале при прогнозируемых схватках или других признаках предстоящих родов, чтобы ускорить попадание головы ребенка в малый таз. Предлагаемые мероприятия включают:
- ходьба по прямой или по лестнице;
- плавание;
- сидя в положении на корточках;
- протирать пол тряпкой;
- собирать разбросанные по полу спички или пуговицы.
Половой контакт неплохо стимулирует профессиональную деятельность. Однако партнер должен быть полностью здоровым, чтобы инфекция не достигла половых путей женщины.
Осложнения
Опасность для матери:
- гиперстимуляция матки;
- сбой индукции;
- разрыв матки.
Гиперстимуляция матки может привести к кислородной недостаточности и увеличению частоты сердечных сокращений плода. Этот термин относится к сокращениям, возникающим в результате стимуляции простагландинами, которые длятся более 2 минут, или когда их количество превышает 5 за 10 минут. В лечении обычно используются бета-2-адренорецепторы, в тяжелых случаях необходимо выполнение кесарева сечения.
В некоторых случаях стимуляция не дает желаемых результатов. Важно дать шейке матки достаточно времени для созревания и развития сокращений. Считается, что шейка матки раскрывается на 3–5 см за 8–10 часов и на 5–6 см за следующие 4–6 часов под действием лекарств для созревания матки.
Даже если у женщины только началась латентная фаза родов, кардиостимуляция снижает вероятность кесарева сечения. Как только начинается активная фаза, она прогрессирует с той же скоростью или даже быстрее, чем у неподготовленных пациентов.
Когда стимуляция признана неэффективной:
- Если шейка матки была обработана простагландинами или катетером, за 1-2 дня до применения окситоцина.
- После 24-часовой инфузии окситоцина схватки происходили реже, чем каждые 3 минуты.
- Произведено искусственное рассечение плодных оболочек, но роды не были начаты в течение 12 часов после инфузии окситоцина.
В таких случаях после разговора с пациентом либо продолжается попытка индукции, либо выполняется кесарево сечение.
Разрыв матки при индукции родов встречается крайне редко. При подозрении на это осложнение необходимо выполнение срочного кесарева сечения.
Побочные эффекты индукции родов для ребенка — это в первую очередь механические травмы, например, выпадение пуповины. Это иногда случается при искусственном разрыве плодных оболочек, особенно когда голова ребенка находится высоко над входом в таз. Чтобы предотвратить это осложнение, которое может привести к гипоксии у новорожденного, акушер должен тщательно проверить родовые пути, особенно после амниотомии.
Риск всех этих осложнений в современных родильных домах очень мал, а преимущества своевременных родов (поддержание нормального обмена веществ, отсутствие отравлений продуктами обмена, гипоксия из-за «перезрелой» плаценты) намного перевешивают риск побочных эффектов. Кроме того, все подобные случаи акушеры быстро решают, назначая пациенту соответствующее лечение или выполняя кесарево сечение.
