Что такое стопа Шарко?
Стопа Шарко (он же сустав Шарко, невропатическая артропатия, диабетический остеоартроз) — деструктивное заболевание суставов, обусловленное болевыми ощущениями или нарушениями проприоцептивной чувствительности в результате различных заболеваний, чаще всего сахарного диабета или инсульта.
Если патологический процесс выходит из-под контроля, болезнь Шарко может привести к деформации сустава, изъязвлению и/или суперинфекции, потере функции, а в худшем случае — ампутации или смерти. Раннее выявление изменений в суставах – лучший способ снизить заболеваемость.
Причины и факторы риска
Когда определенные нервы повреждены, пациенты теряют способность чувствовать боль. Повреждение этих нервов возможно при различных заболеваниях, таких как сахарный диабет, заболевания спинного мозга (травмы и заполненные жидкостью полости в спинном мозге [сирингомиелия]), сифилис. Наиболее распространенными причинами являются:
Больные с поражением нервов могут неоднократно повреждать сустав, не замечая этого. Травмы могут возникнуть за несколько лет до нарушения функции сустава. Однако, когда функция сустава нарушена, необратимое повреждение может наблюдаться уже через несколько месяцев.
Симптомы и признаки
На ранних стадиях невропатическая артропатия напоминает остеоартроз, поскольку суставы характеризуются тугоподвижностью и скоплением жидкости. Боль является распространенным ранним симптомом. Однако из-за нарушения восприятия боли интенсивность боли часто бывает аномально низкой, если учитывать степень повреждения сустава. Тем не менее, при быстром прогрессировании заболевания могут возникать крайне сильные боли в суставах. В этих случаях сустав обычно опухает из-за избытка жидкости и аномального роста костей. Сустав может выглядеть деформированным из-за переломов и растяжений связок, что может привести к расшатыванию костей и хрящей. Может появиться резкий скрежещущий звук, когда костные наросты выступают в просвет сустава. Сустав может ощущаться как «мешок с костями».
Различные основные заболевания поражают разные суставы. Например, осложнения нелеченного сифилиса приводят к изменениям в коленных и тазобедренных суставах, а также к диабету стопы и голеностопного сустава. Сирингомиелия чаще всего поражает позвоночник и суставы верхних конечностей, особенно локтевые и плечевые суставы.
В редких случаях у больных может развиться вторичный артрит, вызванный бактериальными возбудителями (см. Инфекционный артрит); лихорадка или общее недомогание (недомогание), характерные для инфекционного артрита, также могут присутствовать или отсутствовать. Инфекционный (септический) артрит особенно часто встречается у больных сахарным диабетом.
Из-за гипертрофии костей могут сужаться такие структуры, как кровеносные сосуды, нервы и спинной мозг.
Эпидемиология
Установлено, что скорость Шарко поражает от 0,1% до 0,9% больных сахарным диабетом. Подсчитано, что у 63% пациентов с нейропатической артропатией развивается язва стопы. Также была выявлена значительная связь между повышенным индексом массы тела и нейропатической артропатией Шарко.
Патофизиология
Для описания патогенеза стопы Шарко используются две общепринятые теории: нейротравматическая и нейроваскулярная. Нейротравматическая теория предполагает невропатию, а повторные микротравмы вызывают разрушение суставов. Нейроваскулярная теория предполагает, что усиление периферического кровотока приводит к остеолизу и деминерализации суставов.
Патофизиологически выявлены ключевые воспалительные маркеры, способствующие развитию острой стопы Шарко. Пептид, родственный гену кальцитонина (CGRP), обычно действует на окончания нерва, противодействуя синтезу лиганда ядерного фактора kB (RANKL), воспалительного цитокина. Однако CGRP не действует против невропатии, поэтому RANKL синтезируется без ингибирования. RANKL является очень важным маркером развития стопы Шарко, поскольку он отвечает за распространение остеокластогенеза. Остеокластическое соединение RANKL обычно регулируется остеопротегерином (OPG/OPG), который действует как рецептор-ловушка для связывания RANKL. При стопе Шарко эта связь между RANKL и OPG нарушена. Нерегулируемый синтез RANKL объясняет чрезмерный обмен и накопление кости, наблюдаемые при нейропатической артропатии. Кроме того, CGRP может играть дополнительную роль у пациентов, поскольку он участвует в поддержании целостности суставной капсулы. Поэтому считается, что его отсутствие приводит к отказу суставов и растяжениям, характерным для стопы Шарко.
Диагностика
— Клинические симптомы.
Клинические симптомы включают эритему, отек и лихорадку в пораженном суставе. Подошвенные язвы могут присутствовать в невропатических суставах стопы. Имейте в виду, что часто бывает трудно отличить остеоартроз от сустава Шарко, так как они могут иметь схожие маркеры на лейкоцитах и МРТ (разрушение сустава, растяжение связок, отек). Для окончательного диагноза может потребоваться биопсия кости или синовиальной оболочки.
— Рентгенологические симптомы.
Во-первых, важно понимать, что есть два типа аномалий, которые можно обнаружить. Один из них называется атрофическим, при котором происходит остеолиз дистальных плюсневых костей. Наиболее частой формой деструкции является гипертрофия сустава, характеризующаяся острым периартикулярным переломом и вывихом сустава.
— Классификация.
Общие классификации, представляющие стадии развития стопы Шарко, включают классификацию Эйхенгольца и классификацию Сандерса и Фрикберга. Классификация Эйхенгольца описывает три стадии прогрессирования заболевания на основании клинических и рентгенологических данных. Классификация Sanders/Frickeberg используется для описания и классификации 5 распространенных анатомических локализаций заболевания.
0 стадия прешарко/продромия
- Клинически: красная, теплая, опухшая стопа. Отсутствие деформации.
- Рентгенологически: видимых изменений пока нет. Нормальная рентгенограмма.
I стадия развития/распада.
- Клинически: эритема, отек стопы, повышение температуры, боли нет.
- Рентгенологически: костные отломки в суставах, фрагментация субхондральной кости, подвывих сустава и/или переломовывих.
Коалесценция II стадии
- Клинически: уменьшение признаков воспаления.
- Рентгенологически: ухудшение 1 стадия. Рассасывание костных отломков с образованием новой кости. Сращение крупных отломков со склерозом кончиков костей. Некоторая повышенная стабильность
Консолидация на этапе III
- Клинически: разрешение воспаления. Изменения в общей архитектуре стопы из-за крупного окончательного ремоделирования кости, что может привести к появлению новых точек давления с риском изъязвления.
- Рентгенологически: реконструкция измененных костей и суставов.
Классификация Сандерса и Фрикберга.
- Предплюсневые и межфаланговые суставы: 15%.
- Передний отдел стопы и суставы предплюсны: 40%
- Ладьевидно-овальный, ладьевидно-клиновидный, таранно-овальный и пяточно-кубовидный суставы: 30%.
- Голеностопный и голеностопный суставы: 10%.
- Пяточная кость: 5
Лечение
Целью лечения стопы Шарко является уменьшение необратимой деформации стопы и в конечном итоге обеспечение стабильного движения больного. В острой фазе необходима иммобилизация стопы и ограничение нагрузки, чтобы предотвратить необратимую деформацию. Повязка Personal Release Band (DRB) и контролируемое движение лодыжки могут обеспечить защищенную нагрузку. Повязка индивидуального освобождения перераспределяет и уменьшает давление на опорную стопу, позволяя двигаться.
Также используются фармакологические методы лечения для контроля активности остеокластов, включая бисфосфонаты и добавки кальцитонина. Бисфосфонаты могут помочь в острой фазе нейропатической артропатии, поскольку они ингибируют реабсорбцию остеокластов. Кальцитонин действует также как антирезорбтивное средство. Альтернативные агенты включают памидронат или золедроновую кислоту, которые воздействуют на новый кристалл гидроксиапатита, блокируя предшественники остеокластов во вновь образованном костном матриксе.
Хирургия также является вариантом лечения, вопрос о том, следует ли вмешиваться в острую или хроническую фазу заболевания, остается спорным. Во время острой фазы происходит выброс воспалительных модуляторов и цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 1 и интерлейкин 6), которые способствуют отеку и резорбции/фрагментации кости. Основным аргументом в пользу реконструкции сустава Шарко является хирургическая помощь, предотвращающая развитие изъязвления и деформации. Хирург может добиться этого с помощью нескольких методов, включая экзостэктомию, тенотомию, изолированные или множественные спондилодезы с внешней и/или внутренней фиксацией. Из-за более мягкой кости хирурги, как правило, «удваивают» оборудование, чтобы создать прочную «надстройку» для предотвращения переломов. В зависимости от опыта хирурга также используются малоинвазивные интрамедуллярные методики.
Медицинская оптимизация, в том числе отказ от курения, контроль HbA1c ниже 7-8% и диагностика микро- или макрососудистых заболеваний, может уменьшить потенциальные послеоперационные осложнения.
Прогноз
Установлено, что время разрешения острой болезни Шарко до завершения всех стадий составляет примерно 8 мес. В исследовании Jansen et al. у 67% пациентов с этим заболеванием развились такие осложнения, как язвы. Кроме того, отмечено, что несоблюдение режима лечения значительно ухудшало прогноз.
