Субмукозная миома матки: типы, диагностика, лечение

submukoznaya mioma matki tipy diagnostika lechenie Статьи

Миома матки, или лейомиома, — одно из наиболее частых заболеваний половых органов у женщин репродуктивного возраста и в пременопаузе. Из всех гинекологических операций, проводимых по поводу вагинальных кровотечений, 20% из них вызваны лейомиомами.

Обычно они множественные, реже — одиночные, значительных размеров. Узлы могут располагаться в разных частях матки в мышечном слое — внутримышечно, под слизистой оболочкой — подслизистой оболочкой, в мышце матки — под брюшиной — подслизистой оболочкой, между широкими связками матки — внутри связки.

Типы подслизистых миом и их клинические проявления

На их долю приходится около 1/3 всех локализаций лейомиомы (по отношению к слоям матки). Причины и патогенез, а также факторы риска образования подслизистой миомы предположительно такие же, как и для аналогичных образований в другом месте. Однако первые из-за хорошего кровоснабжения и высокого уровня обменных процессов отличаются быстрым ростом.

Они считаются наиболее неблагоприятным типом лейомиомы, так как процент бесплодия при их наличии достигает 35%, а в случае беременности вероятность самопроизвольного выкидыша, выкидыша или преждевременных родов, неправильного положения плода, преждевременной отслойки плаценты. и родовых осложнений достаточно высока. Более того, лечение подслизистых образований почти всегда требует использования хирургических методов.

Подслизистые лейомиомы возникают в миометрии (мышечном слое стенки), но растут под слизистой оболочкой в ​​полость матки. При инструментальном обследовании (гистероскопия, УЗИ) это называется «выпячиванием» внутрь (в большей или меньшей степени) стенки. Определяются его размер, размер его основания, а также соотношение подслизистого и внутримышечного объемов. Основная классификация основана на объеме узла относительно миометрия:

  1. Тип 0 — это узлы, полностью расположенные в полости матки и соединенные с ее стенкой только ножкой.
  2. I тип — миома на широкой основе, менее 50% которой располагается в миометрии, в стенке (интрамуральная)
  3. II тип — масса, более 50% которой внутриутробная.

Данная классификация позволяет правильно оценить клиническую ситуацию, принять решение о выборе хирургического метода и решить, требуется ли предоперационная подготовка в виде консервативного лечения.

Клинические проявления и диагностика

Основными факторами, провоцирующими развитие подслизистой миомы, являются:

  • наследственная предрасположенность;
  • Хронические воспалительные процессы с частыми рецидивами в органах малого таза;
  • инструментальные гинекологические процедуры и операции, связанные с травматизацией слизистой оболочки и миометрия — диагностическое выскабливание, аборты.

Наиболее частыми и основными симптомами даже подслизистой миомы небольшого объема являются:

  1. Маточное кровотечение патологического характера. Они могут проявляться как обильное кровотечение со сгустками крови во время менструации (меноррагия), длительные обильные периоды с короткими перерывами между ними (гиперполименорея), нециклические кровотечения, не связанные с менструацией (метроррагия). Такое кровотечение приводит к вторичной железодефицитной анемии, которая часто сопровождается слабостью, головокружением и головными болями, утомляемостью, нарушением функции сердца и дистрофией миокарда.
  2. Менструация болезненная (альгодисменорея).
  3. Боль внизу живота, иногда спастическая.
  4. Стойкая тазовая боль различной интенсивности, боль в поясничной области, которая становится постоянной по мере увеличения узла.
  5. Жидкость с неприятным запахом, иногда коричневатые выделения, которые могут появиться при недоедании и некрозе узлов.
  6. Бесплодие, самопроизвольный выкидыш, невынашивание беременности (самопроизвольное прерывание беременности с 22 до 37 недель).

Большие подслизистые миомы, особенно типы «0» и «I», опасны своим «рождением» и развитием матки. Во время менструации у нее расширяется горло, в котором гинеколог может обнаружить нижний полюс узла. Это приводит к выраженным сокращениям и «выталкиванию» миомы, подобно родовым схваткам и выталкиванию матки вверх. Во время родов узелок может обернуться вокруг матки и раскрыться. Такое осложнение опасно обильным кровотечением и инфицированием полости матки.

Методы диагностики

Лечение подслизистой миомы матки зависит от правильного диагноза, полной информации о расположении миомы и ее состоянии.

Эхография (УЗИ) с использованием трансабдоминального зонда — наиболее доступный и удобный неинвазивный метод диагностики. Информативность ультразвукового исследования 93-96%. При физикальном осмотре в расширенной полости матки обнаруживаются овальные или круглые образования с правильными очертаниями и периферическими утолщениями капсульного типа, характерными для склеротически-фиброзных процессов. При некрозе обнаруживается неоднородность структуры миомы, а у пожилых женщин могут возникать зоны кальцификации.

Трансабдоминальные зонды наиболее оптимальны для определения веса 10 см и более. Использование трансвагинальных (вагинальных) конвексных датчиков высокого разрешения позволяет обнаруживать подслизистые лейомиомы размером 3-4 мм. Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование дает еще больше информации.

Гидросонография (УЗИ с дополнительным использованием контрастного раствора) дает возможность более точно определить размер и расположение узлов, степень деформации внутренней стенки матки и провести дифференциальную диагностику с очаговыми формами аденомиоза и полипы эндометрия, для которых характерна более низкая эхогенность.

Ультразвуковая допплерография позволяет увидеть особенности кровотока в миоме и вокруг нее, оценить степень кровоснабжения и изменения структуры, а также спрогнозировать ее дальнейшее развитие. Это значительно облегчает выбор лечебной тактики.

Гистероскопия, то есть визуальное или визуальное обследование полости матки путем введения в нее оптической системы эндоскопического устройства (гистероскопа). Устройства с увеличением 5-150x предназначены для диагностики даже небольших узелков, определения характера их поверхности, консистенции, ширины основания, наблюдения обширных или мелких точечных кровоизлияний, расширенных и удлиненных кровеносных сосудов под тонким слоем слизистой оболочки и т. д.

Раздельный сбор срезов слизистой цервикального канала и полости матки. Это позволяет сделать определенные выводы относительно степени пролиферации эндометрия (гиперплазии) и наличия эстроген-зависимой миомы, что связано с повышенной активностью эстроген- и прогестерон-зависимых рецепторов. Это определяет необходимость применения гормональных гестагенных препаратов (комбинированные пероральные контрацептивы, агонисты гонадолиберина, мифепристон и др.) До и после операции.

Лечение подслизистой миомы

В последнее время определенное место в лечении подслизистой миомы заняли консервативные методы, такие как:

  • Абляция сфокусированным ультразвуком под контролем магнитного резонанса (абляция FUS-MRI), заключающаяся в неинвазивном разрушении лейомиомы с помощью сфокусированных ультразвуковых волн;
  • эмболизация маточных артерий — закрытие артерий поливиниловым спиртом для прекращения кровоснабжения узелков миомы;
  • Применение препаратов — аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, мифепристона и др.

Однако эти методы, будучи независимыми, используются в исключительных случаях. В основном они используются для уменьшения объема узла и уменьшения степени тяжести или полного устранения симптомов миомы при подготовке к хирургическому лечению.

Как только узел появится во влагалище, его можно просто открутить и удалить. Практически во всех остальных случаях наличие подслизистой лейомиомы является прямым показанием к консервативной миомэктомии (если размер узла меньше 17 мм) или к радикальному хирургическому вмешательству. Хирургические методы:

  1. Миомэктомия через брюшную стенку.
  2. Трансвагинальная гистероскопическая миомэктомия.
  3. Двухэтапная миомэктомия.
  4. Радикальная субтотальная или полная гистерэктомия, которая состоит из суправагинальной ампутации матки (удаление без шейки матки) или ее экстирпации (полного удаления) соответственно.

Консервативная одномоментная трансабдоминальная миомэктомия заключается в одномоментном удалении опухоли лапаротомным доступом (с разрезом передней брюшной стенки) или лапароскопическим методом, который является наиболее оптимальным и современным. В обоих случаях доступ к самой опухоли достигается рассечением миометрия с последующим образованием рубца. Несмотря на очевидные преимущества этого метода в целом и возможность удаления относительно больших опухолей, его основным недостатком является риск разрыва матки при следующей беременности из-за наличия рубцовой ткани.

Одномоментная трансвагинальная гистероскопическая миомэктомия — это удаление подслизистых лейомиом «0» и «I» с небольшим интрамуральным компонентом (в мышечном слое) через влагалище с помощью гистероскопа. Это невозможно при множественных узелках разной локализации и при тяжелых формах аденомиоза. Операцию можно провести одним из трех способов:

  1. Механический, заключающийся в разрезании мешка и скручивании массы. Процедура отличается небольшой продолжительностью (до 15 минут), не требует дополнительного специализированного оборудования или жидкой среды, которая может перегрузить сосудистое русло. Кроме того, исключает возможность повреждения кровеносных сосудов и ожогов на прилегающих участках, которые могут возникнуть при электрохирургической технике. Однако, несмотря на возможность удаления узлов даже значительного размера, этот метод применим только к миомам типа «0», реже — к движущимся массам типа «I» с очень маленьким интрамуральным объемом.
  2. Электрохирургическая гистерорезектоскопия, при которой используется гистероректоскоп со специальными петлями для разрезания тканей и цилиндрическими или шариковыми электродами для коагуляции кровоточащих сосудов на дне раны. Операция может быть выполнена путем вапоризации или резекции миомы. Во втором случае его вырезают и добывают фрагментами. Наиболее подходящим местом расположения опухоли для этого метода является дно матки, боковые стенки матки и отверстие маточных труб.
  3. Контактный или бесконтактный лазерный метод с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 1064 нм.

Двухэтапная консервативная миомэктомия выполняется на подслизистых образованиях «типа II», компонент подслизистой оболочки которых составляет менее 50%. Суть метода заключается в сочетании лапароскопического метода с электрохирургической или лазерной гистерорезекцией.

Принципы ведения пациентов с подслизистыми миомами при использовании гормональной терапии

объем интрамуральной части миомы в%.узелки размером менее 2,5 смузелки от 2,5 до 5 смсучки более 5 см
Менее 25одностадийная экстракцияОдноэтапное удалениеГормональная терапия + одноэтапное удаление
25–50Одноэтапное извлечениеГормональная терапия + одноэтапное удалениеГормональная терапия + одноэтапное удаление
Более 50Гормональная терапия + одноэтапное удалениеГормональное лечение + одно- или двухэтапное удалениеГормональная терапия + двухэтапная резекция

Консервативная подслизистая миомэктомия — эффективный метод хирургического лечения, обеспечивающий благоприятный послеоперационный период при непродолжительном пребывании в стационаре. В сочетании с таргетной гормональной терапией способствует восстановлению нормального менструального цикла, возможности забеременеть и предотвращению рецидивов.

Государственное автономное учреждение здравоохранения