Миома матки, или лейомиома, — одно из наиболее частых заболеваний половых органов у женщин репродуктивного возраста и в пременопаузе. Из всех гинекологических операций, проводимых по поводу вагинальных кровотечений, 20% из них вызваны лейомиомами.
Обычно они множественные, реже — одиночные, значительных размеров. Узлы могут располагаться в разных частях матки в мышечном слое — внутримышечно, под слизистой оболочкой — подслизистой оболочкой, в мышце матки — под брюшиной — подслизистой оболочкой, между широкими связками матки — внутри связки.
Типы подслизистых миом и их клинические проявления
На их долю приходится около 1/3 всех локализаций лейомиомы (по отношению к слоям матки). Причины и патогенез, а также факторы риска образования подслизистой миомы предположительно такие же, как и для аналогичных образований в другом месте. Однако первые из-за хорошего кровоснабжения и высокого уровня обменных процессов отличаются быстрым ростом.
Они считаются наиболее неблагоприятным типом лейомиомы, так как процент бесплодия при их наличии достигает 35%, а в случае беременности вероятность самопроизвольного выкидыша, выкидыша или преждевременных родов, неправильного положения плода, преждевременной отслойки плаценты. и родовых осложнений достаточно высока. Более того, лечение подслизистых образований почти всегда требует использования хирургических методов.
Подслизистые лейомиомы возникают в миометрии (мышечном слое стенки), но растут под слизистой оболочкой в полость матки. При инструментальном обследовании (гистероскопия, УЗИ) это называется «выпячиванием» внутрь (в большей или меньшей степени) стенки. Определяются его размер, размер его основания, а также соотношение подслизистого и внутримышечного объемов. Основная классификация основана на объеме узла относительно миометрия:
- Тип 0 — это узлы, полностью расположенные в полости матки и соединенные с ее стенкой только ножкой.
- I тип — миома на широкой основе, менее 50% которой располагается в миометрии, в стенке (интрамуральная)
- II тип — масса, более 50% которой внутриутробная.
Данная классификация позволяет правильно оценить клиническую ситуацию, принять решение о выборе хирургического метода и решить, требуется ли предоперационная подготовка в виде консервативного лечения.
Клинические проявления и диагностика
Основными факторами, провоцирующими развитие подслизистой миомы, являются:
- наследственная предрасположенность;
- Хронические воспалительные процессы с частыми рецидивами в органах малого таза;
- инструментальные гинекологические процедуры и операции, связанные с травматизацией слизистой оболочки и миометрия — диагностическое выскабливание, аборты.
Наиболее частыми и основными симптомами даже подслизистой миомы небольшого объема являются:
- Маточное кровотечение патологического характера. Они могут проявляться как обильное кровотечение со сгустками крови во время менструации (меноррагия), длительные обильные периоды с короткими перерывами между ними (гиперполименорея), нециклические кровотечения, не связанные с менструацией (метроррагия). Такое кровотечение приводит к вторичной железодефицитной анемии, которая часто сопровождается слабостью, головокружением и головными болями, утомляемостью, нарушением функции сердца и дистрофией миокарда.
- Менструация болезненная (альгодисменорея).
- Боль внизу живота, иногда спастическая.
- Стойкая тазовая боль различной интенсивности, боль в поясничной области, которая становится постоянной по мере увеличения узла.
- Жидкость с неприятным запахом, иногда коричневатые выделения, которые могут появиться при недоедании и некрозе узлов.
- Бесплодие, самопроизвольный выкидыш, невынашивание беременности (самопроизвольное прерывание беременности с 22 до 37 недель).
Большие подслизистые миомы, особенно типы «0» и «I», опасны своим «рождением» и развитием матки. Во время менструации у нее расширяется горло, в котором гинеколог может обнаружить нижний полюс узла. Это приводит к выраженным сокращениям и «выталкиванию» миомы, подобно родовым схваткам и выталкиванию матки вверх. Во время родов узелок может обернуться вокруг матки и раскрыться. Такое осложнение опасно обильным кровотечением и инфицированием полости матки.
Методы диагностики
Лечение подслизистой миомы матки зависит от правильного диагноза, полной информации о расположении миомы и ее состоянии.
Эхография (УЗИ) с использованием трансабдоминального зонда — наиболее доступный и удобный неинвазивный метод диагностики. Информативность ультразвукового исследования 93-96%. При физикальном осмотре в расширенной полости матки обнаруживаются овальные или круглые образования с правильными очертаниями и периферическими утолщениями капсульного типа, характерными для склеротически-фиброзных процессов. При некрозе обнаруживается неоднородность структуры миомы, а у пожилых женщин могут возникать зоны кальцификации.
Трансабдоминальные зонды наиболее оптимальны для определения веса 10 см и более. Использование трансвагинальных (вагинальных) конвексных датчиков высокого разрешения позволяет обнаруживать подслизистые лейомиомы размером 3-4 мм. Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование дает еще больше информации.
Гидросонография (УЗИ с дополнительным использованием контрастного раствора) дает возможность более точно определить размер и расположение узлов, степень деформации внутренней стенки матки и провести дифференциальную диагностику с очаговыми формами аденомиоза и полипы эндометрия, для которых характерна более низкая эхогенность.
Ультразвуковая допплерография позволяет увидеть особенности кровотока в миоме и вокруг нее, оценить степень кровоснабжения и изменения структуры, а также спрогнозировать ее дальнейшее развитие. Это значительно облегчает выбор лечебной тактики.
Гистероскопия, то есть визуальное или визуальное обследование полости матки путем введения в нее оптической системы эндоскопического устройства (гистероскопа). Устройства с увеличением 5-150x предназначены для диагностики даже небольших узелков, определения характера их поверхности, консистенции, ширины основания, наблюдения обширных или мелких точечных кровоизлияний, расширенных и удлиненных кровеносных сосудов под тонким слоем слизистой оболочки и т. д.
Раздельный сбор срезов слизистой цервикального канала и полости матки. Это позволяет сделать определенные выводы относительно степени пролиферации эндометрия (гиперплазии) и наличия эстроген-зависимой миомы, что связано с повышенной активностью эстроген- и прогестерон-зависимых рецепторов. Это определяет необходимость применения гормональных гестагенных препаратов (комбинированные пероральные контрацептивы, агонисты гонадолиберина, мифепристон и др.) До и после операции.
Лечение подслизистой миомы
В последнее время определенное место в лечении подслизистой миомы заняли консервативные методы, такие как:
- Абляция сфокусированным ультразвуком под контролем магнитного резонанса (абляция FUS-MRI), заключающаяся в неинвазивном разрушении лейомиомы с помощью сфокусированных ультразвуковых волн;
- эмболизация маточных артерий — закрытие артерий поливиниловым спиртом для прекращения кровоснабжения узелков миомы;
- Применение препаратов — аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, мифепристона и др.
Однако эти методы, будучи независимыми, используются в исключительных случаях. В основном они используются для уменьшения объема узла и уменьшения степени тяжести или полного устранения симптомов миомы при подготовке к хирургическому лечению.
Как только узел появится во влагалище, его можно просто открутить и удалить. Практически во всех остальных случаях наличие подслизистой лейомиомы является прямым показанием к консервативной миомэктомии (если размер узла меньше 17 мм) или к радикальному хирургическому вмешательству. Хирургические методы:
- Миомэктомия через брюшную стенку.
- Трансвагинальная гистероскопическая миомэктомия.
- Двухэтапная миомэктомия.
- Радикальная субтотальная или полная гистерэктомия, которая состоит из суправагинальной ампутации матки (удаление без шейки матки) или ее экстирпации (полного удаления) соответственно.
Консервативная одномоментная трансабдоминальная миомэктомия заключается в одномоментном удалении опухоли лапаротомным доступом (с разрезом передней брюшной стенки) или лапароскопическим методом, который является наиболее оптимальным и современным. В обоих случаях доступ к самой опухоли достигается рассечением миометрия с последующим образованием рубца. Несмотря на очевидные преимущества этого метода в целом и возможность удаления относительно больших опухолей, его основным недостатком является риск разрыва матки при следующей беременности из-за наличия рубцовой ткани.
Одномоментная трансвагинальная гистероскопическая миомэктомия — это удаление подслизистых лейомиом «0» и «I» с небольшим интрамуральным компонентом (в мышечном слое) через влагалище с помощью гистероскопа. Это невозможно при множественных узелках разной локализации и при тяжелых формах аденомиоза. Операцию можно провести одним из трех способов:
- Механический, заключающийся в разрезании мешка и скручивании массы. Процедура отличается небольшой продолжительностью (до 15 минут), не требует дополнительного специализированного оборудования или жидкой среды, которая может перегрузить сосудистое русло. Кроме того, исключает возможность повреждения кровеносных сосудов и ожогов на прилегающих участках, которые могут возникнуть при электрохирургической технике. Однако, несмотря на возможность удаления узлов даже значительного размера, этот метод применим только к миомам типа «0», реже — к движущимся массам типа «I» с очень маленьким интрамуральным объемом.
- Электрохирургическая гистерорезектоскопия, при которой используется гистероректоскоп со специальными петлями для разрезания тканей и цилиндрическими или шариковыми электродами для коагуляции кровоточащих сосудов на дне раны. Операция может быть выполнена путем вапоризации или резекции миомы. Во втором случае его вырезают и добывают фрагментами. Наиболее подходящим местом расположения опухоли для этого метода является дно матки, боковые стенки матки и отверстие маточных труб.
- Контактный или бесконтактный лазерный метод с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 1064 нм.
Двухэтапная консервативная миомэктомия выполняется на подслизистых образованиях «типа II», компонент подслизистой оболочки которых составляет менее 50%. Суть метода заключается в сочетании лапароскопического метода с электрохирургической или лазерной гистерорезекцией.
Принципы ведения пациентов с подслизистыми миомами при использовании гормональной терапии
| объем интрамуральной части миомы в%. | узелки размером менее 2,5 см | узелки от 2,5 до 5 см | сучки более 5 см |
| Менее 25 | одностадийная экстракция | Одноэтапное удаление | Гормональная терапия + одноэтапное удаление |
| 25–50 | Одноэтапное извлечение | Гормональная терапия + одноэтапное удаление | Гормональная терапия + одноэтапное удаление |
| Более 50 | Гормональная терапия + одноэтапное удаление | Гормональное лечение + одно- или двухэтапное удаление | Гормональная терапия + двухэтапная резекция |
Консервативная подслизистая миомэктомия — эффективный метод хирургического лечения, обеспечивающий благоприятный послеоперационный период при непродолжительном пребывании в стационаре. В сочетании с таргетной гормональной терапией способствует восстановлению нормального менструального цикла, возможности забеременеть и предотвращению рецидивов.
