Течение беременности и родов при таком диагнозе, как «миома матки»

Миома матки все чаще диагностируется у молодых женщин, которые хотят иметь ребенка. Беременность и роды у таких пациенток часто протекают тяжело. Несмотря на это, ответ на вопрос, можно ли родить ребенка с миомой матки, положительный. Акушеры используют разную тактику в зависимости от конкретной ситуации, чтобы сохранить здоровье матери и ребенка.

Особенности течения беременности и родов при миоме матки

Основной риск беременности при наличии миоматозного узла — частая опасность прерывания беременности. Если это состояние разовьется, у вас может произойти выкидыш. Если преждевременные роды происходят с множественными миомными узлами, выскабливание полости матки не останавливает вагинальное кровотечение, и иногда врачам приходится удалять весь орган. Такая ситуация становится катастрофической для женщины, ожидающей ребенка. Для предотвращения выкидыша пациентку с фибромой осматривает врач чаще, чем здоровую женщину, назначают препараты для сохранения беременности на раннем сроке, при необходимости проводят госпитализацию.

Другие осложнения беременности, которые могут повлиять на тактику родов:

• фетоплацентарная недостаточность;
• задержка внутриутробного развития плода;
• быстрое увеличение размеров миоматозного узла;
• некроз опухолевой ткани;
• Отслоение плаценты, расположенной над опухолью;
• неправильное положение и предлежание плода.

Каков риск миомы матки при родах?

Это может вызвать такие осложнения:

• преждевременное изгнание околоплодных вод;
• слабость рабочей силы;
• синдром нарушения плода;
• плотно прилегающая плацента;
• Атоническое кровотечение в третьем периоде родов;
• Недостаточные сокращения (субинволюция матки) в послеродовом периоде и др.

В связи с этим протокол осложненных родов миомы матки предусматривает частые хирургические роды, то есть кесарево сечение. Часто одновременно удаляются сами миоматозные узлы или необходима гистерэктомия (удаление органа). Решение о способе доставки принимается индивидуально.

Возможны ли естественные роды или императорское рождение неизбежно?

Это зависит от размера и расположения опухоли, осложнений во время беременности и родов, больничного оборудования, опыта врачей и многих других факторов. Вот статистика одного из крупнейших российских НИИ акушерства и гинекологии:

• На 16-18 неделе беременности 16% женщин по конкретным показаниям перенесли миомэктомию — удаление узелков миомы, 60% беременность сохранилась и завершилась кесаревым сечением.
• Хирургические родоразрешения были выполнены у 31% пациентов, чаще всего в случае сосуществования миомы с другими акушерскими патологиями или экстрагенитальными заболеваниями.
• 53% женщин с миомой матки, при условии, что она небольшая и нет признаков нарушения кровоснабжения узла, смогли родить естественным путем и с благоприятным исходом как для матери, так и для ребенка.

О миоме матки, ее видах, причинах заболевания и принципах лечения вы можете прочитать в отдельной статье.

Тактика ведения гестационного периода и родов при гигантской миоме

Роды при большой миоме часто сопровождаются преждевременными осложнениями. Именно в случае гигантских фибром, которые сопровождаются симптомами сдавления органов малого таза и препятствуют развитию плода, консервативная миомэктомия (удаление опухоли) может быть показана на 16-19 неделе беременности (до до 22 недель). Затем беременность продлевается, а на 37-39 неделе заканчивается кесаревым сечением.

Такая операция зачастую является единственным способом спасти беременность, по крайней мере, матку. Однако это мнение разделяют не все эксперты. Многие врачи считают, что даже при большой опухоли плод можно спасти, тогда как миомэктомия при беременности часто заканчивается ее прерыванием.

Вопрос о тактике лечения большой фибромы определяется индивидуально. Большое значение имеет опыт врача в проведении подобных вмешательств.

Кесарево сечение

Хирургические роды происходят примерно у трети пациентов с миомой матки. В из этих случаев операция планируется, а в — после начала родов. Плановое вмешательство предназначено для пациентов с высоким акушерским риском. Их естественные роды могут привести к серьезным осложнениям, включая разрыв матки.

Показания к плановому кесареву сечению:

1. Расположение опухолевого узла в перешейке, нижнем сегменте или шейке матки, что препятствует нормальному прохождению ребенка через родовые пути.
2. Значительное увеличение фибрина на поздних сроках беременности с признаками недоедания.
3. Подозрение на злокачественную опухоль: ее быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, болезненность, симптомы анемии.
4. Многочисленные крупные межмышечные узлы.
5. Диаметр опухоли более 10 см, если ее не удалить во втором триместре беременности.
6. Рубец на матке после предыдущей миомэктомии, особенно если она была выполнена лапароскопически. Последствия появления такого рубца оценить сложно.

Одна треть женщин с миомой матки будет рожать кесарево сечение.

Во многих случаях операция проводится при сочетании нескольких факторов. Если возникает только одна из следующих причин, роды могут протекать естественным путем, но их сочетание значительно увеличивает риск осложнений:

• Эндометриоз и аденомиоз;
• анэнцефалическое предлежание;
• незрелость шейки матки;
• фетоплацентарная недостаточность;
• опухоль яичников;
• возраст старше 35 лет;
• перенесенное длительное бесплодие;
• миопия высокой степени.

Естественные роды при миоме матки завершаются кесаревым сечением в случае слабости или других аномалий родов, а также в случае гипоксии плода.

Операция проводится под эпидуральной или общей анестезией. В случае множественных или крупных узелков необходим продольный или поперечный разрез брюшной стенки, чтобы обеспечить хороший доступ к матке. Это необходимо:

• Для полного удаления узелков фибром вместе с их капсулой;
• Для безопасного и бесплатного извлечения ребенка.

В этих случаях косметические результаты имеют второстепенное значение, но хирурги продолжают поддерживать баланс между здоровьем матери, ребенка и последующим появлением брюшной стенки. Когда размер опухоли небольшой, внизу живота делается разрез и накладывается косметический шов.

Состояние новорожденных в 70% случаев удовлетворительное, в остальных случаях симптомы легкой гипоксии, которые затем быстро исчезают при лечении.

В послеоперационный период обычно не было осложнений. Лишь в единичных случаях происходит перевязка матки или инфицирование раны.

Узнайте больше о выполнении кесарева сечения здесь.

Расширение объема операции

Во многих случаях объем операции расширяется после удаления ребенка. Может быть выполнена миомэктомия и, в редких случаях, надвлагалищная ампутация или удаление всего органа.

Случаи, при которых удаление миомы (миомэктомия) проводится после кесарева сечения:

• Конические узлы, расположенные под брюшиной;
• самый большой из нескольких узелков миомы;
• одинарный узел;
• Недостаточное кровоснабжение одного из узлов.

Эту операцию не проводят, если пациенту старше 40 лет, а также при многочисленных узелках. Опасно развитие кровотечения, если перевязка или коагуляция сосудов недостаточно хороши. Поэтому после нее назначают антибиотики, средства для уменьшения миометрия в сочетании со спазмолитиками. На 3-5 день проводится ультразвуковое исследование.

Случаи, при которых после кесарева сечения возможно удаление матки по причине миомы:

• Множественные узлы у женщин старше 40 лет (при согласии пациентки);
• Узловой некроз;
• Повторный рост опухоли после предыдущей миомэктомии;
• локализация опухоли в области крупных сосудистых сплетений, в нижнем отделе, между связками, под слизистой оболочкой;
• увеличение веса от периферии к центру матки;
• низкое расположение узла;
• злокачественность опухоли подтверждена срочным патогистологическим исследованием.

Как удаляют миому матки, реабилитационный период и возможные последствия. Об этом в статье ранее.

Самопроизвольные роды

Более половины пациентов с миомой матки могут родить самостоятельно. Даже многочисленные миоматозные узлы, если они небольшие, располагаются во внешнем слое и не мешают родоразрешению, не являются показанием для кесарева сечения. Естественные роды также возможны у женщин старше 35 лет, при артериальной гипертензии, увеличении щитовидной железы, миопии и других экстрагенитальных заболеваниях без симптомов акушерской патологии. Однако во всех этих случаях акушерский риск должен быть низким.

Большинство пациентов госпитализируются на 37-38 неделе. Подготовка к родам начинается с приема седативных, спазмолитических средств и простагландинов.

Спазмолитики назначают в виде суппозиториев, таблеток или уколов. Они нужны для снижения тонуса миометрия, во избежание угнетения и нарушения питания миомы.

В связи с тем, что если миома расположена вдоль задней стенки, ее не всегда можно обнаружить во время беременности, каждую пациентку детально обследуют, в том числе на предмет возможного хирургического вмешательства. Врачи следят за такими показателями:

• данные анализов крови, коагулограммы, ЭКГ;
• состояние маточно-плацентарного кровотока;
• положение плода и его предлежание;
• Соответствие размеров головки плода и таза матери;
• степень зрелости шейки матки.

Как проходят роды?

На протяжении всего этого периода проводится дополнительный контроль за женщиной и плодом, так как могут быть показания к экстренной операции. Может использоваться эпидуральная анестезия. Средняя продолжительность родов при миоме составляет 17 часов.

Особенности течения естественных родов при миоме матки:

1. Введение спазмолитиков в активной фазе I периода I, пока шейка матки не расширится на 5-8 см, чтобы избежать нарушения кровоснабжения узлов.
2. Ограничение или отказ от стимуляции родов окситоцином.
3. При необходимости такая стимуляция проводится препаратами простагландина, которые не только хорошо подготавливают шейку матки, но и не нарушают ее кровоснабжение.
4. Профилактика гипоксии плода.
5. Профилактика кровотечений в третьем и раннем послеродовом периоде путем введения метилэргометрина.

Роды при подслизистой миоме наблюдаются редко, поскольку при таком расположении узла беременность обычно прерывается самостоятельно в первом триместре.

Преждевременное излияние околоплодных вод происходит в 43% случаев, послеродовое кровотечение — в 5% случаев. Послеродовых осложнений обычно не наблюдается. 70% малышей рождаются удовлетворительно, у остальных наблюдаются признаки гипоксии. Выгрузка происходит в течении 5-7 дней. Лишь в редких случаях требуется дополнительный уход за новорожденным в стационаре.

Отдаленные результаты

Беременность благотворно влияет на течение миомы матки. Длительное гормональное воздействие на опухолевую ткань, постепенное растяжение миометрия, нормализация его структуры и кровоснабжения способствуют отсутствию благоприятных условий для образования новых узелков.

У большинства женщин миома перестает расти как минимум через 5-8 лет после родов. Рост опухоли отмечается у 10% пациентов, и основными причинами являются:

• отказ от грудного вскармливания в первые полгода жизни малыша;
• Прием гормональных контрацептивов;
• Аборт методом выскабливания.

Повторная беременность и роды при миоме рекомендуется не ранее, чем через 2-3 года. За это время вести здоровый образ жизни, лечить имеющиеся гинекологические и соматические заболевания.