Трофобластическая болезнь — это собирательный термин, используемый для описания различных форм патологических изменений трофобласта. Эти заболевания поражают женщин детородного возраста. К ним относятся: фолликулярная эмболия, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плаценты. Различные формы патологии связаны своим происхождением из плаценты.
Трофобластическая болезнь при беременности — заболевание достаточно редкое, частота его не превышает 1-2,5% от всех гинекологических патологий. Патологическое состояние развивается до или после беременности. В этом случае происходит аномальное деление клеток и разрастание ворсин плаценты.
Патогенез
Понятие трофобластической опухоли трактуется как один патогенетический процесс. В современной медицине существует несколько теорий, определяющих патогенез трофобластической болезни. Согласно одному из них, мутации в ооците могут начаться в результате вирусных заболеваний, например, гриппа. Есть и другие объяснения: дефицит белка, снижение иммунитета, избыточная активность ферментов.
К предрасполагающим факторам относятся:
- возраст от 40 до 20 лет;
- выкидыши, внематочная беременность или аборты;
- Трофобластические заболевания от предыдущих беременностей;
- Место жительства; распространенность выше в восточных странах;
- Ранний половой дебют (до 16 лет);
- Поздний менархе (начало первой менструации).
Риск развития хориокарциномы увеличивается в несколько раз, если у женщины ранее был диагностирован инвазивный бульон. Хотя причины этой патологии еще до конца не изучены, методы современной медицины позволяют эффективно диагностировать и лечить ее.
Классификация
Трофобластическая болезнь — это рак или нет?
Отвечая на этот вопрос, следует упомянуть международную классификацию этой группы болезней. Различают доброкачественные формы (частичные и тотальные бычки) и злокачественные новообразования (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидно-клеточная опухоль).
В развитии болезни выделяют четыре стадии:
- Опухоль располагается только в теле матки;
- Опухоль распространяется на придатки и влагалище;
- Локализация опухоли выходит за пределы половых органов;
- Возникновение и распространение метастазов по организму, включая их вторжение в легкие, почки, печень, мозг.
Трофобластическое заболевание, возникающее на фоне беременности, в большинстве случаев приводит к гибели эмбриона на ранних сроках беременности. В некоторых случаях беременность может продолжаться, но со значительными физическими отклонениями плода. Роды происходят преждевременно, и ребенок умирает. Еще одним серьезным осложнением может стать злокачественное перерождение патологического новообразования.
Признаки патологии
При наличии доброкачественных новообразований трофобласта, возникших на фоне беременности, можно выделить следующие симптомы:
- Темные кровянистые выделения с примесью мелких пузырьков;
- сильная тошнота и рвота;
- исхудание, общая слабость;
- отказ печени;
- отсутствие достоверных признаков беременности (сердцебиение и шевеление плода), если тест положительный;
- Появление двусторонних кист, которые обычно проходят после удаления опухоли;
- Уровень ХГЧ намного выше нормы для данного срока беременности;
- Наличие отеков, повышенного давления, головных болей.
Риск развития лютеиновой кисты яичника достаточно высок, примерно в половине случаев. Об их наличии могут свидетельствовать боли внизу живота и пояснице.
Злокачественные новообразования при тромбобластной болезни могут возникать как осложнение доброкачественных опухолей, а также могут развиться после нормального аборта или через некоторое время после родов. Женщина замечает первые симптомы заболевания через 3-12 месяцев после беременности. Злокачественные опухоли могут появиться даже через 10 лет и более, в том числе в период менопаузы.
Основным признаком опухоли являются выделения из влагалища, которые могут различаться по интенсивности и цвету. Выскабливание матки или гормональное лечение не помогают уменьшить или устранить выделения из влагалища. У женщины наблюдается быстрое похудание, снижение трудоспособности, очень быстрая утомляемость и боли в верхней части живота или в других органах при метастазах. Болевые ощущения связаны со сдавлением нервных стволов или перекручиванием тела кисты яичника.
Трофобластическая болезнь представляет собой серьезную угрозу для здоровья и жизни, так как может осложняться:
- разрыв кисты яичника;
- геморрагический шок;
- тяжелая токсемия с неконтролируемой рвотой;
- развитие воспаления в матке и ее придатках, сепсис;
- преэклампсия;
- метастазы во внутренние органы;
- смерть.
Постоянное кровотечение вызывает анемию. У женщины жар, озноб, утолщение груди и выделения из сосков под давлением. Если метастазы распространяются в легкие, что обычно бывает при III стадии, это приводит к кашлю и кровотечению. Головная боль, сопровождающаяся головокружением и ухудшением зрения, является признаком метастазирования в головной мозг.
Плацентарное трофобластическое новообразование как отдельная форма встречается очень редко. Обычно это легкое заболевание, но риск метастазирования составляет более 10%. Метастазы проникают во влагалище, легкие, печень и мозг. Прогноз успешный только при полном удалении матки.
Диагностика
Диагностика заболевания требует сбора подробной информации о течении болезни и ее симптомах, а также клинического обследования с использованием различных методов. Пациентка направлена на обследование к акушеру-гинекологу и онкологу. В первую очередь необходимо установить характер выделений (мокнущие, интенсивные, умеренные), расположение боли внизу живота и груди. Информация о количестве предыдущих выкидышей, выкидышей или внематочной беременности необходима для уточнения диагноза.
Затем проводится гинекологический осмотр. При нем учитываются следующие диагностические критерии:
- Цианоз слизистых оболочек внутренних половых органов;
- нерегулярное увеличение матки, наличие размягченных узелков, боль в органах при пальпации;
- наличие метастазов (темно-вишневые массы).
Гинекологический осмотр следует проводить с особой осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление кровотечения. Эти методы диагностики не являются полностью надежными, поскольку заболевание не имеет специфических симптомов и эти отклонения от нормы могут быть признаками других заболеваний половых органов. При подозрении на трофобластическое заболевание пациенту назначают дополнительные методы обследования.
Несмотря на то, что кровотечение является одним из основных симптомов, диагностировать заболевание только на основании этих данных невозможно. Кровотечение может быть как обильным, так и довольно умеренным или даже жирным. Они могут возникать в период между менструациями и усугубляться во время менструации. Неравномерность и неоднородность выделений объясняется расположением узелков в разных частях матки.
Трансвагинальное УЗИ — обязательная процедура, позволяющая точно визуализировать матку, маточные трубы и яичники, а также обнаружить наличие злокачественных новообразований на самой ранней стадии развития. Минимальный диаметр трофобластомы, которую можно обнаружить этим методом, составляет 4 мм. Диагноз крупных кист яичников, образование которых обычно сопровождает данную патологию, подтвердит диагноз.
Пациента проверяют на уровень ХГЧ в плазме. Каждая неделя беременности имеет разную скорость секреции этого гормона. Уровень ХГЧ при трофобластическом заболевании всегда намного выше нормы, что является основной причиной постановки точного диагноза. Диагностический кюретаж также рекомендуется для взятия образца ткани больного органа.
При подозрении на метастазы следует использовать вспомогательные методы диагностики для определения их местоположения:
- УЗИ внутренних органов;
- МРТ головного мозга;
- компьютерная томография;
- Рентгенограмма грудной клетки;
- тазовая ангиография.
Чаще всего метастазы возникают в легких, что составляет 80% случаев, а также в области головного мозга. Реже происходит распространение метастазов в почки и печень. Женщина дополнительно направлена на консультацию к пульмонологу, нейрохирургу.
При диагностике необходимо дифференцировать трофобластическую болезнь от нормальной беременности, других видов опухолей головного мозга, печени и почек.
Лечение
Все клинические рекомендации направлены на сохранение женской репродуктивной функции в раннем возрасте. В случае сильного кровотечения пациента следует немедленно госпитализировать. Лечение трофобластической болезни следует проводить только в специализированных учреждениях, оснащенных оборудованием, позволяющим проводить надлежащую диагностику и фармакотерапию.
При обнаружении соскальзывания мочевого пузыря лечение заключается в его удалении с помощью вакуум-аспирации. Если у матери резус-отрицательный результат, применяется терапия антирезусными иммуноглобулинами. В некоторых случаях опухоль может самопроизвольно выбрасываться из полости матки. Если заболевание сопровождается обильным кровотечением, надвигающейся анемией, матку удаляют с последующим забором срезов тканей для гистопатологического исследования.
Дальнейшее лечение зависит от риска злокачественного новообразования. Если еженедельные ХГЧ, УЗИ органов малого таза и рентген грудной клетки не выявляют злокачественных новообразований, химиотерапия не требуется. Пациентке рекомендуется пройти гинекологический осмотр и избегать нежелательной беременности в течение как минимум одного года.
Протокол лечения хориокарциномы включает, прежде всего, химиотерапию. Это лечение необходимо, если возможно излечение без операции. При этом важным элементом терапии молодых женщин является сохранение их способности к материнству.
Среди химиотерапевтических средств есть такие препараты, как цисплатин, этопозид, метотренксат, винкристин. Препараты вводятся внутримышечно и внутривенно. Курс состоит из 4-5 инъекций в день с интервалом 7-12 дней. Если возникают побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, интервал дозирования увеличивается.
Хирургическое удаление злокачественных новообразований проводится при наличии таких медицинских показаний:
- возникновение обильного маточного кровотечения;
- перфорация матки;
- размер опухоли 12-14 недель беременности;
- Количество предыдущих рождений и возраст старше 35 лет.
Как правило, во время операции удаляется сама матка и сохраняются яичники, особенно если женщине меньше 45 лет. Иммунокорригирующие препараты назначают в качестве адъювантной терапии.
Опухоли при трофобластической болезни не всегда предсказуемы. В большинстве случаев (90%) он успешно лечится, но в 10% случаев не чувствителен к химиотерапии.
Выявление и лечение злокачественных новообразований 1-2 стадии имеет благоприятный прогноз и завершается выздоровлением пациента. На третьем этапе прогноз менее благоприятный. Возможные осложнения в виде маточного кровотечения, кровохарканья (симптом метастазов в легкие), инсульта или паралича (с изменениями в головном мозге).
Прогноз после лечения
Своевременно проведенная химиотерапия может излечить 100% пациентов без метастазов и 70% женщин с метастазами в другие органы. Рецидив возможен примерно в 4-8% случаев.
Пациенты, прошедшие полное лечение трофобластической болезни, сохраняют репродуктивные функции. Около 80% из них успешно забеременели и родили ребенка. У ребенка, родившегося после курса химиотерапии матери, специфических пороков развития не наблюдалось.
Сроки планирования беременности после лечения очень важны. Врачи рекомендуют подождать не менее года. Если во время лечения диагностирован рак с высоким риском, беременность не следует рассматривать раньше, чем через два года после химиотерапии. В течение всего периода рекомендуется гормональная контрацепция, которая обеспечивает некоторую защиту.
В течение года следует регулярно наблюдать у лечащего гинеколога. Самым важным тестом в этот период является тест на ХГЧ, который проводится ежемесячно. Затем они загружаются каждые четыре месяца.
Профилактика
Конкретных профилактических мер нет. Однако существует несколько правил и рекомендаций, соблюдение которых значительно снизит риск развития заболевания. Среди них можно выделить:
- Исключение прерывания беременности, грамотное использование методов контрацепции;
- Своевременное лечение гинекологических заболеваний, которые могут стать причиной выкидыша и внематочной беременности;
- Перед планированием беременности следует провести медицинское обследование для выявления возможных рисков и, при необходимости, для начала лечения;
- Профилактические посещения гинеколога не реже двух раз в год;
- Проверка беременности при обнаружении симптомов, особенно при беременности с высоким риском;
- Тщательный мониторинг со стороны медицинского персонала и тщательная оценка уровня ХГЧ в крови у женщин из группы риска.
Профилактика трофобластической болезни особенно важна для женщин с предыдущей недостаточностью мочевого пузыря (полной или частичной).
Забота о своем здоровье, регулярные посещения врача, соблюдение всех рекомендаций и анализов — залог оперативного выявления патологии и ее правильного лечения.
