Тромбоз глубоких вен: что это такое, симптомы, причины, лечение, прогноз

Что такое тромбоз глубоких вен?

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой образование тромба в глубокой вене, чаще всего в ногах или тазу. Симптомы могут включать боль, отек, покраснение и расширение вен в пораженной области, но у некоторых людей симптомы ТГВ отсутствуют. Наиболее распространенный риск для жизни при ТГВ заключается в том, что сгусток (или несколько сгустков) отделяется от вены (эмболизируется), проходит через правую часть сердца и оседает в артериях, снабжающих кровью легкие. Это называется легочная эмболия (ТЭЛА). И ТГВ, и ТЭЛА рассматриваются как часть одного и того же болезненного процесса, известного как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). ВТЭ может отображаться только как ТГВ, как TELA с ТГВ или как TELA без ТГВ. Наиболее частым длительным осложнением является посттромботический синдром, который может проявляться болью, отеком, чувством тяжести, зудом, а в тяжелых случаях и изъязвлением. Кроме того, рецидив ВТЭ происходит примерно в 30% случаев в течение 10-10 лет после начала первичной ВТЭ.

Механизм образования сгустков (тромбов) обычно включает сочетание снижения скорости кровотока, повышенной склонности к образованию тромбов и повреждения стенки кровеносного сосуда. Факторы риска включают недавнее хирургическое вмешательство, пожилой возраст, активный рак, ожирение, личный и семейный анамнез ВТЭ, травмы, малоподвижный образ жизни, беременность и послеродовой период, а также антифосфолипидный синдром. ВТЭ имеет сильный генетический компонент, на долю которого приходится примерно 50-60% изменчивости заболеваемости ВТЭ. Генетические факторы включают группу крови, отличную от 1, дефицит антитромбина, дефицит белка C и S, а также мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A. Выявлены десятки генетических факторов риска.

У людей с подозрением на тромбоз глубоких вен клиническую вероятность можно оценить по шкале Уэллса. Тестирование на D-димер также может быть использовано для исключения диагноза или указания на необходимость дальнейшего тестирования. Диагноз чаще всего подтверждается ультразвуковым исследованием подозрительных вен. Около 4-10% ТГВ приходится на руки. Около 5-11% людей заболевают ВТЭ в течение жизни, причем ВТЭ становится более распространенной с возрастом. По сравнению с людьми в возрасте 40 лет и младше, люди в возрасте 65 лет и старше подвержены примерно в 15 раз большему риску. Тем не менее, европейское и североамериканское население исторически сообщало о более высокой заболеваемости ВТЭ, а азиатские и латиноамериканцы имеют более низкий риск развития ВТЭ, чем белые или черные.

Использование разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов) является стандартом лечения, и распространенные лекарства включают ривароксабан, апиксабан и варфарин. Начало терапии варфарином требует применения дополнительных неоральных антикоагулянтов, часто в виде инъекций гепарина. Профилактика ВТЭ среди населения в целом включает профилактику ожирения и ведение активного образа жизни. Профилактические меры после операции низкого риска включают ранние и частые прогулки. Более рискованные хирургические вмешательства обычно предотвращаются применением антикоагулянтов или аспирина в сочетании с прерывистой пневматической компрессией.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы тромбоза глубоких вен, хотя и сильно различаются, включают болезненность, отек, жжение, расширение поверхностных вен, покраснение или изменение цвета, цианоз с лихорадкой. Однако у некоторых с ТГВ симптомы отсутствуют. Сами по себе признаки и симптомы недостаточно чувствительны или специфичны для постановки диагноза, но при рассмотрении в сочетании с вероятностью до скрининга они могут помочь определить вероятность ТГВ. В наиболее подозрительных случаях ТГВ исключается после обследования, и симптомы, скорее всего, связаны с другими причинами, такими как разрыв кисты Бейкера, флегмона (воспаление), гематома, лимфедема и хроническая венозная недостаточность. Другие вероятные причины симптомов включают опухоли, венозные или артериальные аневризмы и заболевания соединительной ткани.

Причины и факторы риска

Три основных фактора, которые могут способствовать развитию тромбоза глубоких вен:

• повреждение внутренней оболочки вены;
• предрасположенность к свертыванию крови;
• медленный кровоток.

— Травма вены.

Повреждение вен может произойти во время операции, травмы руки или ноги, инъекции раздражающих веществ, воспаления или некоторых заболеваний, таких как облитерирующий тромбоз. Они также могут быть повреждены тромбом, что повышает вероятность образования второго тромба.

— Склонность к повышенной свертываемости крови.

Некоторые болезненные состояния, такие как рак и некоторые наследственные нарушения свертываемости крови, демонстрируют повышенную способность крови к свертыванию. Некоторые лекарства, в том числе оральные контрацептивы, лекарства, содержащие эстрогены или эстрогеноподобные вещества (такие как тамоксифен и ралоксифен), также могут привести к увеличению свертываемости крови. Курение также является фактором риска. Иногда вероятность образования тромба увеличивается после родов или хирургического вмешательства. У пожилых обезвоживание обычно приводит к повышенной готовности крови к свертыванию и, следовательно, может способствовать развитию ТГВ.

— Медленный кровоток.

После длительного постельного режима и в других случаях, когда человеку приходится оставаться неподвижным (например, после травмы ноги или инсульта), кровоток в венах замедляется, поскольку икроножные мышцы не сокращаются и не толкают кровь к сердцу. Например, тромбоз глубоких вен может развиться у людей, перенесших сердечный приступ или другое серьезное заболевание (сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ] или инсульт) и пролежавших на больничной койке в течение нескольких дней без достаточной физической нагрузки, или у людей, у которых был паралич ног и нижней части тела (параплегия). ТГВ может возникнуть после серьезной операции, особенно в области таза, бедра или колена. Тромбоз может возникнуть даже у здоровых людей, которые в течение длительного времени ведут малоподвижный образ жизни, например, при длительных поездках или авиаперелетах, но в этой ситуации тромбоз возникает очень редко и обычно возникает у людей с другими факторами риска.

Эпидемиология

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия остаются частой причиной заболеваемости и смертности как у лежачих или госпитализированных пациентов, так и у здоровых людей. Точная заболеваемость ТГВ неизвестна, так как большинство исследований ограничено присущей клинической диагностике предвзятостью. Существующие данные, которые, вероятно, занижают истинную распространенность ТГВ, предполагают, что ежегодно происходит примерно 80 случаев на 100 000 населения. Примерно у 1 из 20 человек в течение жизни развивается ТГВ.

Диагностика

Оценка клинической вероятности с использованием шкалы Уэллса (см. специальный столбец в таблице ниже) для определения того, является ли потенциальный ТГВ «вероятным» или «маловероятным», обычно является первым шагом в диагностическом процессе. Шкала применяется при подозрении на тромбоз глубоких вен первой нижней конечности (без симптомов ВТЭ) в условиях первичной и амбулаторной помощи, в том числе в отделении неотложной помощи. Числовой результат (возможная оценка от -2 до 8) чаще всего группируется в категории «маловероятно» или «вероятно». Два или более баллов по шкале Уэллса означают, что ТГВ считается «вероятным» (вероятность примерно 28%), в то время как те, у кого результат ниже, считаются «маловероятными» для развития ТГВ (вероятность примерно 6%). У людей с маловероятным ТГВ диагноз исключается из-за отрицательного анализа крови на D-димер. У людей с вероятным ТГВ ультразвуковое исследование является стандартным визуализирующим тестом, используемым для подтверждения или исключения диагноза. Визуализирующие тесты также необходимы у пациентов с подозрением на ТГВ, а также у тех, кто первоначально считался маловероятным, но у которых был положительный результат теста на D-димер.

Хотя оценка Уэллса является доминирующим и наиболее исследованным принципом клинического прогноза при тромбозе глубоких вен, у него есть недостатки. Шкала Wells требует субъективной оценки вероятности альтернативного диагноза и плохо падает на пожилых людей и с более ранним DVT.

Стандартные методы лечения

При тромбозе глубоких вен основной целью врача является предотвращение легочной эмболии. Первоначально может потребоваться госпитализация, но благодаря современной науке и технике большинство пациентов с тромбозом глубоких вен можно лечить дома. Отдых в постели не требуется, если это не успокаивает симптомы. Пациенты не должны ограничивать свою физическую активность. Физическая активность не увеличивает риск того, что сгустка крови разрушается и вызывает легочную эмболию.

Лечение обычно включает в себя:

• антикоагулянты (чаще всего) g
• тромбоя
• В редких случаях фильтр конуса (зонтик).

— Антикоагулянты.

Все пациенты с тромбозом глубокой вены получают антикоагулянты. Врачи обычно назначают малый молекулярный гепарин (например, enoxapary, Dalteparina или Tinzaparin) или Fondaparynux, который вводится под кожу (подкожно) в сочетании с пероральным варфарином. Препарат в инъекциях работает немедленно, в то время как полный эффект варфарина виден через несколько дней. Когда варфарин начинает работать, пациенты перестают принимать препарат в форме инъекции. У некоторых пациентов (пациентов с раком или пациентов, которые преобразуют проблемы с свертыванием, несмотря на лечение пероральных антикоагулянтов), врачи только используют инъекцию и не назначают варфарин.

Продолжительность лечения этими препаратами (варфарин или инъекции) варьируется в зависимости от степени риска. Люди с DVT, вызванным конкретной, краткосрочной причиной (например, операция или лекарство, которые перестали принимать), обычно продолжают антикоагулянтную терапию в течение 3-6 месяцев. Если конкретная причина не была выявлена, пациенты обычно берут варфарин не менее 6 месяцев. Варфарин следует принимать на неопределенный срок, если по природе существует постоянная причина (например, расстройства коагуляции) или если у пациента есть два или более эпизодов тромбоза глубоких вен.

Использование варфарина приводит к повышенному риску кровотечения, как внутреннего, так и внешнего. Чтобы свести к минимуму риск, люди, получающие варфарин, должны были периодически выполнять анализы крови для оценки состояния антикоагуляции крови. Врачи используют результат анализа крови, чтобы скорректировать дозу варфарина. Анализы крови обычно выполняются один или два раза в неделю в течение 1 или 2 месяцев, а затем каждые 4-6 недель. Многие различные препараты и продукты питания влияют на метаболизм варфарина в организме. Некоторые лекарства и пищевые продукты увеличивают его распределение, что приводит к неэффективному введению дозы варфарина и увеличивает риск повторного лечения. Другие лекарства и продукты замедляют распределение варфарина, что приводит к повышению эффективности дозы варфарина и, таким образом, увеличивает вероятность кровотечения. Некоторые пациенты также более чувствительны к варфарину, и им может потребоваться тестирование на чувствительность к варфарину для корректировки уровня.

Разработаны новые пероральные препараты, которые можно использовать в качестве альтернативы варфарину. Эти препараты, известные как прямые пероральные антикоагулянты (ПППД), включают ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатрана этексилат. Эти препараты имеют более быстрый антикоагулянтный эффект, чем варфарин, и столь же эффективны, как варфарин, в лечении тромбов. Благодаря этим новым препаратам пациентам не нужны частые анализы крови для корректировки дозы, как при приеме варфарина, но риск кровотечения все же выше.

Наиболее частым осложнением лечения антикоагулянтами является обильное кровотечение, которое может быть опасным для жизни. Факторы риска обильного кровотечения включают:

• возраст 65 лет и старше;
• недавно перенесенный инфаркт, инсульт или кровотечение в пищеварительном тракте;
• диабет;
• проблемы с почками.

Чтобы обратить вспять эффекты антикоагулянтов у пациентов, получающих варфарин, врачи могут назначить витамин К, переливание плазмы (содержащей факторы свертывания крови) или концентрат протромбинового комплекса. Врачи могут назначать протамин для частичного устранения эффектов антикоагулянтов у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин.

Новые прямые пероральные антикоагулянты (ПППД) (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан), принимаемые перорально, обычно вызывают меньше эпизодов больших кровотечений, чем варфарин, но в настоящее время общедоступных антидотов для этих препаратов (в случае чрезмерного кровотечения) нет. Врачи изучают дополнительное противоядие.

— Фильтр сгустка крови.

В очень редких случаях, когда антикоагулянты не переносятся, вызывают серьезные побочные эффекты или неэффективны для предотвращения образования дополнительных тромбов внутри крупной вены между сердцем и участком, пораженным тромбозом глубоких вен, может быть установлен фильтр (зонтичный фильтр). размещен. Фильтр обычно помещают в нижнюю полую вену, которая возвращает кровь к сердцу из нижней части тела. Фильтр может улавливать эмбрионы, не давая им попасть в легкие, но в отличие от антикоагулянтов фильтры не предотвращают образование новых тромбов. Фильтры обычно предназначены для пациентов, у которых антикоагулянтная терапия невозможна или неэффективна.

— Тромболитики.

Врачи рассматривают возможность использования внутривенных препаратов, таких как альтеплаза, для растворения тромбов. Эти лекарства (также называемые тромболитиками или фибринолитиками) можно назначать, если с момента образования сгустка прошло менее 48 часов. Через 48 часов в тромбе начинает развиваться рубцовая ткань, что снижает вероятность его растворения.

Врачи иногда используют тромболитики в сочетании с методами механического удаления у людей с большими тромбами в бедренных сосудах. В этих случаях врачи могут поместить небольшую гибкую трубку (катетер) в закупоренную вену, удалить как можно больше тромбов с помощью инструмента и ввести лекарство через катетер для растворения тромба.

— Лечение осложнений.

Если развивается легочная эмболия, лечение обычно включает кислород (обычно через маску или назальную канюлю), обезболивающие для уменьшения боли и антикоагулянты. Если тромбоэмболия легочной артерии опасна для жизни, назначают тромболитические препараты или проводят операцию по удалению эмболии.

Вены никогда полностью не восстанавливаются после тромбоза глубоких вен. Операция по восстановлению венозных клапанов все еще находится в стадии экспериментальной разработки. При развитии хронической венозной недостаточности целесообразно ношение эластичных компрессионных чулок ниже колена.

Если развиваются болезненные кожные язвы (трофические язвы), компрессионные повязки могут быть эффективными при правильном наложении. Если эти повязки аккуратно накладывать один или два раза в неделю, язва почти всегда заживает по мере улучшения кровотока по венам. Язвы могут инфицироваться, а гной и зловонные выделения могут присутствовать при каждой смене повязки. Гной и выделения смываются водой с мылом. Кремы, лосьоны и лекарства для кожи, независимо от типа кожи, малоэффективны.

Как только кровоток в венах улучшится, язва заживет сама по себе. Ежедневное ношение эластичного чулка после заживления язвы предотвращает рецидив. Меняйте чулок, как только он растянется и перестанет плотно прилегать к ноге. Если возможно, купите семь чулок или пар чулок (если поражены обе ноги), по одному на каждый день недели, чтобы чулки оставались эффективными в течение более длительного периода времени.

В редких случаях незаживающие язвы требуют пересадки кожи. После трансплантации следует носить эластичные чулки, чтобы предотвратить рецидив язвы.

Прогноз

Тромбоз глубоких вен является наиболее частым заболеванием пожилых людей, встречающимся в домах престарелых, больницах и при активной неопластической болезни. Это связано с 30-дневной смертностью примерно 6%, и большинство этих смертей связано с легочной эмболией. Проксимальный ТГВ часто связан с TELA, в отличие от дистального ТГВ, который редко, если вообще когда-либо, связан с TELA. Около 56% пациентов с проксимальным ТГВ также имеют ТЭЛА, хотя КТ грудной клетки не требуется исключительно из-за наличия ТГВ. Если проксимальный ТГВ не лечить, примерно у половины людей в течение следующих 3 месяцев разовьется симптоматическая ТЭЛА.

Другим частым осложнением проксимального ТГВ и наиболее частым хроническим осложнением является посттромботический синдром, при котором у пациентов возникают хронические венозные симптомы. Симптомы могут включать боль, зуд, отек, парестезии, тяжесть и, в тяжелых случаях, язвы на ногах. После проксимального тромбоза глубоких вен примерно у 20-50% людей развивается синдром, а у 5-10% развиваются тяжелые симптомы. Посттромботический синдром также может быть осложнением дистального ТГВ, хотя и в меньшей степени, чем проксимального ТГВ.

Рецидив ТГВ является еще одним возможным последствием. Примерно у 30% пациентов в течение 10 лет после начала первичной ВТЭ возникает рецидив. Рецидив ВТЭ у пациентов с ТГВ в анамнезе с большей вероятностью будет ТГВ, чем ТЭЛА. Рак и неспровоцированный ТГВ являются основными факторами риска рецидива заболевания. После первоначального проксимального неспровоцированного ТГВ с ТЭЛА или без него у 16-17% пациентов возникает рецидив ВТЭ в течение 2 лет после прекращения антикоагулянтной терапии. Рецидивы ВТЭ при дистальном ТГВ встречаются реже, чем при проксимальном ТГВ. При тромбозе глубоких вен верхних конечностей рецидивы ВТЭ составляют примерно 2-4% в год. После операции частота рецидивов спровоцированного проксимального ТГВ или ТЭЛА составляет всего 0,7%.

Профилактика

Для предотвращения образования тромбов у населения в целом рекомендуется выполнять упражнения для ног и ходить часами сидя, вести активный образ жизни, поддерживать здоровую массу тела. Ходьба увеличивает кровоток в венах ног. Избыточный вес можно изменить, в отличие от большинства факторов риска, и вмешательства или изменения образа жизни, которые помогают людям с избыточным весом или ожирением похудеть, снижают риск ТГВ. Статины были изучены для первичной профилактики, и исследование JUPITER (Обоснование использования статинов в профилактике: интервенционное испытание, оценивающее розувастатин) с розувастатином предоставило некоторые предварительные доказательства эффективности. Из всех испытанных статинов только розувастатин мог снизить риск ВТЭ. Однако количество, необходимое для лечения для предотвращения одной первичной ВТЭ, составляет около 2000, что ограничивает его применимость.