В мире существуют разные концепции того, что представляет собой ушиб головного мозга. Прежде всего, этот диагноз не следует путать с понятием «ушиб головы».
Ушиб головного мозга – одна из самых опасных травм, и ее последствия могут быть достаточно серьезными.
Что такое сотрясение головного мозга, как оно развивается, как диагностируется и лечится, чем отличается от сотрясения мозга?
Определение понятия
Ушиб или сотрясение головного мозга — травматический процесс, в результате которого происходит первичная деструкция и некроз коры головного мозга с повреждением белого вещества и образованием контузионных очагов. Травма является обязательным фактором контузии, как и наличие петехиального кровотечения и отека головного мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние обычно связано с тяжелой травмой.
Отличие от сотрясения
И сотрясение мозга, и ушиб чаще всего относят к закрытым повреждениям головного мозга (хотя при тяжелых травмах могут возникать множественные переломы костей черепа, а также открытые ранения). В этом случае мы имеем дело с двойным диагнозом: проникающая травма черепа и ушиб головного мозга.
Основное отличие сотрясения мозга от ушиба – более легкое течение и полное отсутствие морфологических изменений нервной системы. При сотрясении головного мозга отсутствуют кровоизлияния, отек, кортикальный некроз и очаги, хотя могут встречаться переломы черепа, например носа, скулы, глазницы.
Актуальность проблемы и статистика
Наряду с техническим прогрессом, по данным ВОЗ, глобальная заболеваемость черепно-мозговыми травмами увеличивается на 2% ежегодно. В Российской Федерации заболеваемость колеблется в пределах 1 на 250 человек в год. Приблизительно 13% всех пациентов с травмами нуждаются в хирургическом вмешательстве. Важно отметить, что эта травма головного мозга, особенно тяжелая, заканчивается летальным исходом в 40-80% случаев, а общая летальность, включая сотрясения мозга, составляет 5-10% всех случаев. Стойкая нетрудоспособность у больных, перенесших ушиб головного мозга, составляет 25% после лечения.
Ушибы головного мозга могут возникнуть при любой механической травме
Актуальность проблемы заключается в инвалидизации трудоспособного населения: средний возраст больных, перенесших контузию, составляет 35 лет.
Этот тип черепно-мозговой травмы является ведущей причиной инвалидности, а также представляет собой общий медицинский, социальный и экономический ущерб номер один среди всех случаев травм.
Классификация
Ушиб головного мозга относят к закрытым черепно-мозговым травмам, и его простейшая классификация заключается в определении степени тяжести.
Различают три степени (легкая, средняя и тяжелая). Основным критерием является продолжительность потери сознания. Это очень удобно, поскольку многие симптомы, определяющие тяжесть заболевания (параличи, парезы, глухота), могут быть обнаружены уже после того, как человек придет в сознание. Человек находится в легком бессознательном состоянии до полутора часов и в тяжелом бессознательном состоянии до нескольких недель. При средней степени бессознательного состояния продолжительность бессознательного состояния может составлять несколько дней.
Эта классификация является основной, принятой в стационарах. Однако отдельное изменение называется ДАП или диффузным повреждением аксонов. Это состояние, при котором может не быть никаких видимых изменений, синяков, гематом, переломов или даже удара по голове. Поражающим фактором при ДАП-травме является выраженное ускорение, чаще торможение автомобиля, либо инерционное повреждение. В этом случае, грубо говоря, «разрывается мозг», а точнее, разрываются аксоны, составляющие проводящие пути в головном мозге.
ДАП приводит к длительной коме (более месяца), частому переходу в вегетативное состояние (наступление смерти мозга после ДАП). При наличии симптомов ДАП в области туловища нарушения кровообращения и дыхания несовместимы с жизнью. В DAP нет единого фокуса. Множественных очагов нет, а диффузные точечные кровоизлияния.
Классификация DAP включает также время потери сознания, структуры, в которых произошло повреждение (3 вида) и выраженность мелких кровоизлияний, являющихся основными симптомами этого вида поражения.
Симптомы ушиба головного мозга напрямую зависят от тяжести травмы
Существуют также вспомогательные классификации:
- По наличию сочетанных параличей и парезов, стойких остаточных явлений, оставшихся после травмы. Эта «полная диагностика» нужна после выписки, а такая классификация остаточных явлений нужна в ОРИТ при выдаче листка стойкой нетрудоспособности.
Причины и механизмы развития
Как правило, инициирующим фактором является прямое попадание. Возможно также, что ушиб расположен на противоположной стороне черепа, в месте удара. Нередко повреждение лобной доли происходит в результате удара вблизи орбиты черепа или на стыке лобной и височной долей. Бывает при поражении теменной области черепа. Усугубляющим фактором является внезапное смещение головного мозга с давлением, часто направленным на костные выступы передней и средней черепных ямок, т. е. крылья основной кости черепа.
Есть много факторов, которые определяют тяжесть вашего ушиба. Например, она может возникать при выраженной степени дислокации (дислокации) вещества головного мозга при надавливании, появлении многочисленных гематом, как субарахноидальных, так и субдуральных, большом объеме изменений вещества головного мозга (более 100 см кв.) , Отек ствола головного мозга и появление ушиба околостволовых структур.
Диагностика
«Золотым стандартом» является использование компьютерной томографии (КТ). Обследование проводится быстро, на КТ отчетливо видны кровоизлияния, переломы черепа, отек мозга и кровоподтеки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малоэффективна на этапе неотложной помощи из-за длительности исследования и плохой визуализации крови и костной ткани. Однако он необходим на поздних стадиях после травмы, например, при диагностике диффузного повреждения аксонов.
Важнейшим и буквально незаменимым методом диагностики ушиба головного мозга является компьютерная томография.
Рентгеновские снимки делают только в случае сотрясения мозга, или у находящихся в сознании пациентов с легкими ушибами, или у младенцев. Если пациент без сознания, необходимо провести компьютерную томографию. Кроме того, если на рентгенограмме виден перелом черепа, следует провести РКИ: известно, что наличие линейного перелома одной из костей черепа увеличивает риск внутричерепной гематомы в 500 раз, даже если больной в сознании.
Посттравматическая люмбальная пункция в настоящее время не проводится. Его информативность минимальна, и он вполне может вызвать вывих туловища. Поэтому предложение о контузионной пункции может сделать только «специалист», поставивший диагноз «ушиб головы». Я не согласен.
Лечение
Протоколы управления существуют для легких, средних и тяжелых случаев. Госпитализация показана даже при легких ушибах, если кости черепа целы.
Следует помнить, что во всех случаях необходима госпитализация, если потеря сознания превышает 2-3 минуты.
Если после травмы нет прямых показаний к операции (удаление размозженных участков, дренирование гематом, перевязка сосудов), правила сводятся к следующим действиям (на примере тяжелой травмы):
- обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация, интубация);
- поднятие головы для предотвращения повышения внутричерепного давления даже у младенца;
- введение назогастрального зонда, кормление, катетеризация мочевого пузыря, фиксация больного мягкими лигатурами;
- переход на управляемое дыхание (искусственное дыхание);
- гипервентиляция при повышении внутричерепного давления;
- катетеризация подключичных сосудов с поддержанием артериального давления;
- производство по делу о психомоторном возбуждении;
- лечение отека головного мозга после ушиба: постоянный мониторинг комы Глазго, 1-часовое неврологическое обследование или установка внутрижелудочкового катетера после госпитализации, введение осмотических диуретиков, барбитуратов, кортикостероидов.
Теперь для лечения ушиба головного мозга можно использовать как хирургические, так и терапевтические методы.
Наряду с этими мероприятиями проводится метаболическое лечение, которое сводится к:
- поддержание водно-электролитного баланса;
- контроль сахарного диабета и гиперсекреции АКТГ (после возможного гипофизарного кровоизлияния, если очаг находится в гипоталамусе);
- профилактика эпилепсии;
- профилактика венозных тромбозов (гепаринизация, компрессионное белье);
- профилактика язв с помощью гормонов;
- борьба с гипостатической пневмонией, парезом кишечника, профилактика запоров и пролежней.
Как видите, лечение тяжелого ушиба головного мозга — дело долгое, затратное и сложное, часто безуспешное.
Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме
В зависимости от расположения очагов, размера очага или очагов, времени потери сознания и очаговой неврологической симптоматики результаты могут различаться.
Наиболее неблагоприятным является тяжелое течение ДАП с быстрым развитием отека головного мозга или множественными ушибами в области луковицы и ствола головного мозга. К поздним осложнениям относятся:
- возникновение эпилепсии, которая возникает при проникающих ранениях в 50% случаев независимо от локализации очагов;
- Развитие посттравматического синдрома и посттравматической энцефалопатии;
- Развитие инфекционных осложнений (посттравматический менингит)
- возникновение хронической ликвореи (подтекание цереброспинальной жидкости через уши и нос) в случаях разрыва твердой мозговой оболочки после перелома основания черепа.
В заключение следует отметить, что такие осложнения, как эпилепсия и энцефалопатия, особенно в сочетании с тяжелыми остаточными явлениями (глухота, паралич), являются постоянными и часто пожизненными. Поскольку подавляющее большинство черепно-мозговых травм связаны с дорожно-транспортными происшествиями, простое соблюдение правил дорожного движения и ношение ремней безопасности может значительно улучшить прогноз и выживаемость этих травм или вообще их избежать.
