Что такое волчаночный нефрит?
Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное заболевание, которое приводит к хроническому воспалению и повреждению более чем одного органа. Диагноз ставится клинически и серологически на основании наличия аутоантител. «Волчанка» происходит от латинского «lupus», что означает «волк», потому что один из отличительных признаков лица СКВ напоминает след укуса волка. В 400 г. до н.э. Гиппократ, «отец медицины», был первым, кто задокументировал случай волчанки. В течение 1700-х и 1800-х годов обсуждалось, связана ли волчанка с туберкулезом или сифилисом. Волчанка превратилась из чисто дерматологического проявления в развивающееся мультисистемное заболевание. Одним из распространенных контролируемых симптомов СКВ является заболевание почек, называемое волчаночным нефритом.
Волчаночный нефрит обычно возникает по крайней мере через три года после начала СКВ. За волчаночным нефритом следят путем серийного анализа креатинина, отношения альбумина к креатинину в моче и анализа мочи. Оценивается, есть ли повышение креатинина по сравнению с исходным уровнем креатинина и протеинурия, наблюдаемая при волчаночном нефрите. Поскольку волчаночный нефрит связан с высоким риском увеличения заболеваемости, лечение играет важную роль в предотвращении прогрессирования терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН).
Причины
Волчаночный нефрит (ЛН) — частое проявление СКВ. В основном это вызвано реакцией гиперчувствительности III типа, которая приводит к образованию иммунных комплексов. Двухцепочечная ДНК анти-ДНК (анти-дцДНК) связывается с ДНК, которая образует иммунный комплекс против дцДНК. Эти иммунные комплексы накапливаются в мезангиуме, субэндотелиальном и / или субэпителиальном пространствах около базальной мембраны почечных канальцев. Это приводит к воспалительной реакции с началом волчаночного нефрита, когда активируется путь комплемента, что приводит к притоку нейтрофилов и других воспалительных клеток. Хотя аутоиммунный феномен является причиной волчаночного нефрита, существуют также генетические компоненты, которые могут предрасполагать пациента с СКВ к развитию волчаночного нефрита. Например, полиморфизмы аллелей, кодирующих рецептор иммуноглобулина на макрофагах и варианты гена APOL1, обнаруженные только в популяциях пациентов с СКВ афроамериканского происхождения, связаны с предрасположенностью к развитию волчаночного нефрита.
Эпидемиология
Обычно это происходит у более чем 30% пациентов с диагнозом СКВ. Примерно у 10-20% пациентов может развиться терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН). Заболеваемость волчаночным нефритом в США выше, чем в Европе. Мужской пол является фактором риска развития ВН не только в молодом, но и во взрослом возрасте. У детей обычно более тяжелая форма волчаночного нефрита по сравнению с пожилыми людьми. ВН чаще встречается у следующих расовых национальностей: выходцев из Латинской Америки, чернокожих и азиатов. Это реже встречается у белых людей. Социально-экономический статус влияет на течение болезни. Низкий социально-экономический статус связан с худшим прогнозом.
Патофизиология
Волчаночный нефрит является результатом реакции гиперчувствительности III типа. Это происходит при образовании иммунных комплексов. Антитело против двухцепочечной ДНК (анти-дцДНК), аутоантитело, связывается с ДНК с образованием иммунного комплекса против дцДНК. Эти иммунные комплексы накапливаются в мезангиуме, субэндотелиальном и / или субэпителиальном пространствах около базальной мембраны почечных канальцев. Это приводит к воспалительной реакции с началом волчаночного нефрита, когда активируется путь комплемента, что приводит к притоку нейтрофилов и высвобождению провоспалительных цитокинов. Активация пути комплемента приводит к низким уровням C3 и C4, что указывает на активный GN.
Гистопатология
Волчаночный нефрит может поражать различные части почек, включая клубочки, интерстиций, канальцы и капиллярные петли. Помимо отложений иммунных комплексов против дцДНК, иммуноглобулин G (IgG), иммуноглобулин A (IgA), иммуноглобулин M (IgM) и комплемент (C1, C3 и пропердин) обычно присутствуют в мезангиальной, субэндотелиальной и субэпителиальной форме. депозиты. Также могут присутствовать лейкоциты.
Текущая единая система классификации волчаночного нефрита основана на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Общества патологов почек. Система классификации основана на микроскопических морфологических изменениях клубочков, иммунологических отложениях, обнаруженных с помощью иммунофлуоресценции и электронной микроскопии.
- Класс I — это минимальный мезангиальный волчаночный нефрит, при котором клубочки выглядят нормальными под световым микроскопом. Иммунофлуоресценция показывает отложения иммунных комплексов в мезангиальном пространстве.
- Класс II — это пролиферативный мезангиальный VH, поскольку мезангиальная пролиферация видна под световой микроскопией, в отличие от класса I. Как и в случае с классом I, иммунофлуоресценция также показывает отложения иммунных комплексов в мезангиальном пространстве.
- III класс — очаговый волчаночный нефрит. Отложения иммунных комплексов можно визуализировать в мезангиальном, субэндотелиальном и / или субэпителиальном пространствах с помощью иммунофлуоресцентной визуализации.
- Класс IV — это диффузная сердечная недостаточность, при которой отложения иммунных комплексов могут быть обнаружены в мезангиальном, субэндотелиальном и / или субэпителиальном пространстве. Поражения могут быть сегментарными, включая менее 50% клубочков, или глобальными, включая более 50% клубочков.
- Класс V — это мембранозный ВН, при котором отложения иммунных комплексов обнаруживаются в мезангиальном и субэпителиальном пространстве. Петли капилляров утолщены из-за отложений субэпителиального иммунного комплекса. Этот класс включает нефротическую протеинурию. V степень может также включать патологию III и IV степени.
- Класс VI — это развитая склерозирующая HN, при которой большая часть клубочков затвердевает. Однако отложения иммунных комплексов не видны при иммунофлуоресцентном тестировании, поскольку более 90% клубочков покрыты рубцами.
Диагностика
Признаки и симптомы
У пациентов с волчаночным нефритом уже наблюдаются различные клинические симптомы СКВ. Эти клинические признаки включают: малярийную или дискретную сыпь, светочувствительность, серозит, язвы во рту, неэрозивный артрит, судороги, психоз или гематологические аномалии. Волчаночный нефрит диагностируется с помощью лабораторных тестов, таких как протеинурия или клеточные цилиндры. Пациенты с ВН обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов с волчаночным нефритом могут развиться полиурия, никтурия, вспененная моча, гипертония и отеки. Самыми ранними признаками протеинурии, указывающими на дисфункцию канальцев или клубочков, являются вспененная моча или никтурия. Если степень протеинурии соответствует критериям нефротического синдрома, более 3,5 г в сутки экскреции белка, развивается периферический отек из-за гипоальбуминемии.
Анализы и визуализация
При активной СКВ уровни комплемента (C3 и C4) обычно низкие в присутствии аутоантител против dsDNA. Креатинин может быть повышенным или нормальным при протеинурии. Анализы мочи показывают протеинурию, микроскопическую гематурию, эритроциты или цилиндры красных кровяных телец. Наличие белка в моче указывает на повреждение клубочков. Протеинурия более 3,5 г в день находится в нефротическом диапазоне. Если есть значительная протеинурия, полная метаболическая панель покажет низкие уровни альбумина.
При активной СКВ рекомендуется проверять протеинурию и гематурию каждые 3 месяца.
Двустороннее УЗИ почек следует проводить, чтобы исключить гидронефроз или обструктивную причину.
Биопсия почек показана при нефротической протеинурии.
Лечение
Лечение в значительной степени основано на классах типов волчаночного нефрита, обсуждаемых в разделе гистопатологии. I и II степени обычно находятся под наблюдением и не требуют лечения. Стадия III и IV требует иммуносупрессивной и стероидной терапии. Заместительная почечная терапия относится к классу VI, когда большая часть клубочков затвердевает. Активное заболевание при СН обычно предвещает лучший ответ на лечение, чем хроническое заболевание.
Также важно лечить факторы риска, которые могут вызвать прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) или терминальной почечной недостаточности (TKF). Для снижения уровня липидов следует начинать лечение статинами, поскольку ХБП увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) показана пациентам с протеинурией и / или артериальной гипертензией.
Лечение волчаночного нефрита включает индукционную фазу и поддерживающую фазу с использованием иммуносупрессивной и неиммуносупрессивной терапии. Фаза индукции служит в основном для того, чтобы вызвать почечный ответ на иммунодепрессанты и противовоспалительные препараты. После достижения почечного ответа назначается длительное поддерживающее лечение иммунодепрессантами и неиммунодепрессантами. Это предотвращает повторение болезни, но требует регулярного наблюдения во время терапии. Пневмоцистная пневмония предотвращается с помощью индукционной терапии. Одна из проблем при хроническом употреблении глюкокортикоидов — потеря плотности костей. Чтобы предотвратить потерю плотности костей, важно принимать правильные меры с правильными добавками и базовым сканированием DEXA.
— Индукционная терапия III и IV классов.
Микофенолата мофетил в течение 6 месяцев с 3-дневным внутривенным введением глюкокортикоидов с последующим снижением дозы преднизона до минимальной. Если через 6 месяцев наступает улучшение, лечение следует продолжить с более низкой дозы микофенолата мофетила или азатиоприна. При отсутствии улучшения или адекватного ответа со стороны почек через 6 месяцев перейти на циклофосфамид с импульсным введением глюкокортикоидов с последующим ежедневным введением глюкокортикоидов. Если почки хорошо реагируют на это лечение, пациента можно поддерживать на низких дозах микофенолата мофетила или азатиоприна. Если нет ответа на лечение циклофосфамидом и глюкокортикоидами, можно попробовать лечение ритуксимабом или ингибиторами кальциневрина с добавлением глюкокортикоидов. Эту индукционную терапию чаще используют латиноамериканцы и афроамериканцы.
Альтернативой микофенолятмофетилу является начало индукционной терапии циклофосфамидом и пульсирующей терапией глюкокортикоидами в течение 3 дней с последующим постепенным снижением дозы преднизона. Если пациент имеет европейское происхождение, лечение будет переведено на низкие дозы циклофосфамида с последующим пероральным приемом микофенолата мофетила или азатиоприна. Если вы не принадлежите к европейской или белой расе, ваше лечение будет переведено на высокие дозы циклофосфамида в течение 6 месяцев после снижения дозы преднизона. После 6 месяцев лечения низкой или высокой дозой циклофосфамида оценивается почечный ответ на лечение. Пациенты могут перейти на поддерживающую терапию микофенолятмофетилом или азатиоприном, если почечный ответ хороший. Если почечный ответ слабый или отсутствует, пациенту следует продолжить лечение высокими дозами микофенолятмофетила с пульсирующими глюкокортикоидами с последующим пероральным приемом преднизона в течение еще 6 месяцев. После этого, если улучшения не наблюдается, пациенты должны попробовать ритуксимаб или ингибитор кальциневрина с глюкокортикоидами. Пациенты могут быть переведены на поддерживающую терапию низкими дозами микофенолата мофетила или азатиоприна, если почечный ответ хороший.
— индукционная терапия класса V
Лечение высокими дозами микофенолата мофетила / преднизона начинают в течение 6 месяцев. Если клинический ответ хороший, поддерживающее лечение возобновляют с более низкой дозы микофенолятмофетила или азатиоприна. При отсутствии улучшения прием циклофосфамида с импульсной дозой глюкокортикоидов продолжают в течение следующих 6 месяцев.
Лечение III, IV и V класса во время беременности отличается от обычного лечения, описанного выше. При активном волчаночном нефрите применяют глюкокортикоиды: преднизон, дексаметазон или бетаметазон. Азатиоприн может быть добавлен, если есть возможность снизить дозу глюкокортикостероидов. Если у беременной женщины волчаночный нефрит легкой степени, основное лечение — гидроксихлорохин. Если у беременной есть клинически активный волчаночный нефрит, вместо нее назначают преднизолон.
Прогноз
Хотя волчаночный нефрит действительно связан с заболеваемостью и смертностью, прогноз для HN зависит от того, к какому гистопатологическому классу ВОЗ принадлежит случай. Класс I (минимальный) и класс II (мезангиальный пролиферативный) имеют хороший долгосрочный прогноз. По мере прогрессирования волчаночного нефрита и перехода его в разные степени прогноз ухудшается. Класс III имеет плохой прогноз. У класса IV худший прогноз. Прогноз также зависит от того, как рано начать терапию. Чем раньше будет начата терапия по ходу заболевания, тем лучше прогноз при волчаночном нефрите.
