Варикоз пищевода является актуальной и серьезной медицинской проблемой в связи с высокой частотой летальных осложнений и значительным снижением качества жизни больных. Варикоз желудка и пищевода не является самостоятельным заболеванием, а является проявлением других нозологических единиц. Поэтому обнаружение любых симптомов, позволяющих предположить наличие варикозной болезни (ВВ), обязывает врача начать диагностический поиск основного заболевания.
Нормальный и варикоз пищевода
Нет достоверных данных, которые бы в полной мере отражали заболеваемость варикозным расширением вен пищевода. Однако большинство диагностированных случаев этого состояния связаны с циррозом печени. Заболеваемость этим заболеванием составляет 80-100 на 100 000 населения. Основным и наиболее частым осложнением является кровотечение из варикозно расширенных вен, летальность от которого достигает 10%. Согласно крупному национальному исследованию, проведенному в Великобритании, от 50 000 до 70 000 человек ежегодно госпитализируются с кровотечением из вен пищевода, из которых около 5000 умирают.
Ошибка природы?
В нормальных условиях большая часть крови от органов брюшной полости (желудок, селезенка, кишечник), содержащая питательные вещества с пищей, токсины, вырабатываемые кишечными бактериями и поступившие извне, оттекает в крупный сосуд — воротную вену. Артериальное давление в этой вене обычно не превышает 12 мм рт. Весь сосудистый комплекс, участвующий в образовании воротной вены, называется портальной системой. Он снабжает кровью клетки печени, где происходит обезвреживание токсинов, уравновешивание пропорций компонентов крови и усвоение питательных веществ с последующим включением их в обменный процесс. Кровь, прошедшая через т.н. печеночных синусов, затем собирается в сосудах печени и попадает в системный кровоток.
Правильный кровоток в портальной системе может быть нарушен по ряду причин. Когда это происходит, печень не может «фильтровать» всю кровь, поступающую в нее через воротную вену. Избыток жидкости постепенно накапливается в сосудистой системе печени. Давление в воротной вене начинает повышаться (портальная гипертензия). Венозная система устроена таким образом, что существует множество соединений между портальными сосудами и верхней и нижней полой веной (которые собирают кровь со всего тела, кроме желудочно-кишечного тракта). При недостаточности портальной системы кровь поступает в нижнюю полую вену по специальным сосудам — анастомозам, по которым в нормальных условиях кровоток очень низкий.
Варикоз пищевода возникает из-за портальной гипертензии.
Следующие анастомозы наиболее важны для снижения портальной гипертензии:
- В области пищевода и желудка.
- В области геморроидальных сосудов заднего прохода.
- На передней брюшной стенке.
При усилении кровотока анастамозам ничего не остается, как расширяться. Некоторое время сосудистая стенка способна компенсировать повышение давления за счет своей гибкости. Развивается варикозное расширение вен желудка и пищевода. Основной структурной особенностью расширенных вен является узел, то есть растянутый участок сосуда с тонкой стенкой, имеющий тенденцию самопроизвольно вскрываться и вызывать кровотечение. Это осложнение наиболее часто встречается при варикозном расширении вен пищевода (БВВЭ).
Основные причины варикозного расширения вен
Все причины варикозного расширения вен пищевода в конечном итоге сводятся к одному патологическому состоянию: портальной гипертензии. Организм пытается нормализовать количество крови в портальной системе с помощью вен пищевода, но последний может компенсировать это за очень короткий промежуток времени.
Как следствие, в пищеводе происходят необратимые изменения, которые заканчиваются нарушением целостности сосудистой стенки и развитием кровоизлияния.
В зависимости от причины различают следующие варианты портальной гипертензии:
- Надпеченочный.
- Печень.
- Подпеченочный.
Формы портальной гипертензии
Первый вариант обусловлен аномальным оттоком крови по печеночным венам, вследствие тромбоза вен, отводящих кровь от печени, пороками сердца, при которых она не может получать венозную кровь (патология клапанной системы, констриктивный перикардит). Второй вариант напрямую связан с самой печенью. Вызывается циррозом печени любой этиологии (алкогольным, лекарственным, вирусным). Этот вариант самый распространенный. Третий вариант — подпеченочная портальная гипертензия — закрытие воротной вены до ее впадения в печень, образование патологических гнезд между сосудами органов брюшной полости.
Этапы развития заболевания
Для определения степени тяжести варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени или другом заболевании используют специальную классификацию, отражающую закономерность развития патологии. Основным методом диагностики, позволяющим определить стадию прогрессирования, является эндоскопическое исследование. Его можно использовать для оценки риска кровотечения.
Варикоз пищевода 1 степени диагностируется при расширении вен до 5 мм. Они выглядят как небольшие продолговатые бугорки вдоль стенки пищевода. Расширенные вены пищевода 1 степени можно обнаружить только в нижней трети стенки пищевода.
Варикоз пищевода 2 степени характеризуется увеличением до 10 мм. Они приобретают сбивающий с толку вид. Они могут распространяться на среднюю треть пищевода.
Баллонирование пищевода 3 степени характеризуется крупными (> 10 мм) узлами, расположенными близко друг к другу. На поверхности тонкой стенки образуются так называемые красные маркеры. На этой стадии венозное давление достигает критического значения. Риск кровотечения значительно возрастает. Когда достигнута последняя стадия, лечение перестало работать.
Существует также другая альтернативная эндоскопическая классификация дилатации вен пищевода:
- Расширенные вены одиночные и легко спадаются под давлением эндоскопа.
- Количество жилок увеличено, но они не смыкаются. Нет никакого спада, когда инструмент находится под давлением.
- Расширенные вены полностью покрывают стенку пищевода.
Независимо от выбранного метода оценки тяжести заболевания, начиная со 2-й стадии, риск повреждения вен становится высоким. На стадии 2 целостность кровеносных сосудов может быть нарушена при употреблении грубозернистой пищи. На последней стадии кровотечения возникают чаще всего без видимых причин.
Помните! Если патология вен пищевода диагностирована на начальных стадиях, есть риск развития кровотечения. Поэтому следует соблюдать особую осторожность при лечении и соблюдении диеты.
Проявления заболевания
Обнаружение варикозного расширения вен пищевода часто является случайной находкой при обследовании больных. Это связано с тем, что на начальных стадиях заболевание может протекать бессимптомно. В этом случае необходимо ориентировать патологию на наличие косвенных симптомов или других проявлений портальной гипертензии. Если их хотя бы 2, следует быть осторожным:
- Быстрое увеличение размеров живота.
- На коже появляются сосудистые звездочки.
- Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.
- Рецидивирующие кровотечения из геморроидальных узлов.
- Нарушения сна (сонливость днем, бессонница ночью).
- Неприятное, сладко пахнущее дыхание.
Кровотечение является серьезным осложнением варикозно расширенных вен пищевода.
Кровотечение обычно является первым симптомом варикозного расширения вен. Проявляется обильной рвотой кровью, резкой слабостью, бледностью кожных покровов и насморком, обильным потом, сильным головокружением, скотомой перед глазами и потерей сознания. В этой ситуации необходимо срочное хирургическое и гемостатическое лечение в условиях хирургического стационара.
Основные принципы борьбы с патологией
При отсутствии кровотечения лечение направлено на основное заболевание, вызывающее портальную гипертензию и расширение пищеводных вен. При циррозе печени, вызванном вирусами гепатита, назначают специфическую противовирусную терапию, гепатопротекторы и специально подобранное средство, снижающее давление в венах пищевода и желудка. В этом случае больного должен лечить врач-инфекционист или гастроэнтеролог.
При выявлении единичного ВВВП рекомендуется профилактическое лигирование при эндоскопическом исследовании. При этом процедура является не только диагностической, но и лечебной. Если это невозможно, рекомендуются селективные β-адреноблокаторы. Препарат выбора – метопролол. Назначают в обычных среднетерапевтических дозах.
Если кровотечение возникло на догоспитальном этапе, можно использовать народные средства: проглатывание кусочков льда или кровоостанавливающей губки несколько уменьшает кровотечение. Первичное лечение кровотечения из расширенных вен пищевода при лечении в условиях хирургического стационара. После стабилизации состояния могут быть рекомендованы современные методы профилактики вторичных кровотечений. К ним относятся склеротерапия (введение склеротических препаратов в расширенную вену, вызывающее развитие соединительной ткани и снижающее риск кровотечения)
Гастротомия и ушивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Указанный терапевтический эффект может быть достигнут назначением нитратов, деконгестантов или селективных вазодилататоров. Однако их назначение требует строгого контроля и наблюдения за больным. Самолечение без консультации врача чревато серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода.
