Вылечим миому таблетками! А вылечим ли?

Миома матки — доброкачественная опухоль, связанная с гормональными сбоями. Лейомиома удаляется в 50-70% случаев. Отсутствие лечения рака снижает качество жизни, приводит к обильному кровотечению, давлению на соседние органы и бесплодию. Фармакологическое лечение миомы матки сохраняет репродуктивную функцию и улучшает здоровье. Однако это рекомендуется не во всех случаях.

Показания для медикаментозного лечения

Частота развития доброкачественного новообразования увеличивается у пациентов в раннем возрасте. Миома матки встречается даже у девочек в постменархе. За последние 40 лет количество наблюдений у женщин до 30 лет увеличилось с 2% до 12%. В среднем миома матки выявляется в возрасте 33-35 лет, когда многие женщины планируют беременность. Поэтому не все соглашаются на радикальное хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение лейомиомы назначают в следующих случаях:

• стремление сохранить репродуктивные функции;
• бессимптомное течение болезни;
• размер матки не более 12 недель беременности;
• Узел располагается интерстициально или субэндокард на широком основании.

При тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, повышающих риск неблагоприятного исхода операции или анестезии, медикаментозное лечение также ограничено. К таким условиям относятся:

• плохо контролируемая артериальная гипертензия;
• серьезные пороки сердца;
• нарушения мозгового кровообращения;
• нарушения в системе свертывания;
• острые сосудистые заболевания;
• лихорадочные состояния;
• острые инфекции.

Консервативное лечение может быть этапом комплексного лечения. Гормональные препараты способны уменьшить размер узлов. Эта функция используется при подготовке к миомэктомии для уменьшения травматизации матки.

При медикаментозном лечении миомы матки большого размера препараты не используются. Это связано со специфическим морфологическим строением крупных узлов. В начальной стадии заболевания опухоль состоит из мышечных волокон и небольшого количества соединительнотканных спейсеров. Постепенно их соотношение выравнивается, и в крупных узлах начинает преобладать фиброзная ткань. Лекарства уменьшают размер узелков, вызванных миоцитами, и мало влияют на компоненты соединительной ткани. Поэтому использование гормональных средств не оправдано и увеличивает риск возникновения побочных эффектов.

Хирургическое лечение предпочтительнее при следующих болезненных состояниях:

• Обильное кровотечение, обильные менструации, приводящие к анемии;
• хроническая тазовая боль;
• узел располагается на подслизистой основе на ножке, межреберье, шейке матки;
• размер матки более 12 недель беременности;
• увеличенная матка нарушает работу соседних органов;
• быстрый рост миомы;
• опухоль выявляется в период постменопаузы.

Женщинам с бесплодием также рекомендуется органосохраняющая хирургия или другие методы лечения, которые помогут избавиться от миомы и восстановить репродуктивную функцию.

Препараты для терапии миомы

Помните, что лекарства не устранят причины болезни. Они борются с последствиями гормональных нарушений, помогают уменьшить выраженность неприятных симптомов и улучшить качество жизни. Но через 2-3 месяца после окончания лечения размер опухоли приближается к исходному размеру.

Медикаментозное лечение назначают на срок не более 6 месяцев. Это связано с большим количеством побочных эффектов от препаратов. Основное направление терапии — подавление синтеза эстрогенов. Подавление яичников вызывает искусственную менопаузу, которая заканчивается снижением минерализации костей.

Результаты лечения оцениваются каждые 3 месяца. При отсутствии регресса узла тактика пересматривается в пользу хирургического вмешательства или малоинвазивного лечения. Перед назначением лекарств врач должен оценить не только их возможную эффективность, но и безопасность. В некоторых случаях органосохраняющая хирургия, эмболизация маточной артерии или абляция FUS менее вредны для общего состояния здоровья и более рентабельны.

При фармакологическом лечении миомы матки малых размеров используются гормональные и негормональные средства. Последние меньше влияют на размер узла, но помогают снять неприятные симптомы заболевания.

Негормональные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) помогают уменьшить боль в тазу и интенсивность менструального кровотечения. В случае миомы используются:

• Ацетилсалициловая кислота;
• Диклофенак;
• Ибупрофен;
• Кеторолак;
• Напроксен;
• Индометацин;
• Пироксикам;
• Нимесулид;
• Мелоксикам.

Исследования показали, что у женщин с миомой повышен синтез простагландинов. Эти биологически активные вещества усиливают сокращения матки во время менструации, вызывая сильную боль. НПВП снижают синтез простагландинов. Эффекты проявляются в виде уменьшения боли, уменьшения менструальной кровопотери.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

Кокрановский обзор 2013 года показывает, что для уменьшения симптомов можно использовать любой из НПВП. Эффекты от их применения сравнимы с другими препаратами:

• этамзилат натрия;
• прогестагены;
• оральные контрацептивы.

Нестероидные противовоспалительные препараты относятся к разным химическим соединениям, различаются метаболизмом и механизмом действия. Однако исследования показали, что между ними нет различий в эффективности.

НПВП эффективны при асептическом некрозе узлов. Их назначают женщинам для уменьшения боли после абляции FUS или EMA.

Беременные женщины с лейомиомой во 2-м и 3-м триместрах могут чувствовать боль и иметь небольшие выделения из влагалища с кровью. Им прописывают ибупрофен как более эффективное и безопасное лекарство. Лечение проводится короткими курсами.

Гормональные изменения, происходящие во время беременности, могут привести к активации роста узла или его подавлению. Вырождение болезненное. Индометацин помогает вам с этим справиться.

Транексамовая кислота превосходит НПВП в уменьшении кровотечения. Относится к антифибринолитикам. Механизм действия проявляется в подавлении активации плазминогена в крови. Это вещество запускает каскад реакций, направленных на растворение тромба в просвете поврежденного сосуда. Транексам препятствует активации фибринолиза, оказывает системное кровоостанавливающее действие.

Механизм действия Транексама аналогичен механизму действия аминокапроновой кислоты. Но его эффективность в 20 раз больше. Объем кровопотери при лечении снижается на 40%. Транексамовая кислота назначается курсами во время менструации. FDA рекомендует принимать не более 4,0 г в день с максимальной продолжительностью лечения 5 дней.

При соблюдении рекомендованных дозировок побочных эффектов не возникает. В редких случаях может возникнуть головная боль, тошнота и заложенный нос.

Лекарства, влияющие на гормональный фон

В репродуктивном возрасте могут протекать изменения гормонального фона, которые проявляются относительной или абсолютной гиперэстрогенизмом. Поэтому назначение препаратов, влияющих на эндокринную систему, патогенетически оправдано.

Прогестагены

Стероидные гормоны из группы прогестагенов используются в различных лекарственных формах. Их действие связано с наличием рецепторов в матке и гипоталамусе. Центральное действие блокируется осью гипоталамус-гипофиз-яичники. В ответ на воздействие синтез эстрогена снижается, симптомы миомы исчезают, а маленькие узелки регрессируют. При постоянном дозировании прогестагенов происходят изменения эндометрия, которые постепенно приводят к его исчезновению и уменьшению менструальных кровотечений. Прогестагены подавляют синтез простагландинов, поэтому женщины замечают уменьшение болевого синдрома.

Гормональная система Мирена разработана для внутриматочного применения. Это спираль, противозачаточное действие которой дополнено левоноргестрелом. Установлен 5 лет. Ежедневно из спирали выделяется 20 мкг левоноргестрела. Согласно исследованиям, эффективность Мирены в случае миомы составляет 74-97%. Он снижает кровопотерю, помогает восстановить гемоглобин и лечит анемию.

Мирена действует только в полости матки. Он снижает разрастание эндометрия, но не влияет на функции яичников и гипофиза. Исследование 2010 года показало, что левоноргестрел подавляет рост миомы и индуцирует апоптоз. Периодическое наблюдение за пациентами показало, что небольшие лейомиомы регрессировали. Своевременное назначение Мирены приводит к сокращению количества гистерэктомий у 89% женщин.

Пероральные препараты прогестерона, такие как Дюфастон, давно используются в гинекологии для лечения миомы матки. Во время терапии наблюдались следующие эффекты:

• Снижение болевого синдрома;
• уменьшение кровопотери;
• Торможение роста узлов.

Дюфастон давался по нескольким схемам:

• циклично — с 14 по 26 день цикла;
• 21-дневный график — с 5 по 26 дни.

Более эффективным считается длительный прием прогестагена. Однако более поздние исследования показали, что такой корреляции не было.

Наблюдения за беременными с миомой матки и целевые клинические испытания показали, что влияние прогестагенов может приводить к активации опухоли и ускорению ее роста. В ее тканях обнаружено повышенное количество рецепторов прогестерона. Поэтому прием этого препарата не улучшает состояние женщины, а скорее ускоряет появление тяжелых симптомов заболевания.

Низкодозированные оральные контрацептивы

У женщин детородного возраста после окончания фармакологического лечения и регресса опухоли необходимо перейти на поддерживающую терапию. Комбинированные пероральные контрацептивы в низких дозах используются для стабилизации состояния:

• Мадианитян;
• Ярина;
• Три-Мерси;
• Линдинет-30;
• Жанин;
• Фемоден;
• Регулон;
• Марвелон;
• Ригавидон;
• Белара;
• Диана-35;
• Хлоя.

Механизм действия основан на ежедневном приеме постоянной дозы эстрогенов и прогестагенов, которая не меняется в течение курса в случае монофазных контрацептивов. Поэтому яичники переходят в состояние покоя: фолликул не созревает, эстроген высвобождается, а прогестерон не увеличивается в лютеиновой фазе. На фоне приема оральных контрацептивов уменьшается толщина эндометрия, уменьшается количество менструальных выделений, уменьшаются их объем и продолжительность.

Комбинированные оральные контрацептивы в низких дозах

Низкий уровень эстрогенов подавляет активность раковых клеток миомы. Как только узлы регрессируют, продолжение использования OC не позволит им начать новый рост.

Поддерживающая терапия требуется женщинам, которые еще не достигли стадии естественной менопаузы. Оральные контрацептивы нельзя использовать после 50-55 лет.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Это искусственно синтезированные белковые соединения, сходные по структуре с рилизинг-гормоном гонадотропина человека. Однако, в отличие от эндогенных веществ, они долго связываются с рецепторами. Это приводит к подавлению функций гипоталамо-гипофиза и яичников, а также снижает синтез эстрогенов. При медикаментозном лечении миомы матки используются следующие вещества:

• лейпролида ацетат — препараты Лукрин Депо, Луприд Депо;
• Трипторелин: Трипторелин-Лонг, Диферелин, Декапептил;
• Гозерелин — препарат Золадекс.

Рандомизированные клинические испытания показали, что использование этой группы препаратов позволяет уменьшить размер миомы на 50%. Депо Люкрин и его аналоги не только приводят к регрессу лейомиомы, но и уменьшают объем матки, подавляют кровотечение, улучшают общее самочувствие.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона часто назначают в рамках предоперационной подготовки. Терапия за 3 месяца до операции значительно улучшает прогноз. За этот период он успевает восстановить нормальный уровень гемоглобина. Поэтому в послеоперационном периоде легче переносить кровопотерю.

Предоперационный прием препаратов приводит к значительному уменьшению размеров внутренних половых органов. Стандартный метод гистерэктомии требует хирургического вмешательства через переднюю брюшную стенку из-за большого размера опухоли. Однако некоторым центрам удалось сократить количество вмешательств посредством лапаротомии и выполнить вагинальное удаление матки. Такая операция менее травматична для женщины, снижает риск послеоперационных осложнений и ускоряет реабилитацию.

Продолжительность лечения агонистами Hg ограничена 6 месяцами. Это связано с серьезными побочными эффектами. Снижение функции яичников вызывает искусственный климакс со всеми его характерными симптомами:

• приливы;
• перепады настроения;
• вагинит;
• сбой в работе сердца;
• сухость влагалища;
• снижение минеральной плотности костей.

Многие женщины жалуются на боли в трубчатых костях на фоне терапии. Применение кальциевых добавок не всегда позволяет восполнить дефицит этого минерала.

Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Механизм действия основан на блокировании высвобождения лютеинизирующего гормона и торможении созревания фолликулов яичников. Используется в протоколах ЭКО. В исследованиях отмечается, что применение препарата в течение 28 дней приводит к уменьшению объема матки, но не влияет на размер узелков. Этот класс препаратов не используется для лечения миомы матки, но они не противопоказаны женщинам с симптомами, которые используют вспомогательные репродуктивные технологии.

Ингибиторы ароматазы

Препараты из этой группы приводят к угнетению синтеза эстрогенов, но не используются при лечении миомы. Действие развивается постепенно. В периферических тканях активность фермента ароматазы снижается, и синтез эстрона, а затем и эстрадиола из андрогенов по всей длине цепи подавляется.

В Кокрановском исследовании был обнаружен побочный эффект препарата при лечении женщин с раком груди и миомой матки в период постменопаузы — уменьшение размеров миомы на 50%.

Однако интенсивность побочных эффектов из-за недостатка эстрогена не позволяет целенаправленно использовать его при лечении миомы.

Препараты, влияющие на рецепторы к прогестерону

В 90% опухолевых клеток миомы количество рецепторов прогестерона увеличено. Взаимодействие с прогестероном приводит к выработке факторов роста и ускоренному увеличению размера болезни. В то же время подавляются факторы, запускающие апоптоз клеток. Следовательно, клетки миомы активно делятся, но не умирают.

Развитие методов фармакотерапии привело к созданию следующих групп препаратов, модулирующих рецептор прогестерона:

• Агонисты прогестерона (прогестерон и его аналоги);
• Антагонисты прогестерона (мифепристон или гинестрил);
• Селективные модуляторы (Эсмия).

Прогестерон редко используется в консервативном фармакологическом лечении миомы матки. Это связано с его способностью стимулировать рост опухоли. Некоторые врачи разрешают его назначение на начальных стадиях заболевания, когда размер узлов небольшой. На данном этапе количество рецепторов в патологических очагах еще не достигло критического значения. При больших размерах опухоли прогестерон не назначают. Остальные препараты действуют хорошо, но могут вызывать побочные эффекты.

Мифепристон

Механизм действия основан на блокировании рецепторов прогестерона и глюкокортикоидов в матке. Гинестрил используется для лечения миомы матки до 12-й недели беременности. Применение препарата тормозит рост узла и вызывает его регресс. Продолжительность терапии — 3 месяца. После прекращения терапии патологические узлы также возобновляют свой рост, но уже не так активно, как после лечения Золадексом и его аналогами.

Гинестрил имеет большое количество противопоказаний. Не назначают беременным. Блокирование рецепторов прогестерона приводит к выкидышу. Этот эффект используется для медикаментозного аборта до 9-й недели. К другим противопоказаниям относятся:

• длительное лечение глюкокортикоидами;
• надпочечниковая недостаточность;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• порфирия;
• Лечение антикоагулянтами и нарушения свертываемости крови;
• подслизистая узловая гиперплазия;
• опухоли яичников;
• гиперплазия эндометрия;
• индивидуальная непереносимость.

Побочные эффекты при соблюдении дозировки возникают редко. Их частота не установлена. В инструкции к Гинестрилу указано, что он может развиваться:

• тошнота;
• рвота;
• аллергические реакции;
• головные боли;
• нарушения менструального цикла;
• гиперплазия эндометрия.

После отмены препарата побочные эффекты исчезают самопроизвольно и не требуют специального лечения.

Эсмия

Действующее вещество — улипристала ацетат. Обладает действием агонистов и антагонистов рецептора прогестерона. Женщинам назначают по 1 таблетке в день, продолжительность курса подбирается индивидуально. Чаще всего это 12 недель.

Прием лекарств начинается в первый день менструального цикла. Это останавливает кровотечение. На фоне медикаментозного лечения менструация в следующем цикле не начинается.

Воздействие на лейомиому проявляется в уменьшении ее размера. Препарат вызывает апоптоз клеток и останавливает их деление. Уменьшение объема маточного кровотечения способствует восстановлению нормального уровня гемоглобина.

Эффект развивается быстрее после начала лечения Эсмием, чем при лечении Золадексом. Аменорея появляется в среднем на 7 день. Побочные эффекты терапии менее выражены, но могут беспокоить:

• головные боли;
• перепады настроения;
• угревая сыпь;
• боли в животе, метеоризм;
• несварение желудка;
• боль в мышцах, боль в конечностях;
• болезненность молочных желез;
• аменорея;
• увеличенная толщина эндометрия;
• отек;
• повышенный уровень холестерина в крови.

Приливы жара и другие эффекты, связанные с дефицитом эстрогена, не беспокоят. Выработка собственного гормона не подавляется, поэтому уровень в крови остается нормальным.

Утолщение эндометрия обычно не приводит к трансформации клеток и разрешается в течение 3 месяцев после прекращения терапии. Возвращение к нормальному менструальному циклу происходит через 4-6 недель после окончания курса. Использование Esmu не гарантирует полного устранения опухоли. Он начнет расти, но позже и не так активно, как после использования агонистов гормона роста.

Медикаментозное лечение лейомиомы не позволяет избавиться от опухоли. Тем не менее, это дает вам шанс сохранить репродуктивную функцию и родить ребенка после прекращения приема лекарств.